AUTORES
- Marioara Bodirlau. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud.
- Gonzalo Gutiérrez Giménez. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud.
- Carmen Mejoral Murillo. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud.
- Yolanda Raso Ruiz. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud.
- Alejandra Sanz Beltrán. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud.
- Marta Andolz Horno. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La litiasis biliar es responsable de las patologías de la vesícula biliar y las vías biliares. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente varón de 74 años que acude por dolor abdominal y cólicos de 48h de duración, con el fin de realizar un plan de cuidados de enfermería, tras haber revisado bibliografía utilizando los buscadores disponibles. Por último, se realiza el plan de cuidados siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.
PALABRAS CLAVE
Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, colelitiasis.
ABSTRACT
Biliary lithiasis is responsible for gallbladder and biliary tract pathologies. The aim of this article is to analyze the case of a 74-year-old male patient presenting with abdominal pain and cramps lasting 48 hours, in order to draw up a nursing care plan, after reviewing the literature using the available search engines. Finally, the care plan is made following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.
KEY WORDS
Nursing care, nursing diagnoses, cholelithiasis.
INTRODUCCIÓN
La litiasis biliar o cálculos biliares se forman debido a alteraciones en la composición de la bilis, siendo la responsable de las patologías de la vesícula biliar y vías biliares1.
OBJETIVO
El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente varón de 74 años que acude por dolor abdominal y cólicos de 48h de duración. Se realiza la valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, de esta manera se formulan diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología NANDA-NIC-NOC.
METODOLOGÍA
La metodología utilizada está basada en la búsqueda de información disponible en bases de datos abiertos de tipo Google Scholar, Pubmed, Scielo. Se utilizaron operadores booleanos AND, OR junto con las palabras clave anteriormente descritas para realizar dicha búsqueda.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 74 años que acude por dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos, cólico intestinal. Paciente remitido desde Atención Primaria por presentar desde hace 48 horas dolor abdominal periumbilical y en hipocondrio derecho, con empeoramiento progresivo y fiebre de hasta 38ªC. Ha presentado vómito forzado.
Antecedentes personales:
● Cólico nefrítico. Hipercolesterolemia. Diabetes mellitus. Miocardiopatía hipertrófica.
● Intervenciones quirúrgicas:
o Hernia discal.
Medicación actual:
● Atorvastatina 20mg 0-0-1; Naproxeno sódico 550 mg 1-0-1; Omeprazol 20 mg 1-0-0; Atenolol 50 mg 1/2-0-0; Metformina 850 mg(663 mg) 1-0-1; Rivotril 0,5 mg 0-0-1; Ixia 20 mg 1-0-0; Zaldiar 37,5/325 mg 2-2-2; Paracetamol 650 mg.
● Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Pruebas complementarias:
Analítica sanguínea:
● Bioquímica: Gluc 164; Creat 1.12; Ionograma dentro de la normalidad; AST 42; ALT 35; GGT 29; FA 28; LDH 228; Amilasa 45; PCR 51.7; PCT 0.52; Hb 12.3; Hto 36.3
● Hemograma: Leucocitos 16700 (neuts 83.9%).
● Coagulación: Plaquetas 145000; Act protrombina 68%; TTPA 32.1 seg.
Pruebas de imágen:
● Rx Tórax PA y LAT: Sin alteraciones agudas, similar a previa.
● Rx Abdomen simple AP.
● Luminograma inespecífico.
Hallazgos tras entrevista y exploración:
Esta mañana ha comenzado con fiebre. Abdomen blando, depresible, dolor a la palpación en epigastrio y HCD con Murphy positivo, no palpo masas ni megalias, peristaltismo conservado.
En analítica elevación de PCR con leucocitosis y neutrofilia. Se solicita Ecografía abdominal.
Ecografía abdominal:
● Hígado de tamaño normal con ecoestructura dentro de la normalidad.
● Vesícula biliar con pequeña litiasis en su interior.
● Vía biliar intrahepática y extrahepática no dilatada.
● Porción de páncreas visible de ecoestructura normal.
● Aorta de calibre normal, permeable.
● Riñones de tamaño normal. No ectasia piélica. El riñón izquierdo presenta una imagen hipoecogénica de aproximadamente 20 mm de diámetro con ligera captación doppler interna en la corteza renal sugestiva de masa renal a dicho nivel. Se recomienda ampliar estudio mediante TC programado.
● Bazo de ecoestructura y tamaño dentro de la normalidad.
● Vejiga replecionada sin alteraciones ecoestructurales parietales y endoluminales.
● No se visualiza líquido libre intraabdominal.
● Diagnóstico:
○ Vesícula biliar con litiasis en su interior sin signos ecográficos compatibles con colecistitis aguda
○ El riñón izquierdo presenta una imagen hipoecogénica de aproximadamente 20 mm de diámetro con ligera captación doppler interna en la corteza renal sugestiva de masa renal a dicho nivel. Se recomienda ampliar estudio mediante TC programado.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON2-4
NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:
● Tensión Arterial: 146/91 mmHg.
● Frecuencia Cardiaca: 73 p.p.m.
● Saturación de Oxígeno: 96%
● Estado general conservado.
● Eupneico en reposo.
● AC: RsCsRs a 72 x ́, con soplo sistólico en foco mitral.
● AP: normoventilación.
NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
● Sensación nauseosa y vómitos biliosos.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
● Abdomen distendido en hemiabdomen superior, doloroso con Murphy positivo.
● Paciente que comenzó ayer por la tarde con dolor abdominal periumbilical y epigastrio.
● No refiere síntomas miccionales.
NECESIDAD DE MOVIMIENTO:
● Movimiento reducido debido al dolor abdominal.
NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:
● Imposibilidad de descansar en este momento.
NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
● Ropa adecuada.
NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:
● Temperatura: 38ºC cutánea.
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:
● Piel y mucosas intactas.
NECESIDAD DE SEGURIDAD:
● No valorable en este momento.
NECESIDAD DE COMUNICARSE:
● Sin problema para comunicarse.
NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:
● No valorable.
NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:
● No valorable.
NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
● No valorable.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
● No valorable.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2-4
Dolor agudo (00132) relacionado con dolor abdominal periumbilical y en hipocondrio derecho empeoramiento progresivo en las últimas 48 horas, manifestado por comunicación verbal y conducta de protección.
NOC:
● 2102 – Nivel del dolor.
● 1606 – Control del dolor.
NIC:
● 1410 – Manejo del dolor: agudo.
● 2210 – Administración de analgésicos.
● 8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.
● 2390 – Prescribir medicación.
Hipertermia (00007) relacionado con proceso infeccioso, manifestado por aumento de la temperatura corporal.
NOC:
● 0800 Termorregulación.
NIC:
● 3900 Regulación de la temperatura
● 2080 Manejo de líquidos/electrólitos
Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) relacionado con vómitos.
NOC:
● 1618 – Control de náuseas y vómitos.
● 2107 – Severidad de las náuseas y los vómitos.
NIC:
● 4235 – Flebotomía: vía canalizada.
● 1450 – Manejo de las náuseas.
● 2080 – Manejo de líquidos/electrólitos.
CONCLUSIÓN
Tras 1 hora persiste dolor en HCD y epigastrio con Murphy positivo.
Impresión diagnóstica:
● Cólico biliar complicado.
● Colelitiasis.
● Masa abdominal.
● Masa renal izquierda.
Se procede a pedir cama en la unidad de digestivo y se informa tanto al paciente como a los familiares.
BIBLIOGRAFÍA
- Tejedor M, Albillos A. Enfermedad litiásica biliar. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2012; 11 (8): 481-488
- Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
