Cuidados de enfermería en úlcera crónica.

AUTORES

1. Sara Pérez Mansilla. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
2. Corina Butiuc Dascaleanu. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
3. Alba Asín Mallor. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
4. Beatriz Sanjuan Hoyos. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca
5. Julia Serrat Albano. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
6. Jorge Perera Murillo. Enfermero Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.

 

RESUMEN

Mujer de 91 años, vive en su domicilio acompañada de su cónyuge de la misma edad. Debemos acudir a su domicilio cuatro veces por semana ya que presenta una úlcera crónica de la piel, en grado III, situada en el sacro y de más de dos años de evolución.

Es dependiente total de las actividades básicas de la vida diaria y con varios antecedentes patológicos: infarto cerebral, ataque isquémico transitorio y demencia severa de origen mixto. Además, tiene hipertensión arterial, déficit vitamínico e incontinencia urinaria.

Las úlceras crónicas, en España, constituyen un importante problema de salud, en virtud de su impacto epidemiológico, económico y social. Representan para los profesionales de la salud un desafío, por su etiología y por su curso, en tanto que ellas, por lo general, son consecuencia de otra comorbilidad y su evolución depende, en gran medida, del estilo de vida de las personas que las padecen. ¹

Se sabe que la cicatrización definitiva de estas lesiones es lenta, difícil, en ocasiones limitada, cuando no es recidivante en su aparición, especialmente en las UP independientemente de su etiología.¹

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera crónica, cuidados de enfermería, NANDA, NOC y NIC.

 

ABSTRACT

A 91-year-old woman lives at home accompanied by her spouse of the same age. We must go to her home four times a week since she has a chronic skin ulcer, grade III, located on her sacrum and with more than two years of evolution.

She is totally dependent on basic activities of daily living and has various pathological antecedents: cerebral infarction, transient ischemic attack and severe dementia of mixed origin. In addition, she has high blood pressure, vitamin deficiency and urinary incontinence.

Chronic ulcers, in Spain, constitute an important health problem, by virtue of their epidemiological, economic and social impact. They represent a challenge for health professionals, due to their etiology and their course, while they are generally the consequence of another comorbidity and their evolution depends, to a large extent, on the lifestyle of the people who treat them. suffer. ¹

It is known that definitive healing of these lesions is slow, difficult, and sometimes limited, when it does not relapse in appearance, especially in PUs, regardless of their etiology. ¹

 

KEY WORDS

Chronic ulcer, nursing care, NANDA, NOC and NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Gracias a la historia clínica obtenemos los siguientes datos:

Nombre: XXX

Sexo: Mujer.

Fecha de nacimiento: XX/XX/1931.

Edad: 91 años.

Persona con la que vive: Su cónyuge.

Profesión: Jubilada (Panadera).

Alergias: Aspirina, no tolera micostatin ni dactarin, penicilina, pirazolonas, sulfamidas y tetraciclinas.

Hábitos tóxicos: No fuma ni toma alcohol.

Medicación habitual: Ranitidina, clopidogrel, orfidal, paracetamol, mirtazapina, risperidona, hidroferol, optovite y gabapentina.

Dieta: Toma una dieta hiperproteica, con muchas vitaminas y baja en sal. Todo debe ser triturado debido a su disfagia.

Antecedentes patológicos: Infarto cerebral, ataque isquémico transitorio y demencia severa de origen mixto.

Intervenciones quirúrgicas: No presenta intervenciones quirúrgicas.

Gracias a la exploración física completa y a la información proporcionada por su marido, sabemos que se encuentra encamada con déficit de movilidad debido al dolor y a la demencia que presenta. Además, se encuentra comatosa. Lleva un apósito en el sacro debido a las UPP que presenta.

Según refiere el cónyuge presenta falta de apetito desde hace varias semanas y disfagia. Necesita braga pañal. Además de ayuda para todas las actividades básicas de la vida diaria.

No presenta fiebre, náuseas ni vómitos. La prueba de la tensión arterial manifiesta hipertensión con valores de 145 mmHg / 93 mmHg.

 

VALORACIÓN DE LAS CATORCE NECESIDADES DE V. HENDERSON

Basándonos en las catorce necesidades de V. Henderson organizamos los datos obtenidos de la entrevista con el paciente y su familia para así poder localizar los problemas.

1 – Respira normalmente:

La paciente presenta una tensión arterial de 145/93 mmHg (HTA), pulso de 80 y saturación de 97 sin necesidad de oxigenoterapia.

2 – Comer y beber adecuadamente:

En estos momentos la paciente tiene falta de apetito, pero generalmente consume una dieta baja en grasa y sal debido a la HTA. Además, presenta disfagia por lo que toma todo triturado.

Bebe agua en forma de gelatina y precisa de ayuda para comer.

Presenta alergia a la mostaza.

Índice de Barthel = 0 puntos, dependiente.

3 – Eliminar los deshechos corporales:

Paciente incontinente y no autónoma en la eliminación fecal y urinaria. Requiere de braga pañal las 24 horas.

Índice de Barthel = 0 puntos, incontinente, paciente con braga pañal incapaz de manejarse sola.

4 – Moverse y mantener una buena postura:

Incapaz de levantarse, de moverse y permanecer sentada, le ayuda su marido.

Precisa de grúa o completo alzamiento por dos personas.

Escala de Barthel = 0 puntos.

Escala de Norton = 5 puntos, riesgo muy alto de padecer más UPP.

Cuestionario de Zarit de 55, sobrecarga leve.

5 – Dormir y descansar:

La paciente puede dormir durante todo el día o por el contrario estar muchos días sin dormir. Toma medicamentos que la mantienen más relajada.

6 – Vestirse y desvestirse:

Imposibilidad de vestirse y desvestirse sola. Se viste con ropa ligera ya que le duele la úlcera por presión del sacro.

Índice de Barthel = 0 puntos, dependiente.

7- Mantener la temperatura dentro de los límites normales:

Presenta una temperatura adecuada de 36,5 ºC.

Incapaz de abrigarse cuando hace frío, aunque disponga de mantas cerca.

Se encuentra en una habitación con temperatura elevada de unos 30 ºC.

8 – Mantener el cuerpo limpio:

No se puede lavar sola, necesita ayuda. Presenta UPP de grado III en sacro.

Índice de Barthel = 0 puntos, dependiente.

9 – Prevenir los peligros ambientales:

La paciente no fuma ni bebe alcohol.

Presenta varias alergias: Aspirina, micostatin, dactarin, penicilina, pirazolonas, sulfamidas y tetraciclinas.

Precisa de barandillas y necesita siempre de su marido para que la cuide.

10 – Comunicarse:

Incapaz de comunicarse, ya que presenta demencia. Se encuentra comatosa.

11 – Vivir según las creencias:

Como presenta demencia, la paciente es incapaz de vivir según sus creencias, aunque según su marido, la religión antes era muy importante para ella.

12 – Trabajo satisfactorio:

Es jubilada. No puede realizar tampoco ningún tipo de tarea en el hogar.

13 – Realiza actividades de ocio:

Su situación actual le impide realizar las actividades de ocio que practicaba antes, como pasear, leer… así como ver la tele o hablar con su marido.

14 – Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad para su desarrollo:

La paciente es incapaz de aprender cosas nuevas sobre su salud, y mucho menos llevarlas a cabo.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Utilizaré la taxonomía NANDA, con el formato PES.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea².

Alteración en la epidermis y/o la dermis.

r/c presión sobre prominencia ósea, edades extremas m/p alteración de la integridad de la piel.

[00014] Incontinencia fecal².

Cambio en los hábitos normales de eliminación fecal que se caracteriza por la eliminación involuntaria de heces.

r/c alteración de la función cognitiva m/p piel peri-anal enrojecida.

[00131] Deterioro de la memoria².

Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales

r/c deterioro neurológico m/p incapacidad para realizar una habilidad previamente aprendida.

[00079] Incumplimiento².

Conducta de una persona y/o un cuidador que no coincide con el plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona (y/o la familia y/o la comunidad) y el profesional sanitario.

Ante un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado, la conducta de la persona o del cuidador es de falta de adherencia total o parcial y puede conducir a resultados clínicos ineficaces o parcialmente eficaces.

r/c obstáculos económicos, implicación insuficiente de los miembros en el plan m/p exacerbación de síntomas, fracaso al intentar lograr resultados.

[00051] Deterioro de la comunicación verbal².

Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos

r/c Deterioro del sistema nervioso central m/p Incapacidad para hablar.

 

PLANIFICACIÓN, PLANTEAR OBJETIVOS E INTERVENCIONES

NOC [1103] Curación de la herida: por segunda intención²

Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

Indicador: [110321] Disminución del tamaño de la herida. Escala 2 (Escaso)³.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas².

Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicador: [110115] Lesiones cutáneas. Escala 2 (Sustancial)³.

NOC [2102] Nivel del dolor².

Intensidad del dolor referido o manifestado.

Indicador: [210206] Expresiones faciales de dolor. Escala 3 (Moderado) ³

 

FORMULACIÓN DE LAS INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión. ²

Facilita la curación de úlceras por presión.

Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.

Aplicar pomadas según corresponda.

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.

Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.

Asegurar una ingesta dietética adecuada.

Esta acción se llevará a cabo por los técnicos en cuidados enfermeros cada dos días. Además, los cambios posturales cada 1-2 horas lo hará la familia.

 

NIC [6480] Manejo ambiental².

Manipulación del entorno de la paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.

Crear un ambiente seguro para el paciente.

Proporcionar un sistema de llamada a la enfermera rápido y continuo, de tal forma que la paciente y la familia sepan que se les responderá rápidamente.

Esta acción se llevará a cabo por los técnicos en cuidados enfermeros, con ayuda de la familia durante todo el tiempo.

 

NIC [1750] Cuidados perineales².

Mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias perineales. Mantener el periné seco.

Aplicar compresas para absorber el drenaje, según se precise.

Instruir a la paciente o a los allegados, si es adecuado, sobre la inspección del periné para detectar signos patológicos (infección, dehiscencia cutánea, exantema, exudado anómalo).

Esta acción se llevará a cabo por los técnicos en cuidados enfermeros, con ayuda de la familia, cada 2 días.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González-Consuegra Renata Virginia, Verdú José. Calidad de vida relacionada con heridas crónicas. Gerokomos [Internet]. 2010 Sep [citado 2022 Abr 19] ; 21( 3 ): 131-139. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2010000300007&lng=es.
2. NNNConsult: Herramienta online para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. 2017. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
3. Llauradó, O. La escala de Likert: qué es y cómo utilizarla. Diciembre de 2014. Disponible en: http://www.netquest.com/blog/es/la-escala-de-likert-que-es-y-como-utilizarla/