Plan de cuidados de enfermería de un paciente con hematuria.

AUTORES

1. Ana Pilar Montañés Latorre. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Cristina Domingo Rua. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Tatiana Olivar Ferreiro. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Ana Méndez Adé. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Javier Bara Monreal. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Macarena García Varona. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La hematuria es un motivo muy frecuente en las urgencias urológicas. Se define como la presencia de sangre en la orina. Su manejo inicial y enfoque diagnóstico es fundamental para el tratamiento y evolución.

Existen múltiples grados, desde microhematuria (se observa solo a través de microscopio) a macrohematuria (se observa a simple vista) asociada incluso con formación de coágulos. Puede ser causa de anemia y necesidad de transfusión sanguínea.

La causa de hematuria más frecuente en mayores de 50 años es el tumor vesical.

Es importante la valoración inicial, analizando factores de riesgo asociados al tumor vesical, objetivando grado de hematuria y realizando, en su caso, sondaje vesical y colocación de sistema lavador.

El control por parte de enfermería es fundamental para evitar la prolongación del sangrado, el dolor y los posibles espasmos vesicales asociados e identificar precozmente las complicaciones evolutivas que requieran mayor actuación.

 

PALABRAS CLAVE

Hematuria, cuidados de enfermería, necesidades básicas.

 

ABSTRACT

Hematuria is a very frequent reason in urological emergencies. It is defined as the presence of blood in urine. Its initial management and diagnostic approach is essential for treatment and evolution.

There are multiple degrees, from microhematuria (seen only through a microscope) to macrohematuria (seen with the naked eye) associated even with clot formation. It can be the cause of anemia and the need for a blood transfusion.

The most common cause of hematuria in people over 50 years of age is bladder tumor.

The initial assessment is important, analyzing risk factors associated with the bladder tumor, identifying the degree of hematuria and performing, where appropriate, bladder catheterization and placement of the lavage system.

Nursing control is essential to avoid prolonged bleeding, pain and possible associated bladder spasms and to identify early evolutionary complications that require further action.

 

KEY WORDS

Hematury, nursing care, basic needs.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 80 años que acude al servicio de urgencias por presentar hematuria desde hace 2 días. Al principio era orina sonrosada y luego refiere presencia de coágulos, dolor y dificultad al orinar.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

• Hombre de 82 años.
• Jubilado.
• Vive con mujer.
• Sin alergias medicamentosas.
• Antecedentes familiares: Hermano cáncer de pulmón.
• Tabaquismo activo hasta hace cinco años (1 paquete diario).

Antecedentes Clínicos:

• Lumbalgia de repetición.
• Insomnio.

Medicación habitual:

• Orfidal 1 comprimido por la noche.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Tensión arterial: 125/70 mmHg.
• Temperatura: 36,9ºC.
• Frecuencia cardíaca: 75 lpm.
• Saturación de oxígeno: 99%.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Analítica sanguínea: presenta los siguientes parámetros alterados: hemoglobina 10g/dl , hematocrito 30%.
• Sedimento de orina: +300 hematíes por campo.

TRATAMIENTO:

• Si precisa, analgésicos intravenosos para controlar el dolor.
• Fluidoterapia (1500 ml de suero fisiológico cada 24 horas).
• Se realiza sondaje vesical colocación sonda 20Ch de 3 vías. Se realiza lavado vesical para extraer coágulos y se coloca sistema con suero lavador continuo.

 

NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

El equipo de enfermería valora las 14 necesidades humanas básicas según Virginia Henderson y realiza un plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA- NOC-NIC.

NECESIDAD 1. RESPIRACIÓN:

El paciente presenta una saturación de oxígeno de 99%. No precisa intervenciones enfermeras en esta necesidad en todo su proceso hospitalario.

NECESIDAD 2. ALIMENTACIÓN/ HIDRATACIÓN:

A su ingreso en planta, el paciente mide 1,80 m y tiene un peso de 92 kg.

Su ingesta hídrica diaria es de unos 1500 ml de agua diaria. Refiere tomar dos copas de vino en la comida.

Su dieta es normal, no presenta problemas de masticación ni deglución.

NECESIDAD 3. ELIMINACIÓN:

El paciente presentaba una eliminación previa normal. Orinaba unas 7 u 8 veces diarias sin dificultad.

A su llegada al hospital, presenta dificultad al orinar, realizando una retención urinaria. Tras realizar el sondaje y observar presencia abundante de coágulos, se realiza lavado vesical con suero fisiológico y se deja conectado a un sistema de suero lavador.

La eliminación fecal no se ve afectada. Realiza una deposición al día.

NECESIDAD 4. MOVILIDAD:

Es independiente en movimiento en la vida diaria y no necesita ayuda de ningún dispositivo ortopédico.

Sale a pasear a diario una hora por la mañana y otra por la tarde.

En el momento en que se realiza el sondaje vesical y se coloca suero lavador, la movilidad se ve afectada. Precisa ayuda del equipo de enfermería para cambiar de posición, por ejemplo: de cama a sillón.

NECESIDAD 5. REPOSO/ SUEÑO:

Refiere dificultad para conciliar el sueño que ha mejorado desde que toma medicación. Duerme 7 horas diarias nocturnas y media hora de siesta. Todas ellas sin interrupciones.

NECESIDAD 6. VESTIRSE:

El paciente es independiente para las actividades de vida diaria. Desde su ingreso, es parcialmente dependiente debido a la sonda vesical y el equipo de suero lavador.

NECESIDAD 7. TEMPERATURA:

Se valora la temperatura corporal en la toma de constantes por turno.

El paciente se encuentra afebril al ingreso en planta y en toda su estancia hospitalaria. Por tanto, esta necesidad no precisa de ninguna intervención enfermera.

NECESIDAD 8. HIGIENE /PIEL:

Se observa buena perfusión tisular general. Paciente con coloración e hidratación adecuada. Es independiente en su aseo. Solo necesita ayuda para el desplazamiento hasta el baño con el suero lavador.

NECESIDAD 9. EVITAR RIESGOS/ SEGURIDAD:

A su llegada a planta, el paciente se encuentra tranquilo, con molestias por la sonda.

Durante el ingreso, hay que realizarle lavados de la sonda vesical por obstruirse debido a los coágulos. Presenta dolor agudo en esos momentos. El equipo de enfermería llevará a cabo intervenciones para que disminuya.

NECESIDAD 10. COMUNICACIÓN:

El paciente presenta buena comunicación y buen entorno familiar. Está acompañado por mujer o hijos durante todo el ingreso.

NECESIDAD 11. CREENCIAS/ VALORES:

Se desconocen.

NECESIDAD 12. TRABAJAR/ REALIZARSE:

No se observa alteración.

NECESIDAD 13. RECREARSE:

El paciente sale a pasear mañana y tarde una hora. No realiza ningún deporte.

NECESIDAD 14. APRENDER:

Presenta buena predisposición para conocer los cuidados necesarios para mejorar su estado. La mujer en caso de necesitarlo también puede ayudarle en el cuidado.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICO NANDA [00023]: Retención urinaria.

Definición: Vaciado incompleto de la vejiga.

RESULTADOS:

NOC [0503] Eliminación urinaria.

Definición: Recogida y eliminación de orina.

Indicadores:

• [50301] Patrón de eliminación.
• [50303] Cantidad de orina.
• [50306] Claridad de la orina.
• [50309] Dolor al orinar.
• [50329] Sangre visible en la orina.
• [50332] Retención urinaria.
• [50329] Sangre visible en la orina.

INTERVENCIONES:

NIC [0620] Cuidados de la retención urinaria.

Actividades:

• Determinar la cantidad y las características de la emisión de orina (p. ej., diuresis, patrón de eliminación urinaria, función cognitiva, problemas urinarios anteriores).
• Proporcionar intimidad para la micción.
• Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario.
• Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión.
• Utilizar el sondaje intermitente, según corresponda.

NIC [0580]: Sondaje vesical.

Actividades:

• Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje.
• Reunir el equipo adecuado.
• Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente con paños para preservar su pudor (es decir, exponer solo los genitales).
• Emplear una iluminación adecuada para la visualización correcta de la anatomía.
• Mantener una técnica aséptica estricta.
• Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
• Colocar al paciente de forma adecuada (p. ej., mujeres en decúbito supino con las piernas separadas o en decúbito lateral con la extremidad inferior situada en posición alta flexionada a nivel de la cadera y la rodilla; varones en decúbito supino).
• Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el protocolo del centro.
• Insertar una sonda recta o con balón de retención, según corresponda.
• Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el balón.
• Conectar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
• Monitorizar las entradas y salidas.
• Documentar los cuidados, incluidos el tamaño, tipo y cantidad de relleno del balón.
• Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto esté indicado según la afección del paciente.
• Enseñar al paciente y a la familia los cuidados apropiados de la sonda.

NIC[1876]:Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

• Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
• Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente).
• Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
• Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
• Irrigar el sistema del catéter urinario usando una técnica estéril adecuada.
• Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato.
• Limpiar la zona circundante con regularidad.
• Observar las características del líquido drenado.
• No colocar la bolsa de drenaje entre las piernas del paciente durante el traslado.
• Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario (es decir, asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga).
• Instruir al paciente y a la familia sobre los cuidados adecuados del catéter.

 

DIAGNÓSTICO NANDA [00132]: Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

RESULTADOS:

NOC [1605]: Control del dolor.

• [160502] Reconoce el comienzo del dolor.
• [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
• [160507] Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario.
• [160516] Describe el dolor.
• [160514] Describe los factores que son responsables del dolor.

INTERVENCIONES:

NIC [2210]: Administración de analgésicos.

Actividades:

• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p. ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).
• Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
• Instruir para que solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.
• Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

 

DIAGNÓSTICO NANDA [00025]: Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos.

Definición: Susceptible de una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC [0601]: Equilibrio hídrico.

Indicadores:

• [60107]: Entradas y salidas diarias equilibradas.
• [601119] Hematocrito.
• [60126]: Función renal.
• [60127]: Cantidad de orina.

INTERVENCIONES:

NIC [0590]: Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

• Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
• Enseñar a la paciente /familia a registrar la diuresis, según corresponda.
• Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño, según corresponda.

NIC [4130]: Monitorización de líquidos.

Actividades:

• Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
• Monitorizar las entradas y las salidas.
• Monitorizar los niveles de electrolitos en suero y orina, según corresponda.
• Llevar un registro preciso de entradas y salidas en todos los pacientes con tratamiento i.v., antibióticos, líquidos administrados con la medicación, sondas nasogástricas, drenajes, vómito, sondas rectales, drenaje por colostomía y orina.
• Registrar los episodios de incontinencia en los pacientes que requieran una monitorización precisa de entradas y salidas.
• Corregir los problemas mecánicos (p.ej., sonda acodada o bloqueada)en los pacientes que presenten una interrupción súbita de diuresis.
• Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
• Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
• Auditar las gráficas de entradas y salidas de forma periódica para garantizar unos patrones de buenas prácticas.

 

DIAGNÓSTICO NANDA [[00085]: Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADOS:

NOC [0208]: Movilidad.

Indicadores:

• [20805]: Realización del traslado.
• [20806]: Ambulación.

INTERVENCIONES:

NIC [1801]: Ayuda con el autocuidado.

Actividades:

• Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
• Determinar la cantidad y tipo de ayuda que necesita.
• Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el baño.
• Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

NIC [1804]: Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.

Actividades:

• Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
• Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
• Ayudar al paciente en el inodoro/inodoro portátil/ cuña de fractura/ orinal a intervalos especificados.
• Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.
• Facilitar la higiene tras miccionar / defecar después de terminar con la eliminación.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (catéter externo u orinal), según corresponda.
• Controlar la integridad cutánea.

 

DIAGNÓSTICO NANDA [00095]: Insomnio

Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

RESULTADOS:

NOC [0004]: Sueño.

Indicadores:

• [401]: Horas de sueño.
• [402]: Horas de sueño cumplidas.
• [403]: Patrón del sueño.
• [404]: Calidad del sueño.
• [406]: Sueño ininterrumpido.
• [407]: Hábito del sueño.

INTERVENCIONES:

NIC [1850]: Mejorar el sueño.

Actividades:

• Determinar el patrón de sueño/ vigilia en la planificación de cuidados.
• Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
• Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama.
• Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño.
• Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.
• Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM.
• Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

 

CONCLUSIONES

Realizar una buena valoración de enfermería al paciente a su ingreso en planta, es muy importante para determinar el estado de salud inicial del paciente, así como para prevenir posibles complicaciones y para mejorarlo.

En la entrevista inicial de enfermería, se realizó una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Se observaron alteradas cinco de ellas y se llevó a cabo un plan de cuidados. Se describieron cinco diagnósticos, desarrollando en cada uno de ellos los resultados e intervenciones correspondientes.

Con este plan se pretendió dar cuidados individualizados, conocimientos, consejos y apoyo al paciente y a su mujer. El objetivo fue conseguir una rápida mejoría o al menos, evitar o minimizar cualquier malestar que pudiese surgir durante el ingreso debido a la sonda o suero lavador principalmente.

Durante el ingreso, se realizó ecografía abdominal y cistoscopia para determinar el origen del sangrado. En ambas se observaron imágenes compatibles con un tumor vesical. Se cogieron biopsias de la lesión vesical y se incluyó en lista de espera para ser intervenido de resección transuretral de tumor vesical.

La hematuria cedió pudiendo retirar el suero lavador y sonda. Fue dado de alta a domicilio a los 8 días quedando a la espera de intervención quirúrgica.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Bukecheck, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier. Madrid 2018.
3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass, M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ªedición. Elsevier. Madrid 2018.
4. Chacón Hernández G, Delgado Arguedas J. Urología: Hematuria. LXXII [Internet]. 2015[citado 26 mayo 2017]; 614:77-81. Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/614/ Contenido.pdf