Plan de cuidados de enfermería. Caso clínico: paciente que ingresa en la UCI por deshidratación causada por una gastroenteritis aguda.

14 enero 2024

AUTORES

  1. Elena Pérez Fuertes. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Obispo Polanco (Teruel).
  2. Esther Anglés Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel).
  3. Isabel Reche Temprado. Graduada en Enfermería. Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Raúl Grima Vela. Graduado en Enfermería. Quirófano general. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Victoria Jiménez Soriano. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Obispo Polanco (Teruel).
  6. Sandra Reyes Zuara. Graduada en Enfermería. Unidad de Hospitalización de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El siguiente plan de cuidados de enfermería aborda un caso de gastroenteritis aguda, que cursa con una deshidratación grave, precisando así de terapia de hemodiafiltración venovenosa continua y de numerosos días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Es fundamental cubrir las necesidades del paciente durante periodos de ingreso largos, donde depende completamente de los cuidados que le proporcione el equipo de enfermería. Además, es importante tras la mejoría, postular metas que el paciente pueda lograr, añadiendo el apoyo de sus familiares para una más rápida recuperación.

PALABRAS CLAVE

Gastroenteritis, deshidratación, hemodiafiltración, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

The following nursing care plan deals with a case of acute gastroenteritis with severe dehydration, requiring continuous venovenous haemodiafiltration therapy and numerous days of admission to the intensive care unit.

It is essential that the patient’s needs are met during long periods of admission, where he is completely dependent on the care provided by the nursing team. In addition, it is important to set goals that the patient can achieve after recovery, adding the support of the patient’s relatives for a quicker recovery.

KEY WORDS

Gastroenteritis, dehydration, hemodiafiltration, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

La gastroenteritis aguda se define como aquel cuadro que dura menos de dos semanas de evolución, que se caracteriza por diarrea, dolor abdominal, que puede estar acompañado de vómitos o no, y/o fiebre. La diarrea se caracteriza por deposiciones con mayor frecuencia y menor consistencia de lo habitual; normalmente más de tres deposiciones anormales en un periodo de 24 horas.

Actualmente la gastroenteritis aguda (GEA) ocasiona unas 700.000 muertes en niños menores de cinco años a nivel mundial (sobre todo en países en vías de desarrollo). En los adultos la mayoría de los casos se presentan en adultos mayores institucionalizados (deshidratación severa e insuficiencia renal).

La etiología de esta patología es numerosa, puesto que puede ser provocada por bacterias, virus y otros parásitos. En los países en vías de desarrollo es más común que los patógenos causantes sean baterías y parásitos, mientras que en los países con mejores condiciones sanitarias sean las gastroenteritis de tipo vírico. Algunos de los gérmenes causantes son: virus (Norovirus y Rotavirus), bacterias (E. Coli, Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp. y Clostridium difficile) y parásitos (Giardia intestinalis, Cryptosporidium sp.)1.

En el manejo de la GEA, a la llegada a urgencias hay que valorar signos que impliquen gravedad, como la deshidratación (sequedad de piel y mucosas, sed intensa, hipotensión ortostática y disminución del ritmo de diuresis), sangre en heces, fiebre > 38.5oC, más de 6 deposiciones al día durante más de dos días y dolor abdominal.

Para prevenir la deshidratación es fundamental utilizar Soluciones de Rehidratación Oral (que no pueden ser sustituidas por bebidas con electrolitos para reemplazar las pérdidas por sudor de los deportistas). También se pueden administrar antieméticos y protectores gástricos; siempre se intentará aportar calorías si el paciente tolera la vía oral, con dietas adecuadas a las circunstancias.

En caso de diarrea profusa con criterios de gravedad se puede administrar antibioterapia empírica hasta conocer el germen causante de la gastroenteritis, y una vez conocido reevaluar el tratamiento a aplicar2.

Una consecuencia grave de la deshidratación es el fracaso renal agudo (FRA), el cual afecta entre un 1 y un 25% de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) son una de las principales alternativas para tratar a estos pacientes. Se definen como una terapia extracorpórea de purificación de la sangre para tratar de sustituir una función renal dañada durante un determinado periodo de tiempo, de forma continuada, durante las 24 horas del día.

En las unidades de cuidados intensivos se suele utilizar la hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF), una técnica en la que hay ratios elevados de difusión y ultrafiltración por medio de una membrana de gran permeabilidad. El líquido dializante y la sangre circulan como en la hemodiálisis, pero al haber un alto grado de pérdida de agua en la ultrafiltración es importante reponer líquido para conseguir un adecuado balance hídrico. Algunas de las presiones que tiene que conocer y manejar el equipo de enfermería son la presión de entrada (la presión con la que succiona la bomba para poder extraer la sangre del paciente), la presión del filtro (es siempre positiva, si aumenta se puede deber a coágulos en el filtro o aumento de resistencias en la membrana), la presión del efluente (nos indica la capacidad de ultrafiltración, y la velocidad a la que se puede estar coagulando el filtro), la presión transmembrana (nos indica el rendimiento del filtro) y la presión de retorno (mide la presión existente cuando la sangre retorna al paciente).

Para poder realizar una terapia de forma adecuada se necesitan accesos vasculares con grandes calibres, que aporten un buen flujo de sangre y baja resistencia al retorno. Las principales venas que se utilizan son las femorales, yugulares y subclavias, principalmente. El lugar de inserción será determinado por el riesgo de infección, trombosis y la habilidad del médico que lo coloque. El catéter más utilizado para realizar esta técnica es el de doble luz en paralelo (“Catéter Shaldon”), normalmente de gran calibre, ya que proporciona una mayor duración y menos interrupciones de tratamiento3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DEL PACIENTE:

  • Varón.
  • Edad: 53 años.
  • Convive con su mujer e hijas.
  • Independiente y autónomo en la vida diaria.

 

DATOS CLÍNICOS:

  • Alérgico a metamizol.
  • Antecedentes: sin patologías crónicas conocidas.

 

CONSTANTES AL INGRESO:

  • TA: 140/60 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 90 ppm.
  • Saturación de oxígeno: 97% (Basal).
  • Temperatura axilar: 38.3oC.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

  • Peso: 70 kg.
  • Altura: 180 cm.
  • Piel con buena coloración, normohidratada.
  • GCS: 15. Orientado en espacio y tiempo. Tranquilo y colaborador.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Paciente que ingresa en la UCI procedente del servicio de Urgencias. Acude al hospital tras una semana con diarrea; 7 días antes, fue a su centro de salud, donde le recetaron siete días de antibioterapia empírica para tratar de contrarrestar las diarreas, además de suero oral y dietoterapia. A su llegada a urgencias, se notifica debilidad y sequedad de las mucosas. Tras ser valorado, se decide su ingreso en UCI para monitorización y tratamiento de hidratación, además de suplir iones.

Tras varios días de tratamiento, continúa con diarrea (heces con abundante moco y de color verdoso) y no se puede aislar en microbiología ningún microorganismo que pueda ser el causante del brote. Al investigar y preguntar a la familia, comentan que días antes del brote, comieron conejo y perdiz de caza.

El paciente continúa con mala evolución, originándose insuficiencia renal aguda que precisa de tratamiento de hemodiafiltración en la unidad de cuidados intensivos. Tras tres días en tratamiento, sigue sin mejorar. Comienza con gran trabajo y dificultad respiratorias por lo que se tiene que proceder a intubación orotraqueal y sedoanalgesia. Tras los sedantes, se produce una hipotensión que precisa dosis muy elevadas de agentes adrenérgicos y dopaminérgicos (noradrenalina y dopamina).

Tras varios días con elevadas dosis de medicación, comienzan a observarse livideces, y a continuación necrosis en los dedos de ambos pies, talones y lechos ungueales de las manos.

Los facultativos comentan con la familia el mal pronóstico del paciente, y la familia solicita que se haga todo lo posible.

Tras una semana de tratamiento y de mal pronóstico, se comienza a disminuir las tasas de Noradrenalina y Dopamina. Se realiza un TAC abdominal y una colonoscopia para tratar de averiguar la causa que ha originado el episodio, nuevamente sin encontrar un diagnóstico.

El paciente evoluciona favorablemente, reduciéndose así la sedoanalgesia. Tras treinta días ingresado en la unidad, se retira la terapia de hemodiafiltración, en cambio, se inicia terapia de diálisis convencional. Se realiza traqueotomía, se suspende la terapia de diálisis al mejorar la función renal y el paciente comienza a despertarse sin ningún signo que advierta de mala evolución.

El paciente sufre una polineuropatía que impide que se mueva, por lo que recibe fisioterapia todos los días. Otra consecuencia es la necrosis de los dedos de los pies, siendo valorada por el servicio de cirugía, quienes comentan que tendrán que ser amputados. Se realiza una interconsulta con psiquiatría, quienes realizan una valoración y recomiendan terapia psicológica y antidepresivos para tratar el ánimo del paciente y poder trabajar con él durante el día.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar normalmente: ingresa con buena mecánica respiratoria. Tras varios días de ingreso precisa intubación orotraqueal con conexión a ventilación mecánica; se realiza traqueotomía percutánea tras 15 días al estimar la larga duración del ingreso.
  2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: se administra nutrición parenteral total (NPT) y nutrición enteral. Tras el despertar, comienza con una dieta oral de fácil masticación.
  3. Necesidad de eliminación: Al ingreso no tiene control de esfínteres, con deposiciones líquidas unas 3 veces al día. Se realiza sondaje vesical para control de diuresis horaria.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: En su domicilio el paciente era independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Tras el periodo de ingreso en UCI, sufre una polineuropatía que impide su movilidad, necesitando rehabilitación y fisioterapia.
  5. Necesidad de reposo y sueño: La necesidad no se ve alterada hasta la retirada de la sedoanalgesia; los días posteriores necesita de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos para poder dormir, además de una adecuada higiene del sueño.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: La necesidad no se ve alterada, ya que al estar ingresado en una unidad de cuidados intensivos no lleva ropa.
  7. Necesidad de mantener la temperatura: La fiebre al ingreso cede con antipiréticos. A lo largo del ingreso se dan varios picos febriles, tras lo que se extraen hemocultivos y se tratan con el tratamiento necesario.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Todos los días se realiza un aseo en el turno de mañana y cuando precise. Además, se revisan puntos de apoyo y se realizan cambios posturales de forma periódica.
  9. Necesidad de evitar peligros/seguridad: Se utilizarán los protocolos zero (bacteriemia zero, neumonía zero, ITU zero) para prevenir infecciones.
  10. Necesidad de comunicación: Cuando finaliza el periodo de sedoanalgesia, mientras porta la cánula de traqueostomía, se comunica con ayuda de pictogramas y respuestas cortas.
  11. Necesidad de vivir con sus creencias/valores: No precisa.
  12. Necesidad de trabajar/realizarse: No precisa.
  13. Necesidad de recrearse: Una vez despierta de la sedoanalgesia y se encuentra con mayor ánimo, realiza pasatiempos y ve la televisión.
  14. Necesidad de aprender: Se le explica al paciente y familiares las inquietudes y dudas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC.

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga, m/p hiperventilación, taquipnea, uso de los músculos accesorios para respirar, aleteo nasal. (Dominio 4, Clase 4).

NOC [41501] Estado respiratorio.

Indicadores:

  • [41501] Frecuencia respiratoria.
  • [41502] Ritmo respiratorio.
  • [41508] Saturación de oxígeno.
  • [41514] Disnea de reposo.
  • NOC [0412] Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto.

 

Indicadores:

  • [41202] Frecuencia respiratoria espontánea.
  • [41204] Profundidad respiratoria espontánea.
  • [41224] Secreciones respiratorias.
  • [41226] Temor.
  • NIC [3350] Monitorización respiratoria.
  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
  • Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
  • Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
  • NIC [3310] Destete de la ventilación mecánica.
  • Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado actual óptimo para el destete).
  • Someter a observación para asegurarse de que el paciente no tenga infecciones graves antes del destete.
  • Administrar fisioterapia respiratoria, según corresponda.
  • Iniciar el destete con periodos de prueba (30-120 minutos de respiración espontánea asistida por respirador).
  • Establecer metas discretas y asequibles con el paciente para el destete.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante las pruebas iniciales de destete.

 

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular, masa muscular insuficiente, deterioro musculoesquelético, m/p disminución de las habilidades motoras finas, disminución de las habilidades motoras gruesas, expresa malestar, temblor inducido por el movimiento, ansiedad. (Dominio 4, Clase 2).

NOC [0207] Movimiento articular: pasivo.

Indicadores:

  • [20702] Cuello.
  • [20703] Dedos (derechos).
  • [20704] Dedos (izquierdos).
  • [20707] Muñeca (derecha).
  • [20708] Muñeca (izquierda).
  • [20711] Hombro (derecho).
  • [20712] Hombro (izquierdo).
  • [20715] Rodilla (derecha).
  • [20716] Rodilla (izquierda).
  • NOC [0222] Marcha.

 

Indicadores:

  • [22201] Estabilidad en la marcha.
  • [22202] Equilibrio al caminar.
  • [22216] Arrastre de los pies.
  • [22224] Postura encorvada adelante.
  • NOC [2004] Forma física.

 

Indicadores:

  • [200401] Fuerza muscular.
  • [200403] Flexibilidad articular.
  • [200409] Índice de masa corporal.
  • [200415] Rango de movimiento.
  • [200416] Equilibrio.
  • NIC [0226] Terapia de ejercicios: control muscular.
  • Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
  • Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
  • Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.
  • Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
  • Ayudar al paciente a formular objetivos realistas y mensurables.
  • Proporcionar un refuerzo positivo a los esfuerzos del paciente en la actividad física y en los ejercicios.
  • NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.
  • Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
  • Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo.
  • Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática los ejercicios pasivos o activos de amplitud de movimientos.
  • Fomentar que se siente en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
  • Fomentar la deambulación.
  • NIC [1100] Manejo de la nutrición.
  • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad.
  • Ayudar al paciente con la apertura de paquetes, a cortar la comida y a comer.

 

NANDA [00027] Déficit de volumen de líquidos r/c ingesta insuficiente de líquidos, pérdida activa del volumen de líquidos y pérdida excesiva de líquidos a través de vías no habituales, m/p disminución de la tensión arterial, disminución de la diuresis, sequedad de membranas mucosas, debilidad. (Dominio 2, Clase 5).

NOC [0504] Función renal.

Indicadores:

  • [50402] Balance de ingesta y diuresis en 24 horas.
  • [50411] pH arterial.
  • [50427] Aumento de la creatinina sérica.
  • [50428] Aumento del potasio sérico.
  • NOC [0407] Perfusión tisular: periférica.

 

Indicadores:

  • [40727] Presión sanguínea sistólica.
  • [40729] Necrosis.
  • [40744] Debilidad muscular.
  • NIC [2100] Terapia de hemodiálisis.
  • Utilizar una técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y para la inserción de la aguja y las conexiones del catéter.
  • Comprobar los monitores del sistema (flujo, presión, temperatura, pH, conductividad, coágulos, detector de aire, presión negativa para la ultrafiltración y sensor sanguíneo) para garantizar la seguridad del paciente.
  • Vigilar la presión arterial, el pulso, las respiraciones, la temperatura y la respuesta del paciente durante la diálisis.
  • Proporcionar los cuidados del catéter, según el protocolo.
  • NIC [4120] Manejo de líquidos.
  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Monitorizar los signos vitales.
  • Administrar líquidos, según corresponda.
  • NIC [4180] Manejo de la hipovolemia.
  • Vigilar las fuentes de pérdida de líquido.
  • Administrar las suspensiones de coloides prescritas (hetalmidón, albúmina o fracción proteica plasmática) para la reposición de volumen intravascular, según corresponda.
  • Usar una bomba i.v. para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
  • NIC [2300] Administración de medicación.
  • Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
  • Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
  • Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
  • Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
  • Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.

 

NANDA [00312] Lesión por presión en el adulto r/c humedad excesiva, presión sobre prominencia ósea, disminución de la movilidad física, malnutrición en relación a las proteínas y la energía, m/p eritema, pérdida del espesor total del tejido, úlcera cubierta por escara. (Dominio 11, Clase 2).

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

  • [110104] Hidratación.
  • [110111] Perfusión tisular.
  • [110113] Integridad de la piel.
  • [110123] Necrosis.
  • NIC [0410] Cuidados de la incontinencia intestinal.
  • Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
  • Proteger la piel del exceso de humedad de la orina, heces o sudor mediante una crema antihumedad, según se precise.
  • Mantener la cama y la ropa limpias.
  • NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.
  • Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
  • NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión.
  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño, estadio, posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Desbridar la úlcera, si es necesario.
  • Utilizar una aguja del calibre 19 y una jeringa de 35 ml para limpiar las úlceras profundas.
  • Aplicar pomadas, según corresponda.
  • Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
  • Asegurar una ingesta dietética adecuada4.

 

CONCLUSIÓN

El paciente pasó 47 días ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos, tras los cuales quedó con secuelas múltiples como una polineuropatía que le impedía la mayoría de los movimientos, las úlceras por presión derivadas del ingreso y necrosis en los dedos de los pies derivadas del tratamiento con Noradrenalina. Tras el alta de la UCI a la planta, se elaboró un minucioso informe de continuidad de cuidados, donde se expresaban las necesidades del paciente al alta, así como la imprescindible rehabilitación y fisioterapia para mejorar su independencia, además de terapia psicológica, solicitada verbalmente por el propio usuario y la familia.

El ingreso en la unidad de cuidados intensivos hace que el paciente sufra consecuencias a corto y largo plazo que afecten en su vida cotidiana, además de los problemas psicológicos que también acarrean los familiares (miedo, ansiedad, preocupación, duda…). Es por esto, que el equipo debe especializarse en asegurar los mejores cuidados al paciente y un trato adecuado a los familiares, facilitando dar respuesta a dudas y preguntas ocasionales.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Yalda Lucero A. Etiología y manejo de la gastroenteritis aguda infecciosa en niños y adultos. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2014 [citado el 5 de octubre de 2023]; 25(3):463-72. Disponible
  2. en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-etiologia-manejo-gastroenteritis-aguda-infecciosa-S071686401470063X
  3. GA Laura, A Ramón. Gastroenteritis Aguda. Guías de Actuación en Urgencias. Cun.es [Internet]. 2018 [citado el 5 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/dam/cun/archivos/pdf/publicaciones-cun/urgencias/guia-actuacion-gea.
  4. Romero-García M, de la Cueva-Ariza L, Delgado-Hito P. Actualización en técnicas continuas de reemplazo renal. Enferm Intensiva [Internet]. 2013 [citado el 6 de octubre de 2023];24(3):113-9. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-actualizacion-tecnicas-continuas-reemplazo-renal-S1130239913000217
  5. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNN Consult. Elsevier; 2015 [citado el 7 de octubre de 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

 

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