Enfermería

Plan de cuidados de enfermería en paciente con isquemia cerebral. Caso clínico

29 agosto 2024

AUTORES

África Borja Navarro. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
Elvira María Gracia Esteve. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
Marta Espona Vizán. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
María del Pilar Sáez Ruiz. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza
Rosa Isabel Rodríguez Castillo. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
Sara Allona López. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La enfermedad vascular cerebral isquémica se define como el conjunto de afecciones clínicas caracterizadas por un déficit neurológico de inicio súbito debido a la oclusión total o parcial de una arteria cerebral. Es la segunda causa mundial de muerte y la primera causa neurológica de discapacidad. Existen diversos factores de riesgo involucrados siendo los más característicos la diabetes mellitus y la hipertensión cerebral. Es primordial la observación de los síntomas y el diagnóstico precoz ya que es un proceso tiempo dependiente y la demora del diagnóstico podría producir secuelas crónicas graves.

PALABRAS CLAVE

Isquemia cerebral, prevención, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Ischemic cerebral vascular disease is defined as the set of clinical conditions characterized by a sudden onset neurological deficit due to total or partial occlusion of a cerebral artery. It is the second global cause of death and the first neurological cause of disability. There are various risk factors involved, the most characteristic being diabetes mellitus and cerebral hypertension. Observation of symptoms and early diagnosis is essential since it is a time-dependent process and delay in diagnosis could produce serious chronic sequelae.

KEY WORDS

Cerebral ischemia, prevention, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular o ictus, se define como un proceso patológico de tiempo dependiente provocado por la disminución o ausencia de flujo sanguíneo en una región cerebral. Debido a ello, puede provocar un estado de hipoxia, pudiéndose complicar y provocar una muerte celular con daños irreversibles¹.

Existen dos tipos de accidentes cerebrovasculares: de origen isquémico o de origen hemorrágico. El accidente cerebrovascular isquémico se produce con mayor incidencia en la población suponiendo un problema de salud pública. La enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de muerte en todo el mundo y la primera causa neurológica de discapacidad².

En cuanto a la sintomatología, es característico que exista alteraciones en el habla, marcha o movilidad. Los síntomas más prevalentes son: paresia, sensación de debilidad muscular afectando a un lado del cuerpo, diplopía, afasia motora o sensitiva, disartria, alteraciones en la marcha, dolor de cabeza de inicio súbito y alteración del estado de conciencia³.

Los principales factores de riesgo son: edad avanzada, factores hereditarios, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, cardiopatías, sedentarismo, obesidad, etc.⁴.

Para realizar un abordaje terapéutico correcto, es fundamental un adecuado diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Por eso, es muy importante identificar los síntomas y poder confirmar el diagnóstico a través de pruebas complementarias.

El diagnóstico debe de confirmarse en el menor tiempo posible ya que es una lesión temporal dependiente y la demora podría provocar secuelas de por vida¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 87 años de edad acude a urgencias por pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho desde la noche anterior al ingreso, tras la visita al centro por episodio sincopal.

Antecedentes personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus en tratamiento con ADO, gonartrosis, prolapso rectal, fractura anterior de codo izquierdo y prótesis de rodilla derecha.

La paciente valorada por Geriatría y Rehabilitación empieza pautas de fisioterapia. Tras ello, es trasladada a la planta de Convalecencia y Rehabilitación, teniendo como objetivos: el control de los antecedentes y del proceso actual que padece, así como la continuación de la rehabilitación.

El motivo de ingreso es isquemia cerebral.

En el ingreso:

Paciente consciente y orientada.
Portadora de vía periférica en extremidad superior izquierda y de braga-pañal fija aunque la paciente puede hacer uso de la cuña ya que es continente.
No presenta úlceras por presión al ingreso ni edemas.
Presenta una hemiparesia en el lado derecho.
Abdomen con aspecto globuloso con obesidad y peristaltismo.
Normoventilación.
Refiere tomar dieta normal diabética.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

En este apartado se organiza la información recogida del paciente basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson:

Respirar normalmente: Eupneica.
Comer y beber adecuadamente: No presenta alteraciones significativas.
Eliminar normalmente: Lleva braga- pañal fija, debido a que no puede ir al baño por sí misma por los problemas de ambulación.
Moverse y mantener posturas adecuadas: La paciente no es autónoma para realizar las actividades básicas de la vida diaria, por lo que necesita ayuda para su movilización. Utiliza silla de ruedas ya que es incapaz de movilizarse por sí misma. Realiza rehabilitación en el gimnasio y tiene 2 turnos de levantamiento (por la mañana y por la tarde).
Dormir y descansar: Habitualmente la paciente no duerme con normalidad debido al insomnio. Precisa de tratamiento de descanso.
Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Necesita ayuda para poder vestirse adecuadamente.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites adecuados: Presenta febrícula que no termina de ceder con antitérmicos.
Mantener una buena higiene: Al ingreso presentaba una úlcera necrótica sin exudado en codo derecho que terminó de cerrarse con la aplicación de Betadine®.
Evitar peligros ambientales y lesiones a otras personas: No se observan alteraciones.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades temores y opiniones: No se observan alteraciones.
Vivir de acuerdo con sus valores y creencias: No se observan alteraciones.
Ocuparse de algo cuya labor le da un sentido de realización personal: Jubilada y presenta gran apoyo por parte de su familia.
Participar en actividades recreativas: No puede realizar las actividades de la vida diaria por sí misma (alimentación, levantarse, vestirse, higiene…), necesitando un acompañante para realizarlas.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la necesidad: No se observan alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.TAXONOMÍA NANDA/NIC/NOC

Una vez realizada la valoración, se presentan los diagnósticos más prevalentes en paciente con isquemia cerebral siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC^5-7.

Diagnóstico 1: 00090-Deterioro de la habilidad para la traslación

NOC:

[0203] Posición corporal: autoiniciada. Acciones personales para cambiar independientemente de posición corporal con o sin dispositivo de ayuda.

Ejemplos de indicadores:

[20301] Se mueve de decúbito prono a supino.

[20302] Se mueve de tumbado a sentado.

[0210] Realización de transferencia. Capacidad para cambiar la localización corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Ejemplos de indicadores:

[21001] Traslado de la cama a la silla.

[21002] Traslado de la silla a la cama.

[0212] Movimiento coordinado. Capacidad de los músculos para trabajar juntos voluntariamente con propósitos de movimiento.

Ejemplos de indicadores:

[21201] Resistencia de la contracción muscular.

[21202] Tono muscular.

[0007] Nivel de fatiga. Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita.

Ejemplos de indicadores:

[701] Agotamiento.

[702] Laxitud.

ACTIVIDADES ASOCIADAS (NIC):

[0201]Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza:

Obtener el permiso médico para iniciar un programa de ejercicios de fuerza, según sea conveniente.
Establecer un programa de seguimiento para mantener la motivación, ayudar a resolver problemas y controlar el progreso.

[0206] Terapia de ejercicios: control muscular:

Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.

[1800] Ayuda con el autocuidado:

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.

[0180] Manejo de la energía:

Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognitiva y el autocontrol/regulación de la actividad.
Ayudar al paciente a establecer metas realistas de actividades.

Diagnóstico 2: 00198- Trastorno del patrón de sueño.

NOC:

[0004] Sueño.

Ejemplos de indicadores:

[402] Horas de sueño cumplidas.

[404] Calidad del sueño.

[2009] Estado de comodidad: Entorno.

Ejemplos de indicadores:

[200902] Temperatura ambiental.

[200903] Entorno favorable para el sueño.

[3007] Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico.

Ejemplos de indicadores:

[300701] Limpieza de la habitación.

[300702] Limpieza del aseo.

ACTIVIDADES ASOCIADAS(NIC):

[1850] Mejorar el sueño.

Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.

[2300] Administración de medicación.

Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

[6482] Manejo ambiental: confort.

Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.

Diagnóstico 3: 0047- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Ejemplo de indicadores:

[110101] Temperatura de la piel.

[110104] Hidratación.

[0204]Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Ejemplo de indicadores:

[20401] Úlceras por presión.

[20404] Estado nutricional.

[0602] Hidratación

Ejemplo de indicadores:

[60202] Membranas mucosas húmedas.

[60205] Sed.

ACTIVIDADES ASOCIADAS (NIC):

[3500] Manejo de presiones:

Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.

[3540] Prevención de úlceras por presión

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

[3590] Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.

[2316] Administración de medicación: tópica

Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.

Diagnóstico 4: 00004- Riesgo de infección.

NOC:

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Ejemplo de indicadores:

[20404] Estado nutricional.

[20411] Fuerza muscular.

[1902]Control del riesgo.

Ejemplo de indicadores:

[190202] Controla los factores de riesgo ambientales.

[190201] Reconoce los factores de riesgo personales.

[1908] Detección del riesgo

Ejemplo de indicadores:

[190801] Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.

[190806] Adquiere conocimiento sobre sus antecedentes familiares.

ACTIVIDADES ASOCIADAS (NIC):

[6540] Control de infecciones.

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

[6550] Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

[6610] Identificación de riesgos

Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.

CONCLUSIONES

El equipo de enfermería trabaja junto con el equipo médico para poder identificar signos y síntomas de alarma que se asocian a posibles enfermedades, como en este caso de isquemia cerebral. Es fundamental acudir de nuevo al servicio de urgencias en el momento de aparición de los signos y/o síntomas, ya que un diagnóstico a tiempo mejora el pronóstico.

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