Plan de cuidados de enfermería en un paciente con diarrea aguda y enfermedad de Crohn. Caso clínico

 

AUTORES

1. María Pérez Galindo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Sara Fabregat Ruiz. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Isabel Florido Forero. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno que afecta al tubo digestivo y se caracteriza por producir una inflamación intestinal crónica asociada a una respuesta inmunológica anormal. Su incidencia ha aumentado en los últimos años y suele debutar en personas de mediana edad, sin preferencia de sexo.

Dentro de su clínica destaca el dolor abdominal, la pérdida de peso anormal y la diarrea. La identificación de los signos y síntomas de la enfermedad junto con pruebas de imagen como la colonoscopia son las bases fundamentales de su diagnóstico.

La enfermedad de Crohn se trata de una patología crónica e incurable por lo que su tratamiento tiene como finalidad el control de las crisis inflamatorias mediante la dieta y medicamentos biológicos principalmente.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Crohn, diagnóstico, tratamiento, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Crohn’s disease (CD) is a disorder affecting the digestive tract and is characterized by chronic intestinal inflammation associated with an abnormal immune response. The incidence has increased in recent years and usually begins in middle-aged people, without a sex preference.

Abdominal pain, abnormal weight loss and diarrhea are the main problems in its clinic. The identification of the signs and symptoms of the disease together with imaging tests such as colonoscopy are the fundamental bases for its diagnosis.

Crohn’s disease is a chronic and incurable disease, so its treatment aims to control inflammatory crises through diet and biological drugs mainly.

KEY WORDS

Crohn’s disease, diagnosis, treatment, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno que afecta al tubo digestivo y se caracteriza por producir una inflamación intestinal crónica. Actualmente se desconoce la causa de esta afección intestinal pero sí se asocia con una respuesta inmunológica anormal¹.

Los casos de EC han aumentado en los últimos años. Esta patología afecta por igual a ambos sexos y su aparición se suele dar en torno a los 30 años aunque sí está relacionada con factores de riesgo como el tabaquismo, previos cuadros de gastroenteritis infecciosas o antecedentes familiares^1,2.

La EC se caracteriza por combinar periodos de inactividad con crisis inflamatorias y las manifestaciones clínicas dependerán de la localización, la extensión y la severidad de la enfermedad en cada caso. Entre los síntomas de la EC destacan el dolor abdominal, la pérdida de peso y la diarrea. Existen casos en los que se presentan síntomas no digestivos como afectaciones articulares, cansancio generalizado e incluso fiebre³.

Para su diagnóstico, el primer paso es la identificación de los signos y síntomas del paciente, teniendo en cuenta los factores ambientales y genéticos en cada caso. Para afirmar el diagnóstico es necesario realizar pruebas complementarias como una colonoscopia con biopsia, una analítica de sangre, un cultivo de las heces y pruebas de imagen como una ecografía abdominal, una RNM o un TAC^3,4.

En cuanto a su tratamiento, el objetivo principal es el control y la reducción de las crisis de enfermedad inflamatoria. El cuidado de los pacientes con EC debe ser individualizado. Aunque el primer paso a dar es el control de la dieta, la base del tratamiento es farmacológica, siendo el pilar fundamental los medicamentos biológicos que tienen como fin bloquear la respuesta inflamatoria del cuerpo. En la mayoría de los casos se combinan estos fármacos con antiinflamatorios y antibióticos. En pacientes que presenten complicaciones asociadas a la enfermedad como fístulas, abscesos u obstrucciones intestinales puede llegar a ser necesario el tratamiento quirúrgico⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 34 años, acude a Urgencias por presentar dolor abdominal intenso asociado a diarrea y febrícula de hasta 37,6ºC en domicilio. Desde hace menos de dos meses se ha evidenciado una pérdida de peso de hasta 6kg y una debilidad generalizada que se ha intensificado con el cuadro intestinal actual.

• Antecedentes personales: fumadora desde los 16 años. Sin alergias conocidas hasta la fecha.
• Antecedentes quirúrgicos: sin antecedentes quirúrgicos.
• Medicación actual: Omeprazol 20mg si precisa, Paracetamol 1g si precisa.

 

A su llegada a Urgencias la paciente muestra las siguientes constantes:

• Tensión arterial: 101/66 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 114 lpm.
• Saturación de Oxígeno: 98% basal.
• Temperatura: 37,2ºC.
• Glucemia: 120mg/dl.

 

La paciente se encuentra consciente y orientada, reactiva a estímulos.

Durante la exploración física se aprecia un abdomen blando y depresible, refiere sentir dolor intenso a la palpación, especialmente en la zona del cuadrante inferior derecho.

Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre completa donde destaca un aumento de la PCR y ligera anemia. También se evidencia un desequilibrio hidroelectrolítico que sugiere que la paciente se encuentra deshidratada y desnutrida, relacionado con el cuadro de diarrea intensa sufrido en los últimos días.
• Coprocultivo + sangre oculta en heces: positivo.
• Ecografía abdominal: abundante neumatización intestinal. Hígado parcialmente visualizado con estructura conservada, sin evidenciar lesiones. Vesícula biliar sin signos inflamatorios agudos y sin evidencia de litiasis. Vía biliar no dilatada. Páncreas no abordable por interposición de gas. Aorta abdominal de calibre normal en el segmento visualizado. Bazo homogéneo de tamaño normal. Riñones tamaño y morfología conservada, con adecuada diferenciación corticomedular. No se observan colecciones abdominopélvicas. Se explora ambas fosas ilíacas y región hipogástrica identificando una clara inflamación intestinal, especialmente a nivel del íleon y del colon.

 

Tratamiento recibido en Urgencias:

• Suero Fisiológico 500 cc IV.
• Paracetamol IV.

 

Tras la evaluación de la paciente en el servicio de Urgencias se sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, en concreto Enfermedad de Crohn por lo que se decide ingresarla en el servicio de Digestivo para realizar más pruebas complementarias como una Colonoscopia, con el fin de certificar el diagnóstico y proponer tratamiento.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia Henderson definió catorce necesidades para valorar a un paciente que trasladadas a este caso serían las siguientes⁵:

1. Respirar normalmente: mantiene SatO₂ basal entre 98-99%.
2. Comer y beber adecuadamente: se ha evidenciado una pérdida de hasta 6kg en los últimos 2 meses.
3. Eliminar los desechos del cuerpo: actualmente cuadro de diarrea intensa. No presenta incontinencia urinaria.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: autónoma para las ABVD. Realiza actividad física una vez por semana.
5. Dormir y descansar: no precisa ayuda farmacológica para favorecer el descanso en su día a día.
6. Vestirse y desvestirse: uso de ropa adecuada.
7. Mantener temperatura corporal dentro de los límites normales: febrícula de 37,2-37,6ºC desde hace tres días y a su llegada a Urgencias.
8. Mantener higiene corporal, bien cuidado y proteger el tegumento: autónoma para el aseo.
9. Evitar peligros en el entorno: fumadora de 15 cigarrillos al día aproximadamente desde los 16 años.
10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: buen entorno y situación familiar.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: católica y prácticamente.
12. Trabajar de forma que haya sensación de logro: trabaja de contable en una oficina.
13. Participar en actividades recreativas: realiza ejercicio físico una vez por semana. Todos los fines de semana se queda con sus amigas para cenar fuera.
14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: la paciente se muestra interesada en su estado de salud desde el momento del diagnóstico. Buena adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁶

NANDA [00013] Diarrea (evacuación de tres o más deposiciones blandas o líquidas diarias) r/c enfermedades gastrointestinales m/p dolor abdominal.

• NOC [2102] Nivel del dolor: Intensidad del dolor referido o manifestado.

 

Indicadores:

[210201] Dolor referido.

[210204] Duración de los episodios de dolor

NIC: [2300] Administración de medicación: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

1. Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
2. Ayudar al paciente a tomar la medicación.
3. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

NOC [1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita: Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico.

Indicadores:

[162202] Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita.

[162205] Toma alimentos compatibles con la dieta prescrita.

[162209] Prepara alimentos y líquidos según las restricciones dietéticas.

NIC: [5614] Enseñanza: dieta prescrita: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.

Actividades:

1. Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
2. Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
3. Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo sanitario, según corresponda.

 

NANDA [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico (susceptible de cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud) r/c diarrea m/p mecanismos regulatorios comprometidos.

NOC [0501] Eliminación intestinal: Formación y evacuación de heces.

 

Indicadores:

[50108] Sangre en las heces.

[50111] Diarrea.

[50129] Ruidos abdominales.

NIC: [2300] Administración de medicación: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

1. Prescribir o recomendar los medicamentos, de acuerdo con la autoridad prescriptora, según el caso.
2. Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de administración de medicamentos.
3. Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.

 

NOC [0606] Equilibrio electrolítico: Concentración de los iones séricos necesarios para mantener el equilibrio de entre los electrólitos.

Indicadores:

[60602] Aumento del sodio sérico.

[60604] Aumento del potasio sérico.

NIC: [2020] Monitorización de electrólitos: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de electrólitos.

Actividades:

1. Vigilar el nivel sérico de electrólitos.
2. Observar si se producen desequilibrios acidobásicos.
3. Observar si se producen náuseas, vómitos y diarrea.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ballester Ferré, M. P., Boscá-Watts, M. M., Mínguez Pérez, M. Enfermedad de Crohn. Medicina clínica. 2018; 151(1), 26–33. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.10.036
2. Ferrer Bradley, I., Hinojosa del Val, J. Definiciones, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad de Crohn. Medicine. 2012; 11(5), 257–265. Disponoble en: https://doi.org/10.1016/s0304-5412(12)70297-4
3. Gompertz, M., Sedano, R. Manifestaciones clínicas y endoscópicas en enfermedad inflamatoria intestinal. Revista médica Clínica Las Condes. 2019; 30(4), 273–282. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2019.06.002
4. Velásquez, M., Ricardo, J. Enfermedad de Crohn. Enfoque diagnóstico y terapéutico de las primeras visitas. Revista colombiana de gastroenterología, 2014; 29(4), 404–416. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-99572014000400010&script=sci_arttext
5. Pico Ferreira M. Profundizando en el cuidado básico enfermero con las 14 necesidades de Virginia Henderson y Hildergard Peplau. Ediciones Universidad Cooperativa de Colombia; 2023. Disponible en: https://repository.ucc.edu.co/server/api/core/bitstreams/9484dcb5-71f4-45c1-ba94-f86a6321b73f/content
6. NNNConsult: NANDA, NOC, NIC. Elsevier España S.L.U. https://www.nnnconsult.com.