Plan de cuidados de enfermería en paciente con traumatismo craneoencefálico leve tras caída accidental en domicilio. A propósito de un caso

21 marzo 2024

AUTORES

  1. María Esther García García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. Verónica Albarañez Moya. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Máster en Urgencias y Críticos.
  3. Ana Laura Abad Olmos. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. Patricia Miranda Vázquez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Valentina Stefanoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. María del Pino Sanz Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en paciente de 78 años que tras un tropiezo en su domicilio presenta un traumatismo craneoencefálico leve. A lo largo de este caso se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, terminología normalizada de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care plan based on a 78-year-old patient who, after a trip at home, presents a mild traumatic brain injury. Throughout this case, the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy.

KEY WORDS

Traumatic brain injury, standardized nursing terminology, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

El servicio de urgencias de cualquier hospital trata numerosos traumatismos craneoencefálicos a lo largo de las jornadas. Los TCE más frecuentes son los leves, que se clasifican como tal tras un estudio neurológico inicial, con la escala de Glasgow (puntuación entre 13 y 15)1.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales:

Paciente de 78 años que acude por cuadro de traumatismo craneoencefálico (TCE) tras una caída. Refiere que se ha tropezado hoy en casa con una alfombra y se ha golpeado cayéndose hacia la derecha sin pérdida de conciencia en ningún momento. No ha sufrido convulsiones asociadas, ni presenta episodios de confusión postcrítica ni vómitos. Únicamente una leve cefalea. Además, refiere dolor en cadera e ingle derecha junto con gonalgia derecha. No presenta otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión.
  • Dislipemia.
  • No diabetes mellitus.
  • Hipotiroidismo.
  • Poliartrosis.
  • Osteonecrosis en cóndilo femoral.
  • Condromalacia rotuliana.
  • Ingresos previos:
    • Ingreso en Cardiología marzo 2013 por vasoespasmo coronario.
    • Ingreso dic 2013: bloqueo AV Mobitz I y II que requirió retirada de diltiazem.
  • Intervenciones quirúrgicas:
    • Histerectomía.
    • Prolapso vesical.

 

Tratamiento actual en domicilio

  • Hidroferol 0,266mg 1.0 cada 28 días.
  • Optovite b12 1000mcg 1.0 cada 21 días.
  • Ramipril 2,5mg 1.0 cada 24 horas.
  • Zaldiar 37,5/325 mg 1.0 cada 8 horas.
  • Adiro 100mg 30 1 cada 1 día.
  • Doxium fuerte 500mg 12 horas.
  • Emconcor cor 2,5mg 1.0 cada 24 horas.
  • Gatica 25mg 56 1.0 cada 8 horas.
  • Pravafenix 40/160 mg 30 cápsulas duras 1.0 cada 24 horas.
  • Colpotrofin 30 g crema vaginal 1 cada 30 días.
  • Orfidal 1 mg 1.0 cada 24 horas.
  • Blissel 50 mcg/g gel vaginal 1 cada 30 días.
  • Condrosan 400mg 1.0 cada 12 horas.
  • Eutirox 75 mcg 1.0 cada 24 horas.
  • Lansoprazol 30 mg 1 cada 1 día.

 

A la exploración neurológica:

  • Paciente consciente y orientado en el tiempo y el espacio.
  • Receptivo y perceptivo.
  • Glasgow 4-5-6. Pupilas isocóricas y normorreactivas.
  • Exploración de pares craneales normales.
  • Fuerza en extremidades superiores 5/5. Fuerza en extremidades inferiores 5/5.
  • Maniobra de Barré: sin alteraciones.
  • Maniobra de Mingazzini: sin alteraciones.
  • Exploración de la sensibilidad superficial y profunda: normal.
  • Romberg negativo.

 

Pruebas complementarias:

  • Columna lumbosacra, AP y Lat.
  • Pelvis, AP.
  • Cadera AP y Axial.
  • Rodillas bilaterales.

 

Resultado: Sin alteraciones óseas agudas.

Impresión diagnóstico:

Traumatismo craneoencefálico leve.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Paciente consciente, orientada, eupneica en reposo.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Normohidratada y normocoloreada.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

No se valora en este momento, pero sin alteraciones.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Dolor a la presión de la ingle derecha, marcha sin alteraciones, rodilla con flexión completa aunque algo dolorida.

Marcha sin alteraciones.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

No valorable.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Viste de forma adecuada.

Independiente.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Temperatura: 36,30ºC.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Observamos herida en pierna derecha, por la caída, edema con algo de hematoma en esa región sin herida abierta.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Alergias: penicilina y látex.

Tiene alfombras en su domicilio.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

No se detectan alteraciones del lenguaje.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable en este momento.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable en este momento.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No valorable en este momento.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable en este momento.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2-4

Dolor agudo (00132) relacionado con agentes físicos (evaluable durante la entrevista y exploración física), manifestado por máscara facial de dolor e informes verbales.

NOC:

  • 2102 – Nivel del dolor.
  • 1606 – Control del dolor.
  • 1623 – Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

 

NIC:

  • 1410 – Manejo del dolor: agudo.
  • 2210 – Administración de analgésicos.
  • 2390 – Prescribir medicación.
  • 8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas .

 

Síndrome de fragilidad del anciano (00257) relacionado con antecedentes de caídas, manifestado por deterioro en la ambulación.

NOC:

  • 2006 – Estado de salud personal.

 

NIC:

  • 6610 – Identificación de riesgos.
  • 8880 – Protección de riesgos ambientales.
  • 6490 – Prevención de caídas.

 

Riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad (00299) relacionada con disminución de la fuerza muscular, deterioro de la movilidad física y pérdida de la condición física.

NOC:

  • 0005 – Tolerancia de la actividad.
  • 0208 – Movilidad.

 

NIC:

  • 4310 – Terapia de actividad.
  • 5326 – Potenciación de las aptitudes para la vida diaria.
  • 0180 – Manejo de la energía.

 

Riesgo de reacción alérgica al látex (00042) relacionado con su historial de alergias.

NOC:

  • 3200 – Conocimiento: manejo de la alergia.
  • 3120 – Autocontrol: alergia conocida.

 

NIC:

  • 6410 – Manejo de la alergia.
  • 6570 – Precauciones en la alergia al látex.

 

EVOLUCIÓN

Dada la estabilidad y la ausencia de signos ni síntomas de alarma, se procede al alta a domicilio con vigilancia activa.

Se realiza por parte del equipo de enfermería la cura de herida y vendaje en forma de capelina.

  • Reposo relativo.
  • Hidratación abundante.
  • Añadimos nolotil 1 comprimido cada 8 h a su tratamiento habitual.
  • Se entrega hoja de recomendaciones por las que consultar sobre el TCE en el servicio de urgencias.
  • Control por su médico.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ortega JM, Lomillos N, Choque B, Tamarit M, Poveda P, López MR et al. Traumatismo craneoencefálico leve. Surg Neurol Int. 2018; 9 (1): 16-28.
  2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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