Plan de cuidados de enfermería en el paciente quemado crítico en el servicio de urgencias: un enfoque integral

AUTORES

1. Gloria López Valverde. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Luisa Pereira Balboa. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Geriatría, Hospital General militar de defensa “Orad y Vajas”, Zaragoza, España.
3. Pablo Jesús Mera Varela. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Rosalía Martínez Giménez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Belén Clemente García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Radiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Cristina del Castillo Gómez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El manejo del paciente con quemaduras graves en el servicio de urgencias hospitalarias exige una intervención rápida, sistemática y coordinada para minimizar la morbimortalidad. Las quemaduras no solo afectan a la integridad cutánea, sino que desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica masiva que compromete la estabilidad hemodinámica y respiratoria del individuo. Este artículo presenta el caso clínico de un varón de 42 años que acude a urgencias tras sufrir quemaduras térmicas de segundo grado profundo y tercer grado en el 24% de su superficie corporal total debido a un accidente doméstico con deflagración de gas. Se describe la valoración inicial detallada, la estabilización hemodinámica basada en la fluidoterapia calculada y la implementación de un plan de cuidados de enfermería estructurado según las 14 necesidades de Virginia Henderson, utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, atención de enfermería, urgencias médicas, diagnóstico de enfermería, fluidoterapia.

ABSTRACT

The management of severely burned patients in the hospital emergency department requires a rapid, systematic, and coordinated intervention to minimize morbidity and mortality. Burns not only affect skin integrity but also trigger a massive systemic inflammatory response that compromises the hemodynamic and respiratory stability of the individual. This article presents the clinical case of a 42-year-old male who presented to the emergency department after suffering deep second-degree and third-degree thermal burns covering 24% of his total body surface area due to a domestic accident involving a gas deflagration. We describe the detailed initial assessment, hemodynamic stabilization based on calculated fluid resuscitation, and the implementation of a structured nursing care plan according to Virginia Henderson’s 14 basic needs, using the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

KEY WORDS

Burns, nursing care, emergency medical services, nursing diagnosis, fluid therapy.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones por quemaduras constituyen uno de los traumas más complejos y devastadores que puede experimentar el ser humano¹. Su impacto va más allá del daño tisular local, provocando la pérdida de la barrera cutánea primaria, alteraciones metabólicas graves, susceptibilidad extrema a las infecciones y un desplazamiento masivo de líquidos que puede conducir al shock hipovolémico o distributivo². En los servicios de urgencias, el abordaje de estos pacientes sigue los principios de la evaluación avanzada del trauma, priorizando la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la restauración inmediata del volumen intravascular³. El papel del equipo de enfermería es fundamental en los primeros minutos de la atención («la hora de oro»), garantizando una monitorización estricta, analgesia eficaz, control térmico y un cuidado meticuloso de las lesiones para prevenir la progresión del daño tisular⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un varón de 42 años, sin antecedentes médicos de interés, es trasladado al servicio de urgencias por el equipo de soporte vital avanzado tras sufrir un accidente doméstico debido a la deflagración de una botella de gas mientras manipulaba una barbacoa. El evento ocurrió aproximadamente 40 minutos antes de su llegada.

A la exploración inicial en el box de constantes vitales, el paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, con un dolor insoportable puntuado como 9/10 en la Escala Visual Analógica (EVA). Presenta una evidente afectación por quemaduras térmicas en la cara anterior del tórax, el abdomen y la totalidad del miembro superior derecho.

Constantes vitales y somatometría a la llegada:

• Frecuencia cardíaca: 112 latidos por minuto (taquicardia sinusal).
• Presión arterial: 105/65 mmHg.
• Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto.
• Saturación de oxígeno: 96% con mascarilla con reservorio a 10 Litros/minuto.
• Temperatura corporal: 35,9 °C (tendencia a la hipotermia).
• Peso estimado: 80 kg.

Evaluación por Sistemas:

• Vía Aérea y Ventilación: Vía aérea permeable. Se observa esputo carbonáceo leve y chamuscamiento de vibrisas nasales, sin presencia de estridor laríngeo ni sibilancias. Se mantiene monitorización continua ante riesgo latente de compromiso respiratorio por inhalación de humos.
• Evaluación de las quemaduras: Mediante la Regla de los Nueves de Wallace, se calcula una Superficie Corporal Quemada (SCQ) del 24%: cara anterior del tronco (18%) y miembro superior derecho (9%, descontando zonas indemnes). Las lesiones combinan áreas eritematosas con flictenas rotas y base pálida, compatibles con quemaduras de segundo grado profundo, y áreas de aspecto coriáceo, blanquecino y anestésicas en la región central del tórax, compatibles con tercer grado.

Tratamiento inmediato instaurado:

Se canalizan dos vías venosas periféricas de grueso calibre (14G) en zonas de piel sana (miembro superior izquierdo y miembro inferior izquierdo). Se inicia la fluidoterapia agresiva aplicando la fórmula de Parkland para las primeras 24 horas. Siguiendo las pautas clínicas, se administra la mitad de este volumen (3.840 ml) a pasar en las primeras 8 horas desde el momento del accidente (restando el tiempo transcurrido), y los restantes 3.840 ml en las 16 horas sucesivas. Se administra analgesia mayor con fentanilo IV en bolos controlados, Profilaxis antitetánica y se coloca sonda vesical permanente para control estricto de la diuresis horaria (objetivo: 0,5 – 1 ml/kg/hora).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Alterada. Taquipnea leve secundaria al dolor y la ansiedad. Riesgo potencial de compromiso de la vía aérea por inhalación de gases y humos tóxicos.
2. Comer y beber adecuadamente: Alterada. El paciente permanece en dieta absoluta. Presenta un alto riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico por pérdida transdérmica masiva de líquidos.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Requiere intervención. Precisa monitorización de la diuresis horaria mediante sondaje vesical para evaluar la perfusión renal y la efectividad de la reanimación con líquidos.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Alterada. Limitación de la movilidad del miembro superior derecho y tronco debido al dolor agudo y a la presencia de vendajes protectores.
5. Dormir y descansar: Alterada. Imposibilidad de conciliación del sueño debido al dolor severo, la agitación y el entorno hostil del box de críticos.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Alterada. Precisa ayuda total para retirar la ropa quemada y no puede vestirse de manera autónoma. Requiere mantas térmicas para evitar la hipotermia.
7. Mantener la temperatura corporal: Alterada. Tendencia a la hipotermia (35,9 °C) debido a la pérdida de la función termorreguladora de la piel dañada y la administración de fluidos intravenosos.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Gravemente alterada. Pérdida completa de la integridad cutánea en el 24% de la superficie corporal. Alto riesgo de infección nosocomial local y sistémica.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Alterada. El dolor extremo y la inestabilidad fisiológica inicial comprometen su seguridad. Requiere un manejo estricto de la asepsia.
10. Comunicarse con los demás: Adecuada. El paciente es capaz de expresar verbalmente sus necesidades y el nivel de dolor, aunque muestra signos de gran ansiedad.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: No valorable en el entorno de urgencias críticas.
12. Ocuparse de forma que su labor tenga un sentido de realización: Temporalmente interrumpida debido a su hospitalización urgente.
13. Participar en actividades recreativas: No valorable en el estado actual.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: Alterada. Expresa temor hacia las secuelas estéticas, funcionales y el proceso de curación debido al desconocimiento de la evolución de las quemaduras.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NOC, NIC)

A partir de la valoración realizada, se seleccionan los diagnósticos, objetivos e intervenciones prioritarios para el manejo del paciente en el área de urgencias⁵.

1. Diagnóstico NANDA [00132]: Dolor agudo r/c agentes lesivos (térmicos) m/p expresión verbal, conducta defensiva y taquicardia.

• Resultado NOC [2102]: Nivel del dolor.
  • Indicadores: Dolor referido (210201), Expresiones faciales de dolor (210206), Frecuencia cardíaca (210221).
  • Objetivo: Reducir la puntuación del dolor de un estado inicial grave (1) a un estado leve o ausente (4) en el periodo de estancia en urgencias.
• Intervención NIC [2210]: Administración de analgésicos.
  • Actividades:
    • Comprobar el historial de alergias medicamentosas del paciente.
    • Administrar analgésicos opioides (fentanilo IV) en dosis fraccionadas según prescripción médica y evaluar la respuesta hemodinámica.
    • Establecer expectativas realistas sobre el alivio del dolor con el paciente.
    • Documentar de forma horaria la puntuación del dolor mediante la escala EVA.

1. Diagnóstico NANDA [00046]: Deterioro de la integridad cutánea r/c agentes lesivos térmicos m/p destrucción de las capas de la piel en un 24% de la SCQ.

• Resultado NOC [1101]: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • Indicadores: Perfusión tisular (110111), Integridad de la piel (110113), Base eritematosa (110115).
  • Objetivo: Mantener las zonas no quemadas libres de lesiones y preparar el lecho tisular afectado evitando la profundización de la quemadura.
• Intervención NIC [3660]: Cuidados de las heridas (quemaduras).
  • Actividades:
    • Realizar el lavado de las lesiones con suero fisiológico templado para evitar el enfriamiento del paciente.
    • Desbridar de forma estéril las flictenas rotas o contaminadas; mantener intactas aquellas flictenas tensas y limpias según protocolo local.
    • Aplicar un agente antimicrobiano tópico (sulfadiazina de plata o apósito biológico equivalente) y realizar vendaje protector, no compresivo, para evitar la isquemia distal.
    • Elevar las extremidades afectadas por encima del nivel del corazón para disminuir el edema local.

1. Diagnóstico NANDA [00025]: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c el desplazamiento de fluidos al tercer espacio y pérdidas transdérmicas.

• Resultado NOC [0601]: Equilibrio hídrico.
  • Indicadores: Presión arterial media (060101), Diuresis horaria (060111), Entradas y salidas equilibradas (060112).
  • Objetivo: Mantener una perfusión tisular adecuada y un volumen de líquidos intravascular estable durante las primeras horas críticas.
• Intervención NIC [4120]: Manejo de líquidos/electrólitos.
  • Actividades:
    • Garantizar el cumplimiento riguroso del ritmo de infusión de Ringer Lactato calculado por la fórmula de Parkland.
    • Monitorizar y registrar la diuresis cada hora (estableciendo el objetivo en > 30-50 ml/hora en adultos).
    • Vigilar signos de sobrecarga hídrica (crepitantes pulmonares, ingurgitación yugular) o de reanimación insuficiente (hipotensión, taquicardia persistente).
    • Extraer analíticas seriadas para el control de electrolitos séricos, gasometría arterial y niveles de hematocrito/hemoglobina (5).

1. Diagnóstico NANDA [00004]: Riesgo de infección r/c alteración de las defensas primarias (pérdida de la barrera cutánea) y procedimientos invasivos.

• Resultado NOC [0703]: Severidad de la infección.
  • Indicadores: Fiebre (070301), Inestabilidad hemodinámica (070333), Recuento leucocitario (070326).
  • Objetivo: Evitar la aparición de signos sugestivos de infección bacteriana o sepsis en las vías de acceso y zonas lesionadas.
• Intervención NIC [6540]: Control de infecciones.
  • Actividades:
    • Exigir el lavado de manos estricto y el uso de equipo de protección individual (EPI) estéril antes de manipular al paciente.
    • Garantizar un entorno limpio e idealmente una habitación con presión positiva si estuviera disponible.
    • Realizar el mantenimiento aséptico de las vías venosas centrales o periféricas y del sistema de sondaje vesical cerrado.
    • Colaborar en la administración oportuna de profilaxis antibiótica sistémica si existe orden médica o ante criterios claros de sospecha epidemiológica.

EVOLUCIÓN

Durante las primeras 6 horas en el servicio de urgencias, el paciente mostró una respuesta positiva al protocolo de reanimación implementado. La administración continua de líquidos, de acuerdo con la fórmula de Parkland, permitió mantener una diuresis promedio de 45 ml/hora, estabilizando la presión arterial media por encima de 70 mmHg y reduciendo gradualmente la taquicardia compensatoria. El dolor fue controlado de manera efectiva mediante un régimen analgésico con opioides, alcanzando un nivel de 3/10 en la escala EVA.

Las quemaduras se mantuvieron limpias y adecuadamente vendadas, sin evidencias de sangrado ni compromiso vascular periférico (síndrome compartimental). Tras conseguir la estabilización hemodinámica y metabólica inicial, y al confirmarse la ausencia de lesiones inhalatorias obstructivas agudas, se organizó el traslado seguro del paciente a la Unidad de Quemados Críticos de referencia para continuar con su tratamiento especializado y posterior intervención quirúrgica.

CONCLUSIONES

Las quemaduras constituyen una de las lesiones traumáticas más complejas y severas, debido a las alteraciones fisiológicas que generan en el organismo y al alto riesgo de complicaciones tanto locales como sistémicas. Su tratamiento exige una atención integral, oportuna y multidisciplinaria, especialmente en los pacientes con quemaduras críticas, donde la supervivencia depende de una evaluación rápida y de la implementación inmediata de medidas terapéuticas.

La atención protocolizada, sistemática y el desarrollo de un plan de cuidados estandarizado por parte del equipo de enfermería en urgencias son fundamentales para garantizar la supervivencia y mejorar el pronóstico de los pacientes con quemaduras críticas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Herndon DN. Total Burn Care. 5th ed. Edinburgh: Elsevier; 2018.
2. Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA, Chung KK, Gibran NS, Logsetty S. Burn injury. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):11.
3. American College of Surgeons. Advanced Burn Life Support (ABLS) Provider Manual. Chicago: American Burn Association; 2020.
4. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Guía de Práctica Clínica para el Cuidado de Pacientes con Quemaduras. Madrid: Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS); 2022.
5. Herdman TH, Kamitsuru S, editors. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2021-2023. 12th ed. New York: Thieme; 2021.