Plan de cuidados de enfermería en paciente hospitalizado por adenocarcinoma de sigma. Caso clínico

 

AUTORES

1. Sara Carrillo Díaz. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.
2. Sonia Santiago Rafael. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.
3. María Teresa Blanco Usón. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.
4. Celia Jodra Delso. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.
5. Rebeca Capapé Embid. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.
6. Pilar Garicano Guerrero. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Paciente que ingresa en el hospital para ser intervenida de Adenocarcinoma de Sigma. Se realizará una valoración del paciente según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se desarrollará un plan de cuidados de enfermería utilizando los correspondientes diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Colectomía, adenocarcinoma, sigma, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Patient admitted to the hospital for surgery to treat Sigma Adenocarcinoma. An assessment of the patient will be conducted based on Virginia Henderson’s 14 basic needs, and a nursing care plan will be developed using appropriate diagnoses, objectives, interventions, and nursing activities.

KEY WORDS

Colectomy, adenocarcinoma, sigma, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

Este proceso ha sido realizado en la unidad de Cirugía, Urología y O.R.L del Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda, donde el 10 de febrero ingresa una mujer de 65 años de edad con diagnóstico de adenocarcinoma de sigma, para la realización de una colectomía parcial programada.

La colectomía parcial consiste en la extirpación de una parte del intestino grueso¹. En este caso, al tratarse de un adenocarcinoma en el sigma, la intervención también puede denominarse sigmoidectomía.

Una vez llega la paciente a la unidad se realiza el protocolo de acogida al ingreso, para ello se verifica que la habitación y cama del paciente está correctamente asignada y preparada. Tras esto recibimos al paciente en la habitación y realizamos los cuestionarios y preguntas pertinentes para la cumplimentación de la valoración inicial. Además, se le explica el tipo de intervención y protocolo a seguir y nos comenta sus preocupaciones de cara a la intervención a lo que respondemos intentando tranquilizarla en la medida de lo posible.

Se comprueba también en la historia clínica del paciente: consentimientos informados cumplimentados, hoja de anestesia y pruebas complementarias (analíticas, radiografías, TAC, etc.).

Una vez hecho todo esto se canaliza una vía venosa periférica, en este caso utilizando un catéter de 18G y se inicia la fluidoterapia con un suero glucosalino de 500 ml. Se debe comprobar además que ha llevado a cabo correctamente la dieta preoperatoria que consiste en dieta baja en residuos los 3 días previos, dieta líquida un día antes de la cirugía y dieta absoluta a partir de las 24 horas de la noche previa a la intervención.

Se ha de realizar la profilaxis antibiótica con Amoxicilina/Ácido Clavulánico 2g y tromboprofilaxis con Enoxaparina Clexane 40 mg. Por último, se extraen pruebas cruzadas, reservando concentrados de hematíes en el banco de sangre.

Datos del paciente:

• Edad: 65 años.
• Sexo: mujer.
• Motivo de ingreso: Sigmoidectomía.
• Antecedentes médicos: HTA, alergia a metamizol (nolotil).
• Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía a los 35 años (incisión de Mc Burney).

 

Exploración:

• Hemodinámicamente estable (TA 132/85 mmHg; FC 75 ppm).
• Saturación de oxígeno 98% basal.
• Peso: 66 kg.
• Talla: 167 cm.
• Abdomen blando, depresible y no doloroso a la palpación. Cicatriz de incisión de Mc Burney.
• Consciente y orientada en tiempo y espacio.
• No presenta hábitos tóxicos.
• Portadora de prótesis dental móvil superior e inferior.

 

Pruebas complementarias:

• Colonoscopia.
• TAC abdominal y torácico con contraste intravenoso.

 

Tratamiento preoperatorio:

• Suero Glucosalino.
  • Enoxaparina Clexane 40 mg.
  • Amoxicilina/Clavulánico 2g.
  • Enalapril 10mg.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Durante su ingreso en la unidad el personal de enfermería realiza una valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson, detectando así las distintas necesidades alteradas en la paciente.

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN → Sin alteración observada.

• Mujer no fumadora.
• Sin antecedentes patológicos de tipo respiratorio.
• Saturación de oxígeno 98% basal.
• FR 17 respiraciones por minuto.

 

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN → Alterada.

• Dieta habitual: hiposódica.
• Problemas de dentición: prótesis móvil superior e inferior.
• Índice de Barthel: Capacidad funcional para la alimentación: 10. Independiente para llevar a cabo la alimentación².
• Presenta náuseas tras la intervención.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN → Alterada.

• Estreñimiento.
• Índice de Barthel: Uso del WC: 10. Independiente (entrar y salir, limpiarse). Control de las heces: 5. Necesita ayuda para enemas, estreñimiento. Control de orina: 10. Continente².

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO → Sin alteración observada.

• Situación habitual: Deambulante.
• Índice de Barthel: Trasladarse entre el sillón y la cama: 15. Independiente. Desplazarse: 15. Independiente. Subir y bajar escaleras: 10. Independiente².

 

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR → Alterada.

• Requiere fármacos para conciliar el sueño.

 

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE → Sin alteración observada.

• Índice de Barthel: Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa o calzado: 10. Independiente².

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN → Sin alteración observada.

• La paciente se mantiene afebril durante toda la estancia hospitalaria.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL. → Alterada.

• Alteraciones en la piel: heridas quirúrgicas por sigmoidectomía laparoscópica y drenaje Jackson Pratt.
• Índice de Barthel: Capacidad funcional para el baño/higiene general: 5. Independiente².

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD → Alterada.

• Alergias: Nolotil.
• Consciente y orientada.
• Estado de ánimo: preocupación, nerviosismo. Ansiedad.
• Escala del dolor EVA: 6³.

 

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN. → Sin alteración observada.

• La paciente presenta una buena comunicación verbal y no verbal.
• Está acompañada durante toda la estancia hospitalaria por marido e hija.

 

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES → No consta.

NECESIDAD DE TRABAJAR/ REALIZARSE → No consta.

NECESIDAD DE OCIO → Sin alteración observada.

• Refiere realizar viajes y diversas actividades con su marido y sus amigas.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE → No consta.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC Y ACTIVIDADES

NANDA 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos (proceso quirúrgico) m/p informe verbal, expresión facial de dolor.

Objetivos NOC:

• 1605 Control del dolor.
• 2102 Nivel de dolor.

Intervenciones NIC y actividades de enfermería:

• • 2210 Administración de analgésicos.
    • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
    • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, sobre todo con dolor intenso.
  • 1400 Manejo del dolor.
    • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
    • Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.

 

NANDA 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

Objetivos NOC:

• Detección del riesgo.
• Control del riesgo.

Intervenciones NIC y actividades de enfermería:

• • 6540 Control de infecciones.
    • Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado
    • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
    • Usar guantes según las normas de precaución universal.
  • 3660 Cuidados de las heridas.
    • Monitorizar las características de la herida.
    • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
    • Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
  • 3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
    • Evitar la transferencia de microorganismos (lavarse las manos, utilizar guantes).
    • Monitorizar la presencia de signos de infección, inflamación y molestias alrededor del drenaje.
    • Registrar el volumen y las características del drenaje a intervalos adecuados.

 

NANDA 00011 Estreñimiento r/c debilidad de los músculos abdominales, disminución de la motilidad gastrointestinal m/p disminución de la frecuencia de las deposiciones, heces duras y formadas.

Objetivos NOC:

• Eliminación intestinal.
• Control del dolor.

 

Intervenciones NIC y actividades de enfermería:

• • 0450 Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
    • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
    • Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, según corresponda.
    • Instruir al paciente/ familia sobre el uso correcto de laxantes.
  • 1400 Manejo del dolor.
    • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
    • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

 

NANDA 00134 Náuseas r/c irritación gastrointestinal por intervención quirúrgica m/p sensación nauseosa.

Objetivos NOC:

• 1618 Control de náuseas y vómitos.
• 2106 Náuseas y vómitos: efectos nocivos.

Intervenciones NIC y actividades de enfermería:

• 1450 Manejo de las náuseas.
  • Identificar factores que pueden causar o contribuir a las náuseas.
  • Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas.
• 2000 Manejo de electrolitos.
  • Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos.
  • Mantener solución intravenosa que contenga electrólitos suplementarios (oral, nasogástrico e i.v.) según prescripción, si correspondiera.
• 2380 Manejo de la medicación.
  • Determinar los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
  • Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

 

NANDA 00146 Ansiedad r/c factores estresantes, estado de salud m/p expresión de preocupación.

Objetivos NOC:

• 1402-Autocontrol de la ansiedad.
• 1211-Nivel de ansiedad.

Intervenciones NIC y actividades de enfermería:

• 5820 Disminución de la ansiedad.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Escuchar con atención.
  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• 5270 Apoyo emocional.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

 

NANDA 00198 Trastorno del patrón del sueño r/c ruidos e interrupciones m/p informe de tener dificultad para conciliar el sueño y queja verbal de no sentirse descansado.

Objetivos NOC:

• 0004 Sueño.
• 0003 Descanso.

Intervenciones NIC y actividades de enfermería:

• 1850 Mejorar el sueño.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, etc.) para favorecer el sueño.
  • Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
• 6482 Manejo ambiental: confort.
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.

 

EVALUACIÓN

A lo largo de su estancia en el hospital se llevaron a cabo las distintas actividades descritas anteriormente consiguiendo los objetivos esperados.

El dolor y las náuseas se consiguieron controlar mediante los respectivos fármacos prescritos, en cuanto al estreñimiento mejoró considerablemente gracias a la dieta y a fármacos evitando así que produjera molestia en la paciente. Se evitó además cualquier tipo de infección, manteniéndose afebril durante todo el ingreso.

La paciente refería antes de la intervención encontrarse muy nerviosa, pero tras explicarle en qué consistía tanto la intervención quirúrgica como los cuidados que se le realizarían post-intervención, se quedó más tranquila. En cuanto a mejorar su patrón de sueño, se intentó interrumpir lo menos posible su sueño por la noche y se administró la medicación prescrita para este objetivo, favoreciendo así el descanso de la paciente a lo largo del ingreso en la unidad.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Listado criterios NOC [Internet]. Enfermería actual. 2022 [citado 17 julio 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
6. Listado de intervenciones NIC [Internet]. Enfermería actual. 2022 [citado 17 julio 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-intervenciones-nic-en-enfermeria/
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