Plan de cuidados de enfermería de un paciente geriátrico con anemia.

15 octubre 2021

AUTORES

Mirian Puyo Cebrián. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio bloque B en Quirófano de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Olvido Ferrer Mayor. Enfermera del Servicio Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
María Magdalena Alvarenga Benítez. Enfermera en Medicina Interna del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Beatriz Muñiz Sola. Enfermera Centro Coordinación del 061, Zaragoza.

RESUMEN

El estudio y desarrollo de un Plan de Cuidados de Enfermería permite organizar la asistencia enfermera de forma lógica y metódica. Proporcionando los cuidados de enfermería de forma organizada, para ofrecer unos cuidados de calidad y optimizar el conocimiento y uso de la Taxonomía NANDA II. Ejecutando una serie de actividades como almacenar información sobre las necesidades del paciente o familiares, identificar los problemas, trazar un plan de intervención específico, coordinar y elaborar las intervenciones con el paciente, profesionales sanitarios y cuidador principal^{1, 2, 3}.

El caso clínico que se presenta es una mujer de 74 años de edad que acude a Urgencias por presentar pérdida de conciencia de unos minutos de duración. Después de realizar una valoración completa por medio de la entrevista y pruebas complementarias como análisis de sangre y de orina, endoscopia… Obtenemos una serie de diagnósticos, que se emplearán en el plan de cuidados con el objetivo de mejorar la calidad de los cuidados y la vida del paciente.

PALABRAS CLAVE

Geriatría, cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC, envejecimiento, anemia.

ABSTRACT

The study and development of a Nursing Health Plan, allows to organize nursery assistance in a logical and methodical way. Giving nurseri cares in an organized way in order to give quality assistance and optimize the knowledge and use of Taxonomia NANDA II.

Running some kind of activities such as the storage of the information about the needs of the patient or his relatives, identifying the problems, making an actuation plan, coordinating and making the interventions with the patient, health professionals and first caretaker.

The clinical case shows a 74 years old woman who comes to emergency because of loss of awareness during some minutes. After making a complete evaluation through interview, supplementary tests as blood and urine analysis, endoscopy…

We obtain some diagnosis, that it will be used on the nursing health plan, in order to improve the quality of the health care and the quality of life of the patient.

KEY WORDS

Geriatrics, nursing cares, NANDA, NOC, NIC, aging, anemia.

INTRODUCCIÓN

La geriatría es la ciencia que estudia las enfermedades agudas y crónicas que se producen en el anciano en su aspecto clínico, terapéutico, preventivo y social⁶.

La enfermería geriátrica se ocupa de valorar, planificar y aplicar los Cuidados de Enfermería en el anciano para satisfacer sus necesidades y evaluar la eficacia del Plan de Cuidados y sostenimiento de un nivel de bienestar conforme a las limitaciones que impone el envejecimiento^{9, 10}.

El envejecimiento es un proceso normal que se intensifica en los últimos años de vida, generando problemas en la capacidad de adaptación. Produce cambios morfológicos, fisiológicos y psicológicos de forma moderada, cuando estos son exagerados generan el envejecimiento fisiopatológico^{5, 7, 8}.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 74 años de edad que acude a Urgencias por presentar pérdida de conciencia de varios minutos de duración, refiere la hija. Presenta disnea, palidez acentuada en la piel y mucosas, hipotensión y taquicardias.

Sin alergias medicamentos conocidos hasta la fecha, sin hábitos tóxicos.

Antecedentes personales:

Macroadenoma hipofisario / cuadro paranoide crónico grave.
Antecedentes quirúrgicos: prótesis lateral de rodilla izquierda (2008) / Intervenida de cataratas OI (2010).
Tratamiento domiciliario: Atorvastatina / Trankimazin / Mirtazapina / Pantoprazol / Olanzapina / Cymbalta / Serc / Dostinex.

Exploración general:

Signos vitales: pulso 100x´, FR 32x´, TA 90/45, Sat O2 90%, Tª timpánica 36,8ºC.
Exploración física:
Mal estado general, piel y mucosas pálidas y secas, con pliegue persistente, hipotrofia muscular generalizada.
Paciente con cuadro paranoide crónico grave, paciente desorientado temporo – espacialmente.
Disnea en reposo.
AC: corazón arrítmico a 100 lpm con ambos ruidos cardiacos de baja intensidad y soplo en área mitral.
AP: algunas sibilancias espiratorias, hipoventilación en ambas bases.
Abdomen blando, depresible, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo presente. Sin hepatomegalia, ni puntos dolorosos.
Presenta varias lesiones cutáneas en trocánter, tibia, sacro, Hallux Valgus, talón izquierdo y maléolo externo derecho.

Exploraciones complementarias:

Hemograma: htíes 2’85, Hb 7’1, Hto 22’3, CHCM 34’6, ADE 18’6%, reticulocitos 2’68%, leucocitos 6300 (L 18, M 13’5) plaquetas 135000; VSG 41.
Bioquímica sangre: úrico 11, creatinina 1’26, proteínas totales 5’23, colesterol HDL 51, LDL 79’6, GGT 90, LDH 285; PSA 0’361; NT proBNP 382pg/ml.
Proteinograma: alb. 45’6, beta glob. 15’8, gamma glob. 23.
Sedimento de orina anormal. Proteinuria 0’38 g/24h.
TSH 1’69.
Vitamina B12 663, fólico 10’82.
Metabolismo hierro: hierro 34, transferrina 207, saturación 12’9, ferritina 157.
TAC cerebral, pendiente de realización.
Endoscopia, pendiente de realización.
Eco abdomen, no presenta hemorragia abdominal.

Actividades de enfermería:

ECG.
Pruebas cruzadas.
Hemograma y bioquímica.
Gasometría arterial.
Muestra orina anormal.
Sondaje vesical intermitente, nº sonda 16, 10 ml balón.
Venoclisis periférica, catéter nº20, antebrazo izquierdo.

Evolución: debido a la grave anemia que presenta la paciente, se transfieren tres concentrados de hematíes lentamente, se remite al Servicio de Medicina Interna.

Diagnóstico médico: Anemia Microcítica / Deshidratación / Cuadro paranoide crónico grave.

Órdenes de tratamiento: dieta absoluta, reposos en cama con cabecero a 45º, transfundir 3 concentrados de hematíes lentamente, BM Test informativo (Desayuno).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN.

Respiración: gafas nasales 2 L si Sat O2 es ≤95%;

Características: Disnea de mínimo esfuerzo.

Tos: no;Secreciones: no. Pulso: 100 lpm; Características: arritmias.

TA: 100/50 mmHg; Coloración piel y mucosas: palidez.; Edemas: no.

Varices: no; Trombosis: no; Hemorragias: no.

Observaciones: riesgo de reducción del nivel de conciencia / situación que impiden la elevación de la parte superior de su cuerpo.

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN.

Peso: 55 kg; Talla: 1.62 m. Dieta actual: dieta absoluta.

Obesidad: no; Desnutrición: no. Masticación: prótesis dental.

Disfagia: no. Hidratación: deshidratación.

Autonomía para alimentarse: dependiente.

Observaciones: incapacidad para completar una comida.

3. ELIMINACIÓN.

Diarrea: no; Estreñimiento: no. Incontinencia: si

Vómitos: no. Aspiración gástrica: no.

Incontinencia: si. Retención: posible. Sonda vesical: si; Drenajes: no.

4. MOVIMIENTO Y POSTURA.

Autonomía para moverse en cama: dependiente.

Deambulación: inmovilidad. Con ayuda: dependiente.

Observaciones: cambios posturales, colchón antiescaras / dificultad para girarse en la cama / limitación de la amplitud de movimientos / inmovilidad prescrita.

5. REPOSO Y SUEÑO.

Hábitos/horarios: 8 horas diarias. Observaciones: somnolienta.

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Autonomía para su realización: dependiente.

Observaciones: deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias.

7. TERMORREGULACIÓN.

Temperatura: 36,8 º C.

Observaciones: fluctuaciones de la temperatura corporal por encima y por debajo de los límites normales.

8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL.

Deterioro integridad piel/mucosas: si. Lesiones por presión: si.

Aseo diario: dependiente, necesita ayuda.

Estado de la piel: seca y dañada. Estado de uñas: normal.

Observaciones: incapacidad para lavar totalmente el cuerpo / alteración de la superficie de la piel (epidermis) / inmovilización física (factor de riesgo).

9. SEGURIDAD.

Sujeciones: no. Riesgo de caídas: si.

Dolor: si. Localización: difuso. Tipo: continuo/leve.

Vacunaciones: Antigripal. Hábitos tóxicos: exfumador.

Observaciones: desorientación / riesgo de disminución del estado mental/ vigilar nivel de conciencia.

10. COMUNICACIÓN.

Alteraciones: Habla: si.;; Auditivas: no.;; Visuales: si.

Estado mental: deteriorado. Relaciones con: Familia (hija). Personal Hospital: normal.

Observaciones: intervenido de cataratas OD / no habla.

11. CREENCIAS Y VALORES.

Documento de voluntades anticipadas: no RCP

Necesidad de culto según sus creencias religiosas: ——————

Observaciones: ————-

12. RELACIÓN PERSONAL / AUTOESTIMA.

Actitud: — Autoestima: — Observaciones: datos desconocidos.

13. ACTIVIDADES RECREATIVAS

Actividades de ocio: encamado.

Durante la enfermedad: — Observaciones: —

14. APRENDIZAJE.

Conocimiento sobre su enfermedad: ninguno. Interés por su evolución: ninguna.

Observaciones: seguimiento inexacto de las instrucciones.

Escala de Norton Modificada:

Valoración del paciente, Escala de Norton modificada 8 puntos, riesgo muy alto.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA¹³

Patrón respiratorio ineficaz r/c distrés respiratorio m/p saturación de O2 baja y disnea (00032).
Astenia r/c la anemia microcítica m/p hipotensión y palidez.
Déficit de volumen de líquidos r/c deshidratación m/p sequedad de la piel (00027).
Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad de la paciente m/p UPP (00046).
Riesgo de infección r/c técnicas invasivas (00004).
Riesgo termorregulación ineficaz r/c posible infección (00274).
Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto r/c la dieta absoluta (00002).
Riesgo de estreñimiento r/c reposo absoluto (00015).
Déficit del autocuidado baño / higiene r/c inactividad del paciente m/p incapacidad de colaborar en el aseo (00108).
Riesgo de caídas r/c cuadro paranoideo crónico (00155).
Riesgo de cansancio en el desempeño del rol cuidador r/c la sobrecarga de trabajo (00062).

Diagnósticos de enfermería (NANDA), Intervenciones (NIC) y Resultados (NOC)^{14, 15}

Patrón respiratorio ineficaz r/c distrés respiratorio m/p saturación de O2 baja y disnea (00032).

Resultado (NOC):

0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

0403 Estado respiratorio: ventilación.

0802: Mantener signos vitales a niveles óptimos.

Intervenciones (NIC):

3390 Ayuda a la ventilación.

3320 Oxigenoterapia.

1910 Manejo ácido-base.

0840 Cambio de posición.

3140 Manejo de las vías aéreas.

3350 Monitorización respiratoria.

3200 Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades de enfermería.

Oxigenoterapia.

Monitorización respiratoria.

Valoración de la frecuencia respiratoria.

Valoración de la saturación de oxígeno.

2. Astenia r/c la anemia microcítica m/p hipotensión y palidez.

Resultados (NOC):

1608 Control de síntomas.

3116 Conocimiento: manejo de la anemia crónica.

Intervenciones (NIC):

2300 Administración de medicación.

Actividades de enfermería.

Beneficiar la adaptación del paciente.

Definir con el enfermo y la familia los objetivos.

Valoración multidisciplinar.

3. Déficit de volumen de líquidos r/c deshidratación m/p sequedad de la piel (00027).

Resultados (NOC):

0600 Equilibrio electrolítico y ácido – base.

0601 Equilibrio hídrico.

0602 Hidratación.

1937 Control del riesgo: deshidratación.

Intervenciones (NIC).

2000 Manejo de electrolitos.

2080 Manejo de líquidos / electrolitos.

4180 Manejo de la hipovolemia.

4120 Manejo de líquidos.

4130 Monitorización de líquidos.

4250 Terapia intravenosa.

Actividades de enfermería.

Ajustar la velocidad de perfusión intravenosa.

Valorar la frecuencia cardiaca y presión arterial.

Administrar la perfusión intravenosa a temperatura ambiente.

Vigilar indicios de sobrecarga y retención de líquidos.

4. Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad de la paciente m/p UPP (00046).

Resultados (NOC):

1102 Curación de la herida: por primera intención.

1103 Curación de la herida: por segunda intención.

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

3209 Conocimiento: manejo de heridas.

1942 Control del riesgo: herida por presión (úlceras por presión).

Intervenciones (NIC).

3660 Cuidados de las heridas.

3440 Cuidados del sitio de incisión.

3502 Cuidados de las úlceras por presión.

2300 Administración de medicación.

2316 Administración de medicación: tópica.

6540 Control de infecciones.

6550 Protección contra infecciones.

3590 Vigilancia de la piel.

0840 Cambio de posición.

Actividades de enfermería.

Cambios posturales cada 2 horas.

Evitar arrugas en la ropa de cama.

Subir barandillas.

Vigilar si aparecen zonas enrojecidas o lesiones en la piel.

Desbridar la úlcera si fuera necesario.

Realizar educación sanitaria a la familia/cuidador principal sobre el cuidado de la piel y cambios posturales.

5. Riesgo de infección r/c técnicas invasivas (00004).

Resultados (NOC).

1807 Conocimiento: control de la infección.

0401 Estado circulatorio.

0407 Perfusión tisular: periférica.

Intervenciones (NIC).

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

3440 Cuidado del sitio de incisión.

6550 Protección contra infecciones.

1102 Curación de la herida por primera intención.

Actividades de enfermería.

Aplicar las precauciones universales sobre el uso de guantes, mascarillas, lavado de manos y uso de bata.

Utilizar las técnicas de aislamiento si fuera necesario.

Administrar el antibiótico pautado.

Control de las constantes.

6. Riesgo termorregulación ineficaz r/c posible infección (00274).

Resultados (NOC).

0802 Signos vitales.

0800 Termorregulación.

Intervenciones (NIC).

6680 Monitorización de los signos vitales.

3900 Regulación de la temperatura.

3740 Tratamiento de la fiebre.

6482 Manejo ambiental.

Actividades de enfermería.

Control de la temperatura corporal según ordenes de tratamiento.

Control de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial).

Vigilancia del color y temperatura de la piel.

Alertar frente a signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.

Favorecer la ingesta nutricional y líquidos.

7. Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto r/c la dieta absoluta (00002).

Resultados (NOC)

1008 Estado nutricional.

1005 Estado nutricional: determinaciones bioquímicas.

1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

1006 Peso: masa corporal.

Intervenciones (NIC).

1100 Manejo de la nutrición.

1260 Manejo del peso.

2000 Manejo de electrolitos.

Actividades de enfermería.

Fomentar la ingesta de hierro, proteínas y vitamina C.

Ofrecer las preferencias de comidas del paciente.

Control de peso.

Administrar sueros intravenosos según órdenes de tratamiento.

8. Riesgo de estreñimiento r/c reposo absoluto (00015).

Resultados (NOC).

0501 Eliminación intestinal.

0602 Hidratación.

Intervenciones (NIC).

0450 Manejo del estreñimiento / impactación.

4120 Manejo de líquidos.

1100 Manejo de la nutrición.

Actividades de enfermería.

Vigilar signos y síntomas de estreñimiento.

Control de frecuencia y características de las deposiciones.

Aportar una dieta rica en fibra.

Valorar la necesidad de laxantes o enemas.

Realizar educación sanitaria a la familia/cuidador principal sobre la dieta rica en fibra.

Realizar educación sanitaria sobre el uso adecuado de laxantes.

Facilitar intimidad durante la defecación.

9. Déficit del autocuidado (baño / higiene) r/c la inactividad del paciente m/p incapacidad de colaborar en el aseo (00108).

Resultados (NOC).

0310 Autocuidado: higiene.

0308 Autocuidado: higiene bucal.

Intervenciones (NIC).

1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.

1710 Mantenimiento de la salud bucal.

1740 Cuidado del paciente encamado.

Actividades de enfermería.

Ayudar en la realización del aseo, según las necesidades del paciente.

10. Riesgo de caídas r/c cuadro paranoideo crónico (00155).

Resultados (NOC).

1909 Conducta de prevención de caídas.

1828 Conocimiento: prevención de caídas.

1939 Control del riesgo: caídas.

Intervenciones (NIC).

6610 Identificación de riesgos.

6486 Manejo ambiental: seguridad.

6490 Prevención de caídas.

5380 Potenciación de la seguridad.

Actividades de enfermería.

Utilizar las barandillas laterales de la cama, si fuera necesario.

Bajar el plano de la cama todo lo posible.

Ofrecer al paciente timbre de llamada para solicitar ayuda.

Realizar educación sanitaria a la familia/cuidador principal sobre los diferentes riesgos de caídas y cómo disminuir estas.

Utilizar dispositivos de sujeción si fuera necesario.

11. Riesgo de cansancio en el desempeño del rol cuidador r/c la sobrecarga de trabajo. (00062).

Resultados (NOC).

2211 Ejecución del rol de los padres.

2208 Factores estresantes del cuidador familiar.

2506 Salud emocional del cuidador principal.

Intervenciones (NIC).

5566 Educación paterna: crianza familiar de los niños.

7140 Apoyo a la familia.

5240 Asesoramiento.

5350 Apoyo en la toma de decisiones.

4920 Escucha activa.

Actividades de enfermería.

Valorar el conocimiento del cuidador principal sobre la enfermedad del paciente

Informarle sobre los recursos sanitarios que se le ofrece y cómo acceder a ellos.

Enseñar técnicas al cuidador principal para mantener la salud física y mental de este.

Realizar seguimiento del cuidador principal.

EVALUACIÓN

El paciente inicialmente padeció varias pérdidas de conciencia a consecuencia de la anemia que presentaba, se le realizó en varias ocasiones transfusión de concentrado de hematíes. Tras realizar el tratamiento, mantuvo valores estables tanto en hematíes, hemoglobina y hematocrito, presentando una mejoría de la clínica del paciente.

Dada la mejoría del paciente se decide alta para control ambulatorio y realizar hemogramas mensuales para determinar si el tratamiento es satisfactorio con el suplemento de hierro.

Hay que tener en cuenta que al alta persisten las lesiones cutáneas que presentaba antes del ingreso y mantiene una saturación de O2 en torno al 95% sin gafas nasales.

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