Plan de cuidados de enfermería en el paciente sometido a hipotermia terapéutica post-parada cardiorrespiratoria.

AUTORES

1. Sigrid Bretón Torrecilla. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
2. Raquel Hernandis Cardós. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
3. David Parra Olivar. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
4. María Plumed Tejero. Grado en Enfermería. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
5. Rubén Yagüe Pasamón. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
6. Laura Marín Abolafia. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.

RESUMEN

Hombre de 38 años que ingresa de forma urgente en UCI tras sufrir una parada cardiorrespiratoria en su lugar de trabajo. Es reanimado (RCP básica y avanzada) consiguiendo recuperar circulación.

Tras su traslado a Urgencias, es derivado a la sala de Hemodinámica donde se le realiza angiograma coronario sin lesiones significativas.

Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos para realizar un seguimiento con monitorización avanzada y control exhaustivo, donde se decide iniciar terapia de Hipotermia Terapéutica, que es la aplicación de frío con el objetivo de disminuir de forma controlada la temperatura corporal, en este caso como protector neurológico.

En la unidad se le realiza una valoración enfermera según las necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados adaptado a su estado de salud.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, enfermería, Diagnósticos NANDA, NIC, NOC, hipotermia, parada cardiorrespiratoria, críticos.

ABSTRACT

A 38-year-old man who is admitted to the ICU after suffering from a cardiorespiratory arrest at his workplace.

It is necessary for adult basic and advanced cardiopulmonary resuscitation. After being transferred to the emergency room, he was referred to the Hemodynamics room where a coronary angiogram was performed without significant injuries.

He enters the Intensive Care Unit to carry out a follow-up with advanced monitoring and exhaustive control, where it is decided to start Induced Hypothermia therapy, which is the application of cold with the aim of decreasing body temperature in a controlled way, in this case as a neurological protector.

In the unit, a nurse assessment is performed according to Virginia Henderson’s needs and a care plan adapted to his health status.

KEY WORDS

Care plan, nursing, NANDA, NIC, NOC, cardiorespiratory arrest, hypothermia, critical care.

INTRODUCCIÓN

El paro cardiorrespiratorio (PCR) es desde hace años, uno de los principales problemas de salud a los que se enfrentan los países que exhiben indicadores de salud compatibles con un gran desarrollo social. Este es responsable de más del 60 % de las muertes por enfermedades isquémicas del corazón (principal causa de muerte en el adulto), en especial el infarto agudo de miocardio (IAM). Es la mayor emergencia médica, es reversible si el paciente es reanimado correctamente, y en el menor tiempo posible. ¹

Es un problema de primera magnitud, no solo por considerarse una de las principales causas de muerte prematura, sino por las repercusiones neurológicas que las personas sufren tras un periodo de isquemia o anoxia cerebral.

La PCR es, sin duda, un importante problema de salud con diferencias según la región y el país en cuanto a la supervivencia, que en muchas ocasiones es influenciado por la organización de los servicios de emergencia y su capacidad de respuesta, así como la preparación y experiencia del personal en los servicios de emergencia hospitalaria.

Los pacientes que sobreviven a una parada cardíaca súbita sufren una lesión por isquemia-reperfusión general, denominada síndrome tras PCR, que puede conducir a una mala evolución neurológica y hasta la muerte. Este síndrome inicia una cascada de reacciones inflamatorias nocivas en el organismo que puede continuar durante varios días.

El tratamiento dirigido a reducir al mínimo la respuesta inflamatoria y la muerte celular en el período de reperfusión puede mejorar los resultados clínicos tras la PCR. Una de las pocas estrategias de tratamiento intrahospitalario de eficacia probada es la inducción de una hipotermia terapéutica (HT).²

El tratamiento con HT puede dividirse en cuatro partes: inducción, mantenimiento, recalentamiento y estabilización térmica. Cuando se decide aplicar un tratamiento activo, se recomienda iniciar el enfriamiento con la mayor rapidez posible, intentar mantener una temperatura estable de 32-34°C durante 24 h, y luego realizar el recalentamiento de modo controlado, con aumentos de 0,3 a 0,5°C por hora hasta restablecer los 37°C.

La HT se lleva a cabo con facilidad y no tiene efectos secundarios graves ni complicaciones asociadas a mortalidad. No sólo tiene efectos beneficiosos en el cerebro, sino que varios estudios indican también posibles beneficios aportados por la HT en el corazón. ³

La inducción hipotérmica engloba una serie de mecanismos de neuroprotección y unos efectos terapéuticos:

• Enlentecimiento del metabolismo neuronal (oxígeno y glucosa).

• Disminución de la presión intracraneal por vasoconstricción.

• Estabilización de la respuesta inflamatoria, como consecuencia de la isquemia, y de la permeabilidad de las membranas celulares.

• Disminución de la acidosis intracelular.

• Disminución del gasto cardiaco, bradicardia, aumento de la TA por la vasoconstricción vascular y trastornos de la coagulación.

Para la administración de esta terapia y que los resultados sean beneficiosos los pacientes deben cumplir una serie de criterios para recibir el tratamiento. Los criterios de inclusión y/o exclusión, para decidir si un individuo es aceptado o no para iniciar la aplicación de la técnica, son evaluados por el personal médico especializado.

Una vez cumplido los criterios de inclusión es importante la coordinación entre los diferentes servicios médicos en todo momento (servicio de urgencias, servicio de hemodinámica, UCI).

La aplicación de HT se realiza mediante una serie de técnicas que se diferencian entre invasivas y no invasivas. La decisión de utilizar unos u otros depende de la tecnología disponible del hospital.

• TÉCNICAS NO INVASIVAS:
• Cascos y gorros de hielo para el enfriamiento de cabeza y cuello.
• Mantas y colchones con sistema de aire frío (precisan hasta 8 horas para alcanzar la temperatura deseada) y con sistema de agua circulante a 32º.
• Sistemas de almohadillas de hidrogel: conducción de agua a través de unas planchas adheridas a los pacientes. Son muy efectivas pero su uso está contraindicado ante lesiones cutáneas (ej. Artic Sun®)
• Bolsas de hielo aplicadas en cabeza, cuello, axilas e ingles. Se evita el tórax por interferencias con la monitorización hemodinámica.
• Aplicar ropa empapada en agua fría (cuello, abdomen, axila/brazo y muslo).

• TÉCNICAS INVASIVAS:
• Infusión intravenosa (IV) de volúmenes fríos a 4ºC. Técnica segura, eficaz y fácil de usar disponible en cualquier lugar, de bajo costo, y combinable con otros métodos para alcanzar con mayor rapidez los objetivos establecidos.
• Lavado gástrico, nasal o rectal con sueros fríos. Algún artículo refiere estudios con 500ml de agua fría por sonda nasogástrica (SNG), y lavados de vejiga con 300ml de solución fría Ringer Lactato, cada 10 minutos; encontrando como efectos adversos, diarrea provocada y pérdida de calor.
• Sistemas endovasculares (ej. Coolgard®).
• Sistemas de circulación extracorpórea (como la hemofiltración y el bypass cardiopulmonar/ femorocarotídeo).⁴

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 38 años que ingresa de forma urgente en UCI tras PCR en su lugar de trabajo.

Es reanimado (rcp básica y avanzada). Tras 2 adrenalinas e intubación orotraqueal, se observa ritmo desfibrilable por lo que, al realizar la primera descarga, hay recuperación del pulso.

Lo trasladan a un centro hospitalario y en la sala de hemodinámica se le realiza angiograma coronario sin lesiones significativas. Se realiza TAC craneal, sin observar sangrado y posteriormente se procede a la parte torácica, sin presencia de tromboembolismo pulmonar o disección aórtica.

Se comenta el caso con Cuidados Intensivos, donde se decide ingreso urgente.

Antecedentes médicos:

Datos clínicos: dislipemia, fumador. Sin antecedentes familiares a destacar.

Medicación habitual: simvastatina 20 mg, Lorazepam 1 mg.

NAMC hasta la fecha.

Ingresa en UCI intubado y sedoanalgesiado con propofol y mórfico y relajado con cisatracurio.

Se inicia terapia de Hipotermia Terapéutica con control de temperatura objetivo a 33° C durante 24 horas.

Respiratoriamente, bien adaptado a Ventilación mecánica con una fi02 80 %. Sat 02 96 %.

Hemodinámicamente estable sin drogas vasoactivas. TA 125/70 mmHg.

Función renal dentro de la normalidad.

ECG en ritmo sinusal. FC 85x

Pupilas mióticas, isocóricas reactivas.

Pulsos pedios positivos. EEII normoperfundidas.

Portador de vía central femoral, catéter arterial, tubo orotraqueal de aspiración subglótica, sonda vesical, sonda nasogástrica y dos vías periféricas.

Pruebas complementarias:

AS completa.

ECG, ecocardiograma.

Rx tórax : no se aprecian complicaciones significativas.

PCR Covid-19: negativa.

Pasadas 24 horas se inicia la fase de calentamiento (temperatura objetivo 37° C). Tras alcanzar dicha temperatura se procede a retirar máquina y parches de hipotermia.

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de oxigenación: conectado a ventilación mecánica, manteniendo buena mecánica respiratoria. Secreciones escasas por tubo orotraqueal.
• Necesidad de nutrición e hidratación:Peso: 87 kg. Talla: 1.92m. IMC: 23,6 (normal). Dieta absoluta. Se mantiene soporte hídrico mediante fluidoterapia IV.
• Necesidad de eliminación: paciente autónomo en la eliminación en su vida diaria, aunque dada su situación actual se encuentra sondado.
• Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Se coloca cabecero elevado 35º. Cambios posturales básicos del paciente encamado.
• Necesidad de descanso y sueño: sedoanalgesiado y relajado. Pupilas mióticas, isocóricas y reactivas.
• Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: dependiente por su proceso actual.
• Necesidad de mantener la temperatura corporal: Fase de inducción: descenso de la temperatura hasta 33ºC. Fase de mantenimiento: mantenimiento a 33ºC durante 24 horas. Fase de recalentamiento: aumentar la temperatura central a 37º C. Fase de normotermia: mantener a 37º C.
• Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente correctamente aseado, higiene realizada en cama todas las mañanas por el equipo de la Unidad. Piel bien hidratada.
• Necesidad de evitar los peligros entorno: no alergias medicamentosas conocidas. Riesgo de infección en catéteres.
• Necesidad de comunicarse: sedado y relajado.
• Necesidad de vivir según sus valores y creencias: Necesidad no valorable.
• Necesidad de trabajar y sentirse realizado: vida laboral activa.
• Necesidad de participar en actividades recreativas: vive con su mujer e hijas.
• Necesidad de aprendizaje: una vez retirada la sedación y la ventilación mecánica pregunta al equipo por su estado de salud. Quiere saber acerca del proceso por el que está pasando.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS^5,6,7

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

NOC: Control del riesgo (1902) Estado infeccioso (0703).

Indicadores:

• Flebitis por catéter venoso periférico.
• Fiebre.
• Hematuria.
• Infección del tracto urinario >100000 leucocitos.

NIC: Control de infecciones (6540) Protección contra las infecciones (6550) Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (2440) Cuidados del catéter urinario (1876).

Actividades:

• Observar signos y síntomas de infección.
• Mantener normas de asepsia.
• Poner en práctica precauciones universales.
• Cambiar sistemas de acuerdo con el protocolo del centro.
• Observar si hay enrojecimiento.
• Mantener permeabilidad del drenaje urinario.

00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

NOC : Estado respiratorio: ventilación (0403) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410) Control de la aspiración (1918).

Indicadores:

• Facilidad respiratoria.
• Dificultad respiratoria.
• Expulsión de secreciones.
• Frecuencia respiratoria.

NIC: Manejo de la vía aérea (3140).

Actividades:

• Cabecera de cama elevada.
• Decúbito supino / lateral.
• Humidificador ambiental.
• Enseñar a toser de forma efectiva.
• Control de saturación de oxígeno.

00006 Hipotermia r/c exposición al frío o a entorno frío m/p reducción de la tª corporal por debajo de los límites normales.

NOC: Termorregulación (0800).

Indicadores:

• Temperatura cutánea en el rango esperado.
• Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad.
• Ausencia de cambios de coloración cutánea.
• Hidratación adecuada.

NIC: Regulación de la hipotermia (3900) Tratamiento de la hipotermia (3800).

Actividades:

• Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo necesarios.
• Observar el color y la temperatura de la piel.
• Favorecer una ingesta de líquidos adecuada.
• Monitorización de los signos vitales.
• Instaurar un dispositivo para control de temperatura central.

(00047) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c factores mecánicos, hidratación y deterioro de la circulación.

NOC: Control del riesgo (1902) Detección del riesgo (1908) Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Indicadores:

• Reconoce el riesgo.
• Hidratación.
• Piel intacta.
• Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
• Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

NIC: Prevención de úlceras por presión (3540) Cuidados del paciente encamado (0740) Cambio de posición (0840) Manejo de presiones (3500) Vigilancia de la piel (3590).

Actividades:

• Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
• Explicar las razones del reposo en cama.
• Ayudar con las medidas de higiene (además, aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo, si precisa).
• Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
• Anotar cambios en piel y mucosas.
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, pérdida de integridad o drenaje en la piel y membranas mucosas.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Observar si hay fuentes de presión y fricción.
• Comprobar la temperatura de la piel.
• Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.

CONCLUSIÓN

Se puede llegar a la conclusión de que la HT es beneficiosa para la salud tras una PCR debido a que una bajada de temperatura leve tiene un efecto neuroprotector lo que pronostica una recuperación neurológica.

En España, la aplicación de la HT no está tan difundida como en el resto de Europa y en Estados Unidos. La incertidumbre generada, a la hora de implantar o no la técnica, viene incentivada por no garantizar la totalidad de la supervivencia del paciente, por presentar varios detalles contradictorios en los distintos estudios clínicos seleccionados y, lo más importante, por el desconocimiento del proceso por parte del personal sanitario especializado.

Se debe considerar, que la hipotermia inducida, como una parte integrada en los cuidados post-resucitación, es una técnica barata, eficaz y fácil de abordar.

Con este Plan de Cuidados se busca realizar un cuidado integral del paciente sometido a esta terapia, que supone un avance en el ámbito de los cuidados intensivos siendo necesario que se impulse el conocimiento de esta estrategia terapéutica a todo el equipo multidisciplinar para mejorar así la calidad asistencial del paciente.

Los cuidados tras la parada cardiaca son vitales para la recuperación y disminución de las secuelas.

BIBLIOGRAFÍA

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