Plan de cuidados de enfermería en paciente con rectorragia. Caso clínico

6 abril 2023

AUTORES

  1. Marta Ballarín Riazuelo. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Alexandro Bailo Aysa. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Aitana Domingo Lizaga. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. María Orós Rodrigo. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Ana Belén Fuertes Hernández. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Cristina Gines Gómez. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN 

Se define como hemorragia digestiva (HD) a cualquier sangrado originado en el tubo digestivo1. Según el punto anatómico donde se localiza la hemorragia se divide en:

  • Hemorragia digestiva alta (HDA): el punto de sangrado se sitúa por encima del ángulo de Treitz (ángulo duodeno – yeyunal), es decir en el esófago, estómago o duodeno1.
  • Hemorragia digestiva baja (HDB): si el sangrado se produce debajo del ángulo, es decir, desde el yeyuno en adelante1.

 

En lo referente a su etiología, puede deberse a hemorroides, fisura anal o diversos cánceres del tubo digestivo (colon, de intestino delgado, de estómago o pólipos intestinales – afección precancerosa -). Otras posibles causas incluyen: angiodisplasia, divertículos sangrantes o diverticulosis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, varices esofágicas, úlcera gástrica o divertículo de Meckel1.

Clínicamente la hemorragia digestiva baja (HDB) se manifiesta en forma de hematoquecia (presencia de sangre roja y/o coágulos junto con las heces, en la que el punto de sangrado suele ser el intestino delgado o colon derecho) o en forma de rectorragia (presencia de sangre roja fresca, donde generalmente el sangrado suele ser un origen inferior: colon descendente, recto o canal anal)2.

Respecto al tratamiento, lo primero será la estabilización hemodinámica del paciente. Una vez localizado el punto sangrante, existen multitud de terapias disponibles para detener la hemorragia y poder tratarlas, como por ejemplo, la colonoscopia2.

PALABRA CLAVE

Rectorragia, transfusión sanguínea, proceso de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

It is defined as digestive bleeding (HD) to any bleeding originating in the digestive tract1. According to the anatomical point where the hemorrhage is located, it is divided into:

  • Upper gastrointestinal bleeding: The bleeding point is located above the Treitz angle (duodenum – yeyunal angle), that is, in the esophagus, stomach or duodenum1.
  • Low gastrointestinal bleeding: if the bleeding occurs below the angle, that is, from the jejunum onwards1.

 

Regarding its etiology, it may be due to hemorrhoids, anal fissure or various cancers of the digestive tract (colon, small intestine, stomach or intestinal polyps – percancerous condition -). Other possible causes include: angiodysplasia, bleeding diverticula or diverticulosis, ulcerative colitis, Crohn’s disease, esophageal varices, gastric ulcer or meckel’s diverticulum1.

Clinically, low gastrointestinal bleeding manifests itself in the form of hematochecia (presence of red blood and/or clots along with stool, in which the bleeding point is usually the small intestine or right colon) or in the form of rectal bleeding (presence of fresh red blood, where bleeding is usually a lower origin: descending colon)2.

Regarding the treatment, the first thing will be the hemodynamic stabilization of the patient. Once the bleeding point is located, there are a multitude of therapies available to stop the bleeding and be able to treat them, such as colonoscopy2.

KEY WORDS

Rectal bleeding, blood transfusion, nursing process, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 87 años, que ingresa en digestivo, procedente del servicio de urgencias por rectorragia y anemia multifactorial.

A su llegada a planta, acompañado por su hijo quién nos explica que ha sido derivado desde la residencia donde vive por presentar restos moderados de sangre roja en el pañal (colocado para observar la misma).

El paciente nota malestar general sin focalizar, niega dolor, náuseas ni vómitos y refiere no haber tenido episodios previos. BEG, consciente, orientado y colaborador. Palidez mucocutánea. Eupneico.

Portador de dos vías venosas periféricas nº20 (una de ellas con 500 cc de S.Glucosalino) y de sonda vesical tipo foley silicona, nº 16 con orina concentrada.

Antecedentes personales:

AM: HTA, DLP, IAM en 2006, Aneurisma de aorta descendente de 52mm de diámetro máximo, enfermedad de Crohn, enfermedad diverticulitis complicada y FA (inicio de tratamiento con Eliquis® hace un mes)

AQ: Apendicectomía, Varicosafenectomía, Amigdalectomía.

Medicación habitual:Rivaroxaban 10mg 1 comp c/24h, Furosemida 40mg 1 comp c/12h, Atorvastatina 80mg 1 comp c/24h, Duodart®0,5/0,4 mg 1 comp c/24h, Ferbisol® 100mg 1 comp c/24h, Foli-doce® 1 comp c/24h, Nitroglicerina 5mg parche transdérmico/1 vez al día, Omeprazol 20mg 1 comp c/24h, Hidroferol® 0,266mg 1 c/15 días, Enalapril 5mg 1 comp c/12h, Bisoprolol 2,5mg 1 comp c/24h, Adiro® 100 mg 1 comp c/24h.

Alergias: AMOXICILINA.

Exploración física:

Tensión Arterial: 91/49 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 105 l.p.m. Temperatura: 35ºC timpánica; Saturación de oxígeno: 98%.

Pruebas complementarias realizadas en urgencias:

Analítica sanguínea: bioquímica, hemograma, coagulación y gasometría venosa.

Creatinina 0.54mg/dl; Urea: 20,0 mg/dl; Sodio 137 mmol/L; Potasio 3,54 mmol/L; Glucosa basal: 97 mg/dl; calcio iónico: 1’12 mmol/L.

pO2: 61’9 mmHg, pH: 7’458; CO3h: 27’8 mmol/L; pCO2: 39’9 mmHg.

Fibrinógeno derivado 760 mg/dl; Tiempo de protrombina 18,1 segundos; Actividad de protrombina 54%; INR-TP 1,59; hematíes 2’44 mill/mm3; Neutrófilos 6.2678 mil/mm3; Leucocitos 7.7 mil/mm3; plaquetas 252 mil/mm3; hematocrito: 22’5%; Hemoglobina 7’6g/dL.

Analítica simple de orina.

Radiografía de tórax y abdomen: sin alteraciones agudas.

ECG: 95 ACxFA. Sin otras alteraciones en la repolarización.

Reservar pruebas cruzadas para posible transfusión sanguínea.

EEII no edemas ni signos de TVP.

Tacto rectal con sangre roja. No se palpan lesiones.

Valorado por digestólogo de guardia, quién decide que al estar el individuo anticoagulado y antiagregado, junto con la presencia de rectorragia objetivada, iniciar transfusión de un concentrado de hematíes. Por parte del equipo de enfermería, se realiza nueva toma de constantes y comprobación del grupo sanguíneo AB0.

Se realiza valoración de enfermería acorde a las 14 necesidades de Virginia Henderson. Los familiares nos explican que el paciente está institucionalizado hace 6 meses tras el fallecimiento de su esposa. A raíz de ese evento, aprecian que su padre ha empeorado notablemente: inestabilidad en la marcha, precisando ayuda de bastón dentro de la residencia como fuera; a causa de lo mencionado y darse cuenta de la limitación presentada, permanece mucho tiempo sentado (enrojecimiento de zona sacra); incontinencia urinaria ocasional y estado de ánimo bajo con episodios de anhedonia recurrente (los terapeutas de la residencia le insisten mucho para que participe en las actividades recreativas organizadas). Recibe visita diaria por parte de sus hijos y nietos.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON 

Para poder adecuarnos a las necesidades de la paciente, se emplea como método de valoración las necesidades de Virginia Henderson5.

RESPIRACIÓN. Respirar normalmente.

Independiente. Eupneico.

Ex – fumador hace 20 años.

ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.

Independiente. Apetito conservado e ingesta de líquidos adecuada (reforzada por el personal de la residencia). Tolera dieta acorde a su patología (sin sal y baja en lípidos). Portador de prótesis dental.

ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.

Parcialmente dependiente: incontinencia urinaria ocasional.

Desde urgencias, portador de sonda vesical con orina concentrada.

No incontinencia fecal. Tendencia al estreñimiento. A raíz del episodio de rectorragias, colocación de pañal para cuantificar y observar la misma.

Sudoración correcta.

MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.

Permanece en reposo en cama por las rectorragias hasta que disminuyan. Lleva pañal para cuantificar. Movilización correcta en la cama. Se le explica que debido a la situación de permanecer en reposo y tener una úlcera tipo II en sacro, es recomendable que no esté siempre en decúbito supino.

Índice de Barthel: 65. Dependencia moderada.

REPOSO / SUEÑO. Dormir y descansar.

Independiente. No hay alteraciones.

VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger ropa adecuada.

Precisa ayuda parcial para vestir el tren inferior.

Actualmente vestido con pijama del hospital.

TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Independiente. No hay alteraciones.

HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Precisa ayuda para la higiene corporal a causa de la inestabilidad presente.

Buena higiene de la prótesis dental. Buen cuidado de uñas. Palidez mucocutánea.

Durante la exploración física, presenta úlcera por presión grado II en zona sacra (pérdida parcial de espesor de la piel). Zona perilesional enrojecida. La familia nos ha explicado que pasa mucho tiempo sentado.

SEGURIDAD. Evitar peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas.

Portador de bastón para la deambulación segura dentro y fuera de la residencia.

Escala Downton: 3. Riesgo alto de caídas.

Identificación correcta del paciente mediante pulsera hospitalaria.

No dolor. EVA: 0.

COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Independiente. No hay alteraciones.

Paciente consciente, orientado y colaborador.

CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No valorable.

TRABAJAR / REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Jubilado.

OCIO. Participar en actividades recreativas.

Vive en una residencia dónde se realizan actividades recreativas diarias. Nos explica que tienen que insistirle mucho para que participe, pero que al final lo acaba haciendo.

Todos los días recibe visita de uno de sus hijos o nietos.

APRENDIZAJE. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Necesita aprender adecuadamente sobre este nuevo proceso.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 

(00027) DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS r/c pérdida activa del volumen de líquidos (rectorragia) m/p disminución de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca y disminución del hematocrito.

Definición: disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular4.

NOC: 0802 SIGNOS VITALES6.

  • Frecuencia del pulso radial.
  • PA sistólica.
  • PA diastólica.

 0413 SEVERIDAD DE LA PÉRDIDA DE SANGRE6.

  • Pérdida sanguínea visible.
  • Disminución del hematocrito.
  • Disminución de la presión arterial diastólica
  • Disminución de la presión arterial sistólica.
  • Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

 0601 EQUILIBRIO HÍDRICO6.

  • Hematocrito en el rango esperado.
  • Presión arterial en el rango esperado (ERE).

 

NIC: 4030 ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS: administración de sangre y hemoderivados y monitorizar la respuesta del paciente7.

  • Verificar el paciente, el tipo de sangre, el tipo de Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según protocolo del centro.
  • Enseñar al paciente signos y síntomas de las reacciones de una transfusión.
  • Controlar los signos vitales y observar si hay reacciones a la transfusión.
  • Registrar todo lo realizado durante la transfusión8.

 

4200 TERAPIA INTRAVENOSA: administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa7.

  • Instruir al paciente acerca del procedimiento.
  • Administrar medicamentos IV y observar los resultados.
  • Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de medicación IV.
  • Irrigar las vías intravenosas entre la administración de la medicación IV8.

 

4160 CONTROL DE HEMORRAGIAS: disminución o eliminación de una pérdida rápida y excesiva de sangre7.

  • Controlar y monitorizar signos vitales.
  • Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
  • Evaluar nivel de hemoglobina y hematocrito8.

 

4180 MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA: expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con volumen reducido7.

  • Mantener una vía intravenosa permeable.
  • Administrar líquidos intravenosos a temperatura ambiente.
  • Administrar productos sanguíneos, si procede.
  • Vigilar la aparición de reacción transfusional, si procede8.

 

(00312) LESIÓN POR PRESIÓN EN EL ADULTO r/c disminución de la actividad física m/p pérdida parcial del espesor de la dermis.

Definición: daño localizado en epidermis o dermis de un adulto, como resultado de presión o presión combinada con rozamiento4.

NOC: 1101 INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS6.

  • Perfusión tisular.
  • Sensibilidad.
  • Tejido cicatricial.

 

NIC: 3520 CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: facilitar la curación de úlceras por presión7.

  • Mantener la úlcera en un medio húmedo para favorecer la curación.
  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (anchura, longitud y profundidad), estadío (I a IV), recidiva, antigüedad, localización, dolor, tejido necrótico, exudación, granulación y epitelización.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la úlcera.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel perilesional8.

 

(00303) RIESGO DE CAÍDAS DE ADULTO r/c disminución de la fuerza en extremidades inferiores.

Definición: susceptibilidad del adulto de experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que pueda comprometer la salud4.

NOC: 1939 CONTROL DEL RIESGO: CAÍDAS6.

  • Reconoce los riesgos personales que le pueden ocasionar caídas.
  • Identifica los factores de riesgo para evitar caídas.

 

1828 CONOCIMIENTO: PREVENCIÓN DE CAÍDAS6.

  • Descripción del uso correcto de la iluminación ambiental.
  • Descripción del uso correcto de dispositivos de ayuda.
  • Descripción de la necesidad de mantener el camino libre.

 

NIC: 6490 PREVENCIÓN DE CAÍDAS: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas7.

  • Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suela antideslizante.
  • Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caída.
  • Identificar déficit cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado8.

 

(00004) RIESGO DE INFECCIÓN r/c procedimientos invasivos (sondaje vesical).

Definición: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos4.

 

NOC: 1902 CONTROL DEL RIESGO6.

  • Reconoce cambios en el estado de salud.
  • Reconoce factores de riesgo.
  • Participa en la identificación sistemática de los riesgos identificados.

 

NIC: 1876 CUIDADOS DEL CATÉTER URINARIO: actuación ante un paciente con equipo de drenaje urinario7.

  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
  • Cambiar el sistema del drenaje urinario a intervalos regulares.
  • Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
  • Anotar características de la orina8.

 

CONCLUSIONES

Al paciente tras la administración del concentrado de hematíes se le realizó una analítica post-transfusional para poder observar si los valores de hemoglobina y hematocrito habían aumentado. Dado que continuaban por debajo de los límites esperados, así como la rectorragia sigue presente, se administraron tres concentrados más de hematíes en 24 horas.

Esta vez, la analítica post-transfusional muestra un valor óptimo de la hemoglobina, por lo que ya no es necesario transfundir más concentrados por el momento.

BIBLIOGRAFÍA 

  1. MedlinePlus [Internet]. Bethesda: National Institutes of Health; 2022 [actualizada ene 2021; citado 1 mar 2023]. Hemorragia digestiva. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003133.htm
  2. Elizalde J.I. Un paciente con rectorragias. Rev. Medicina Integral [Internet]. 2001 [citado 1 mar 2023];37(9): 377 – 381. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-un-paciente-con-rectorragias-13013883
  3. Descriptores en Ciencias de la Salud: DeCS [Internet]. ed 2017. Sao Paulo (SP:BIRME/OPS/ OMS.2017[actualizado 2017 May 18; citado 2023 Mar 1]. Disponible en: http://decs.bvsalud.org/E/homepagee.htm
  4. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2020 [actualizada 2020; citado 23 feb 2023]. Listado de diagnósticos NANDA 2021 2023. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
  5. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022 [actualizado jun 2022; citado 23 feb 2023]. Necesidades básicas humanas. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
  6. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 23 feb 2023]. Listado criterios NOC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
  7. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 23 feb 2023]. Listado de intervenciones NIC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
  8. Dirección de enfermería. Unidad de docencia, calidad e investigación. Hospital Reina Sofía [Internet]. Córdoba: Junta de Andalucía; [citada 23 feb 2023]. Intervenciones. NANDA NIC NOC. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/enfermeria/cuidados_enfermeria/nanda_nic.pdf

 

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