Plan de cuidados de enfermería en intervención quirúrgica de urgencia.

30 julio 2022

AUTORES

  1. Sara Pérez Mansilla. Graduada en enfermería.
  2. Beatriz Sanjuan Hoyos. Graduada en enfermería.
  3. Julia Serrat Albano. Graduada en enfermería.
  4. Corina Butiuc Dascaleanu. Graduada en enfermería.
  5. Alba Asín Mallor. Graduada en enfermería.
  6. Jorge Perera Murillo. Graduado en enfermería.

 

RESUMEN

Paciente adulto de sexo masculino de 22 años, vive actualmente en Zaragoza con sus padres, con los que mantiene una estrecha relación.

Ingresa en el Hospital Quirón de forma urgente presentando un dolor en la fosa ilíaca derecha con fiebre, náuseas y vómitos. Se le canaliza una vía periférica administrando nolotil y de esta forma disminuir la fiebre.

El paciente baja a quirófano muy nervioso y con bastante ansiedad. Refiere que nunca ha sido intervenido y que le avisemos en todo momento hasta que haga efecto la anestesia. No posee enfermedades de base ni alergias a ningún medicamento concreto.

La apendicitis aguda es la patología quirúrgica abdominal más común en el mundo y representa la principal causa de cirugía abdominal de urgencia; se informa que su mayor frecuencia es en la población de entre 20 y 30 años y no presenta predominio de género. Su presentación clínica es variable en algunas ocasiones, por lo que se deben utilizar estudios imagenológicos para su diagnóstico certero. El tratamiento de la apendicitis aguda es mediante cirugía con abordaje laparoscópico o abierto. El propósito de nuestra revisión es exponer la información actualizada sobre este tema tan común1.

 

PALABRAS CLAVE

Apendicitis aguda, intervención quirúrgica, apendicitis, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

A 22-year-old male adult patient currently lives in Zaragoza with his parents, with whom he maintains a close relationship.

He was admitted to Hospital Quirón urgently presenting pain in the right iliac fossa with fever, nausea and vomiting. A peripheral line is channeled, administering nolotil and thus reducing the fever.

The patient goes down to the operating room very nervous and quite anxious. He states that he has never been operated on and that we notify him at all times until the anesthesia takes effect. He has no underlying diseases or allergies to any specific medication.

Acute appendicitis is the most common abdominal pathology in the world and it represents the main cause of emergency abdominal surgery; it is the most frequent cause of surgery in patients between 20 and 30 years of age, and it does not have a gender predominance. Its clinical picture is variable, and this fact should be considered in diagnostic studies for accurate diagnosis. The treatment of acute appendicitis should be laparoscopic or open surgery. The purpose of our review is to present updated information on this common topic1.

 

KEY WORDS

Acute appendicitis, surgical intervention, nursing care.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

De la historia clínica del paciente hemos obtenido los datos siguientes:

Nombre: XXXX.

Fecha de nacimiento: XX/XX/2000.

Edad: 22 años.

Estado civil: soltero.

Ocupación: Estudiante.

Peso: 67 kg.

Talla: 1,76 cm.

Alergias: no alergias medicamentosas conocidas.

Servicio: cirugía.

Fecha de ingreso: 26/09/2022 emergencia a las 21:00.

Diagnóstico médico: Apendicitis.

Estado financiero en relación con la asistencia: Sin problemas.

Antecedentes familiares y personales:

No hay antecedentes familiares ni personales de interés.

Estilo de vida:

– Hábitos personales: se trata de un joven de 22 años, que frecuenta la bebida de vez en cuando en su tiempo libre durante los fines de semana. No fuma.

– Dieta: Normal.

– Patrón de sueño-descanso: entre 7-8 horas diarias.

– Actividades de la vida diaria (AVD): no presenta dificultades en las AVD.

– Ocio/aficiones: Le gusta salir con sus amigos y jugar al fútbol. Nos comenta que acaba de terminar el grado en ADE y está muy contento por ello.

Exploración física:

1- Valoración de las constantes vitales:

– TA: 130/70 mmHg.

– FC: 90 pulsaciones por minuto.

– FR: 20 respiraciones por minuto.

– Temperatura: 37,9ºC.

– Saturación: 99%.

2- Exploración general:

Aspecto General: buena presencia, cabello liso, limpio. Adecuada higiene. Piel normocoloreada.

El paciente mide 176 cm y pesa 67 kg, Tiene un IMC dentro de la normalidad.

3- Exploración cráneo y cara:

Cara: Presenta simetría facial en ambos lados, no existen deformaciones óseas. Piel con pigmentación normal y sin heridas.

Oídos: Bastante limpios. Sin problemas auditivos.

Ojos: Simétricos, normo reactivos, movimientos oculares observados, no presentan sequedad.

Boca: Buena higiene de la misma.

4- Exploración del cuello:

Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada.

Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación.

Presencia de pulso carotídeo.

5- Exploración del tórax:

Inspección: Simétrico, respiración espontánea torácica.

Palpación: Sin presencia de masas.

Auscultación: Normal.

Percusión: Sonoridad conservada.

6-Exploración del abdomen, genitales y ano:

Abdomen:

Inspección Plano, sin presencia de lesión.

Palpación blanda, dolor en fosa ilíaca derecha.

Percusión Sonoridad conservada.

Auscultación Normal.

Genitales:

Conservados, sin lesiones.

Zona perianal:

No irritada, sin abscesos ni lesiones.

7- Exploración del sistema nervioso.

Sin alteraciones aparentes.

8- Exploración del aparato locomotor.

Sin dificultad de movimiento. Músculos y articulaciones normofuncionantes.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1- Necesidad de respirar:

Nunca ha tenido problemas respiratorios. Una vez entra a quirófano, precisa mascarilla laríngea para soporte ventilatorio durante la sedación.

2- Necesidad de nutrición e hidratación:

Generalmente posee una dieta normal y saludable. Mantiene una autonomía total para alimentarse dada su edad y sus condiciones físicas y mentales.

A la entrada del quirófano refiere no haber comido nada desde las 3 de la tarde y comenta que no tiene hambre debido al fuerte dolor de estómago. A su vez, presenta deshidratación provocada por el ayuno y los vómitos.

3- Necesidad de eliminación:

El paciente no tiene problemas para orinar ni evacuar.

4- Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Nos cuenta que juega al fútbol casi todos los días y que se mantiene en buena forma física. Le gusta mucho el deporte y moverse con frecuencia.

5- Necesidad de sueño/reposo:

Duerme entre 7 y 8 horas diarias. No toma ningún tipo de medicación para dormir y no tiene alteraciones del sueño destacables. A veces duerme la siesta.

6- Necesidad de vestirse y desvestirse:

Presenta total autonomía para vestirse y elegir su propia ropa de forma adecuada. Buen arreglo personal.

7- Necesidad de mantener la temperatura corporal:

El paciente llega al hospital con fiebre y se le administra nolotil para bajarlo a los valores normales. A la llegada al bloque quirúrgico, se le observan escalofríos y algo de rubor y calor al tacto.

8- Necesidad de higiene corporal y protección de la piel:

Nuestro paciente se ducha todos los días. Buen aspecto en general, pelo y uñas bien cuidadas. Coloración normal de la piel, no presenta lesiones. Buenas condiciones de higiene en la vivienda.

9- Necesidad de seguridad o de evitar peligros:

Nunca ha tenido ningún problema que pusiera en peligro su seguridad, bien orientado y atento a cualquier peligro que pudiera surgir.

En quirófano se muestra asustado por el dolor que presenta y debido a la intervención a la que va a ser sometido.

10- Necesidad de comunicarse:

No tiene alteraciones auditivas ni del lenguaje. Mantiene una buena comunicación con sus familiares y amigos.

Es algo introvertido pero no tiene problemas para hablar con el profesional de enfermería. Se observa buena participación y entendimiento por su parte, manteniéndolo informado en todo momento acerca de la operación.

11- Necesidad espiritual; creencias y valores:

El paciente no hace ninguna referencia acerca de sus creencias.

12- Necesidad de ocuparse para sentirse realizado:

Nos cuenta que acaba de terminar sus estudios y está entusiasmado en poder trabajar pronto en una empresa que se ha ofrecido a contratarle. De esta forma, se consigue entablar conversación con él y poder tranquilizarlo minutos previos a la intervención.

13- Necesidad de distraerse:

Lo que más le gusta es salir con sus amigos y jugar al fútbol, lo que ocupa la mayor parte de su tiempo. Observamos poco antes de la operación que está deseando poder recuperarse satisfactoriamente para retomar su vida normal y sus aficiones.

14- Necesidad de aprender:

El paciente está muy nervioso a la entrada de quirófano, ya que como se ha dicho anteriormente, nunca ha sido intervenido por ninguna circunstancia. Por ello, muestra preocupación y ansiedad.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1- Ansiedad [00146]2.

Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

Relacionada con la falta de conocimientos sobre su intervención, manifestada por preocupación y nerviosismo.

NOC:

[0905] Concentración2.

[1402] Autocontrol de la ansiedad2.

[1211] Nivel de ansiedad2.

NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad2.

[5230] Mejorar el afrontamiento2.

[5606] Enseñanza: individual2.

Actividades:

-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

-Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

-Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

-Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.

-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

-Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.

-Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos del paciente.

-Valorar el nivel educativo del paciente.

-Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.

-Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación, dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado emocional y adaptación a la enfermedad).

-Determinar la motivación del paciente para asimilar información específica (creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/aprendizaje de salud y metas conflictivas).

-Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, según corresponda.

-Identificar los objetivos de enseñanza necesarios para conseguir las metas.

 

2- Riesgo de infección r/c a procedimiento quirúrgico [00004]2.

Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NOC:

[0703] Severidad de la infección2.

[1902] Control del riesgo2.

[2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia2.

NIC:

[6540] Control de infecciones2.

[3660] Cuidados de las heridas2.

[6680] Monitorización de los signos vitales2.

Actividades:

-Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.

-Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso y usar guantes estériles.

-Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.

-Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

-Medir el lecho de la herida, según corresponda.

-Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

-Administrar cuidados del sitio de incisión.

-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

-Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio.

-Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

 

3- Dolor agudo herida quirúrgica e/v expresión verbal [00132]2.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.

NOC:

[2102] Nivel del dolor2.

[1605] Control del dolor2.

[3016] Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor2.

NIC:

[2300] Administración de medicación2.

[1400] Manejo del dolor2.

[5820] Disminución de la ansiedad2.

Actividades:

-Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.

-Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

-Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.

-Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos.

-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

-Crear un ambiente que facilite la confianza ayudando al paciente a relajarse.

 

4- Hipertermia r/c proceso infeccioso [00007]2.

Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

NOC:

[0800] Termorregulación2.

[0802] Signos vitales2.

[1922] Control del riesgo: hipertermia2.

NIC:

[3740] Tratamiento de la fiebre2.

[2300] Administración de medicación2.

[6680] Monitorización de los signos vitales2.

Actividades:

-Controlar la temperatura y otros signos vitales.

-Observar el color y la temperatura de la piel.

-Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre.

-Administrar medicamentos o líquidos i.v.

-Identificar y analizar el tipo de anestesia previsto para el paciente con el equipo quirúrgico.

-Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.

-Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

-Asegurarse de que la temperatura corporal es adecuada hasta que el paciente está despierto y alerta.

 

5- Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimientos que alteran la integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica [00046]2.

Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas2.

[1103] Curación de la herida: por segunda intención2.

[0305] Autocuidados: higiene2.

NIC:

[3500] Manejo de presiones2.

[3590] Vigilancia de la piel2.

[3660] Cuidados de las heridas2.

Actividades:

-Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.

-Valorar el estado de la zona de incisión.

-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

-Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

-Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

-Administrar cuidados del sitio de incisión.

-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

-Permitir una mejor circulación sanguínea a nivel del organismo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hernández-Cortez Jorge, León-Rendón Jorge Luis De, Martínez-Luna Martha Silvia, Guzmán-Ortiz Jesús David, Palomeque-López Antonio, Cruz-López Néstor et al. Apendicitis aguda: revisión de la literatura. Cir. gen [revista en la Internet]. 2019 Mar [citado 2022 Abr 19] ; 41( 1 ): 33-38. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992019000100033&lng=es. Epub 02-Oct-2020.
  2. Elsevier España, SLU. NNNConsult: Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. Barcelona 2015. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

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