Plan de cuidados en un paciente tras colocación de doble J por estenosis pieloureteral.

AUTORES

1. Carolina Herrero Lobato. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Macarena García Varona. Enfermera Hospitalización en Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Iris García Solanas. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Nuttanich Chompoonuch Yodsawad. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Andrea Paúl Nadal. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Carlos Soria Lahuerta. Enfermero Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La litiasis renal es la tercera patología urológica más frecuente entre la población. En la mayoría de los casos, el tratamiento sintomático es suficiente y el paciente es capaz de eliminar los cálculos de forma espontánea. Pero existen casos que precisan de intervención sanitaria para eliminar quirúrgicamente el cálculo o bien resolver previamente complicaciones como obstrucciones ureterales y así evitar el fallo renal. En este artículo se presenta un caso de una paciente de 72 años que fue intervenida para la colocación de un catéter doble J por una obstrucción ureteral secundaria a cálculos renales.

PALABRAS CLAVE

Cálculos renales, urolitiasis, litiasis, catéter ureteral, catéter doble-J.

ABSTRACT

Renal lithiasis is the third most frequent urological pathology among the population. In most cases, symptomatic treatment is sufficient, and the patient is able to pass the stones spontaneously. But there are cases that require medical intervention to surgically remove the stone or previously resolve complications such as ureteral obstructions and thus avoid renal failure. This article presents a case of a 72-year-old patient who underwent surgery for the placement of a double J catheter due to ureteral obstruction secondary to kidney stones.

KEY WORDS

Renal calculi, urolithiasis, lithiasis, ureteral stent, double-J catheter.

INTRODUCCIÓN

La litiasis renal o urolitiasis es una de las patologías urológicas más comunes con aumento en su prevalencia a nivel mundial después de las infecciones urinarias y la enfermedad prostática. Casi el 12% de la población, sufre algún episodio sintomático de litiasis^1-3. Se trata de una patología de elevada morbilidad debido a la sintomatología asociada, que precisa atención médica en la mayoría los casos por las complicaciones como infección, obstrucción del tracto urinario, dolor… Además, en ocasiones es preciso realizar procedimientos quirúrgicos u otras técnicas de lisis de los cálculos elevando el gasto económico. La población afectada por la general son personas de mediana edad, lo que supone un aumento del coste debido a la incapacidad laboral que produce de forma temporal².

Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de cálculos en el aparato urinario superior. Los cálculos son compuestos sólidos formados por la cristalización de partículas minerales o sales ácidas presente en la orina. Pueden estar compuestos de oxalato calcio (los más frecuentes), ácido úrico, estruvista, cistina… Su etiología es multifactorial y se relacionan con anomalías genéticas e infección¹.

Para el diagnóstico de los cálculos renales es importante atender a la sintomatología que expresa el paciente (cólicos renales, hematuria, signos de infección), análisis de laboratorio tanto de orina como de sangre y métodos de imagen como la ecografía, radiología y TAC de abdomen².

La realización de una ureteroscopia es la primera opción de tratamiento para la litiasis del tracto urinario superior. Sin embargo, en ocasiones no puede realizarse en un primer momento debiendo producirse primero una liberación de la obstrucción producida por el cálculo y de posibles complicaciones asociadas³. Es en estos casos, es necesario colocar un drenaje urinario tipo doble J¹.

El catéter doble J (CDJ), está indicado para la prevención y tratamiento de obstrucciones ureterales, actuando como un “by-pass”, permitiendo la conservación de la función renal, aliviar el dolor y tratar la infección. La obstrucción puede producirse por motivos como: urolitiasis, comprensión extrínseca, estenosis, lesión ureteral, malignidad…⁴.

Otra indicación temporal del CDJ, es tras la realización de cualquier tipo de intervención programada destinada a la resolver la litiasis como ureteroscopia, ureterorrenoscopio, nefrolitectomía percutánea y otras.

Un catéter doble J es un catéter de derivación urinaria que permite la comunicación del riñón con la vejiga mediante un tubo multiperforadoro, flexible y de calibre pequeño. Tienen forma de doble cola de cochino de ahí que se conozcan como doble J.

Actualmente, están fabricados de polímeros sintéticos (poliuretano/ polietilenolo), lo que le confiere una serie características con beneficios económicos, de utilidad y bienestar para el paciente. Se trata de un material económico, biocompatible, radiopaco y de alta resistencia a la incrustación bacteriana lo que previene la infección. Además, disminuye el disconfort del paciente tras mejorar los síntomas molestos y complicaciones derivados de su colocación como la infección, migración, disuria, calcificación…⁴ Según el material empleado para su fabricación, su duración puede ser variable, desde semanas hasta un año, siendo siempre el tiempo de permanencia determinado por el especialista según el caso.

El procedimiento puede realizarse bajo anestesia local, sedación regional o anestesia general. Consiste en la introducción de un cistoscopio hasta la vejiga para localizar el punto del riñón a derivar y con ayuda de una guía, se introduce el catéter cuyos extremos quedarán localizados en el riñón y en la vejiga. Es necesario de control radiológico para su colocación. La técnica dura pocos minutos⁵.

Para su retirada, se realiza de forma ambulatoria dado que se trata de un procedimiento sencillo bajo anestesia local. Nuevamente con ayuda del cistoscopio, se localiza la punta del catéter y se tracciona de él hacia fuera con una pinza.

La colocación no está libre de efectos secundarios y en el 90% de los pacientes, presentan síntomas relacionados con la presencia del catéter, que con el tiempo son mejor tolerados. Los síntomas más frecuentes son: aumento de la frecuencia miccional, urgencia, disuria, nicturia, tenesmo e incluso hematuria e incontinencia. El dolor es otro de los síntomas más molestos y acusados por los pacientes. Dolor en fosa renal o suprapúbica que puede aparecer con la micción, en reposo y al realizar actividad física. Además, algunos pacientes experimentar síntomas durante las relaciones sexuales, lo que produce un descenso del libido^3,5.

Una de las complicaciones asociadas a los catéteres ureterales es la calcificación del propio dispositivo, lo que produce un aumento de la morbilidad del paciente debido a las posibles infecciones, ruptura del catéter, obstrucción ureteral e incluso pérdida de la función renal. Esto se produce por la prolongación en el tiempo de permanencia en el organismo, muchas ocasiones por la negación del paciente a retirarlo e inestabilidad del paciente^4,5. Para resolver una retención o incrustación del catéter es necesaria una cirugía abierta, laparoscópica, percutánea o endoscópica con litotripsia (hidráulica y láser)⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia actual: paciente de 72 años que consultó ayer a MAP por síndrome miccional sin fiebre, por lo que fue pautado Monurol 3g. Desde esta mañana ha comenzado con fiebre termometrada de >38ºC, dolor lumbar izquierdo de características cólicas, y náuseas.

Antecedentes personales:

• Antecedentes médicos: FA crónica con tratamiento anticoagulante, cólicos renales sin estudiar, cistitis simples de repetición.
• Intervenciones quirúrgicas: pólipos cuerdas vocales, polipectomía por histeroscopia.
• Medicación actual: Sintrom según pauta, bisoprolol 2,5 mgr en desayuno.
• Alergias: látex

Exploración física: abdomen blando y depresible, Guyón D levemente +
Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre: Creatina 1,05, 21.100L (88,7%N), Hb: 13,6 Coagulación de 4.2.
• Analítica de orina: pH 5,5, Hb +, Nit +, Piuria, 25/50 ht/ campo. Flora bacteriana abundante.
• Ecografía: Riñón izquierdo con hidronefrosis grado IV: marcada dilatación de cálices y pelvis renal y adelgazamiento del parénquima, litiasis groseras. El uréter proximal muy dilatado y el distal es normal. Valorar la posibilidad de síndrome de la unión pieloureteral además de obstrucción ureteral. Vejiga bien replecionada sin alteraciones parietales ni endoluminales
• RX tórax: sin alteraciones.
• RX abd: lts 9 mm L4
• Preoperatorio no contraindica cirugía.

Plan: Se decide derivación urinaria urgente en quirófano con colocación de doble J izquierdo. En el procedimiento se objetiva litiasis en uréter medio, compatible con Its vista en Rx de abdomen.

Se traslada a planta. Mañana Rx de control para valorar alta si el estado de la paciente lo permite.

Se citará en consultas de litotricia para tratamiento de litiasis.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

El proceso de atención de enfermería (PAE) es el instrumento en la práctica del profesional que permite la aplicación organizada de cuidados enfermeros orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación, así como la prevención de enfermedades, del individuo, familia o comunidad.

El plan de cuidados ofrece ventajas tanto para el profesional como para el paciente. Permite la sistematización de cuidados, hacer investigación de enfermería y evaluar el impacto de la intervención de enfermería. Consta de cinco etapas: Valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

A llegada a la planta de la paciente, se dispone a realizar la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

1. Respirar normalmente.

Paciente con buena saturación de oxígeno basal de 98%.

2. Comer y beber adecuadamente.

Peso 47 kg y talla 168cm, lo que hace un IMC inferior al saludable para su edad.

Paciente autónoma para esta necesidad, no presenta dificultad para comer. No alergias a medicamentos. Dieta habitual inadecuada para su estado de salud, mala organización de las comidas y poco interés por las ingestas. Refiere que, si por ella fuera, no comería.

A su llegada a planta la paciente lleva sin ingerir alimentos desde antes de la intervención.

3.- Eliminar por todas las vías corporales:

Refiere molestias al orinar que suelen aliviarse tras sentarse en el baño. Micciones escasas.

Eliminación fecal sin alteraciones.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

Desde que se murió su marido, lleva una vida muy activa. Sale varias veces a caminar y acude a clases de yoga 2 veces por semana.

5. Dormir y descansar:

Duerme 4 horas diarias. Se niega a tomarse nada para dormir, “cuando no puedo dormir más, me levanto y me adelanto tareas de la casa”.

6. Escoger la ropa adecuada; vestirse y desvestirse:

Es capaz de vestirse sola y elegir ropa adecuada.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

El sujeto es capaz de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa a las condiciones climatológicas.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Muestra un aspecto aseado y limpio. Piel deshidratada y seca, aspecto desnutrido.

Escala Norton: 18 puntos, riesgo mínimo.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Lleva correctamente el tratamiento farmacológico. No es consciente de que no lleva una alimentación saludable, “todo el mundo me dice que estoy muy delgada, pero yo me encuentro bien, no tengo hambre”.

Alérgica al látex.

No otros hábitos tóxicos.

10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Mujer muy comunicativa y sociable.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No procede.

12. Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal:

Jubilada actualmente.

13. Participar en actividades recreativas.

Acude todas las tardes al centro de jubilados del pueblo para jugar al parchís, dos días por semana a yoga y un fin de semana de cada mes se va con el inserso de viaje.

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

La paciente conoce el motivo del ingreso, ha seguido correctamente las indicaciones postoperatorias.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Tras realizar identificar una serie de problemas, se enuncian los diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA⁶.

[00206] Riesgo de sangrado.

Definición: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

[00016] Deterioro de la eliminación urinaria.

Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.

[00042] Riesgo de respuesta alérgica al látex.

Definición: Susceptible de padecer una reacción de hipersensibilidad a los productos de goma de látex natural, o alimentos reactivos al látex, que puede comprometer la salud.

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.

Definición: consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

Se establecen los objetivos del paciente a través de la taxonomía NOC⁷ Y una serie de intervenciones de enfermería que conseguirlo, también formulados con taxonomía NIC⁸.

• [00206] Riesgo de sangrado r/c toma de anticoagulantes vía oral.

NOC: [0409] Coagulación sanguínea.

Definición: Extensión de los coágulos sanguíneos dentro de un período normal de tiempo.

Indicadores:

• [40918] Hematuria. Valor en escala 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso: 1 (grave).
• [40905] Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalización Ratio) (TP-INR). Valor en escala 02 Grado de desviación de una norma o estándar establecido: 1 (desviación grave del rango normal).

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en escala de 4 ó 5.

NIC: [4010] Prevención de hemorragias.

Actividades:

• Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario).
• Supervisar los resultados de los análisis de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, el fibrinógeno, la degradación de la fibrina y los productos fraccionados, y el recuento de plaquetas, según corresponda.
• Evitar administrar medicamentos que comprometan aún más los tiempos de coagulación (p. ej., clopidogrel, heparina, warfarina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], como la aspirina).
• Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia (p. ej., aparición de moratones, hemorragias nasales, sangrado de las encías, sangre en la orina o en las heces, o períodos menstruales extremadamente abundantes) y sobre las acciones apropiadas (p. ej., avisar al personal de enfermería), si se producen hemorragias.

[00016] Deterioro de la eliminación urinaria r/c colocación de drenaje doble J m/p disuria y micciones frecuentes.

NOC: [1608] Control de síntomas.

Definición: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.

Indicadores:

• [160803] Reconoce la intensidad del síntoma. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 2 (raramente demostrado).
• [160805] Reconoce la variación del síntoma. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 2 (raramente demostrado).
• [160811] Refiere control de los síntomas. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 2 (raramente demostrado).
• [160813] Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: (nunca demostrado).

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en escala de 4 ó 5.

NIC: [6650] Vigilancia.

Actividades:

• Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
• Observar si hay infección, según corresponda.
• Vigilar el patrón de eliminación, según corresponda.
• Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en el estado del paciente.
• Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia médica.
• Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes.

 00042 Riesgo de respuesta alérgica al látex r/c hipersensibilidad a la proteína de la goma de látex natural.

NOC:  [1902] Control del riesgo.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Indicadores:

• [190220] Identifica los factores de riesgo. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 3 (a veces demostrado).
• [190209] Evita exponerse a las amenazas para la salud. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 3 (a veces demostrado).
• [190207] Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 3 (a veces demostrado).

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en escala de 4 ó 5.

NIC:  [6570] Precauciones en la alergia al látex.

Actividades:

• Registrar la alergia o riesgo de alergia en la historia clínica del paciente.
• Colocar un aviso indicando que deben tomarse precauciones con el látex.
• Controlar que el ambiente esté libre de látex.
• Observar si hay signos y síntomas de una reacción sistémica en el paciente.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y los síntomas de una reacción.

[00002] Desequilibrio nutricional por defecto r/c interés inadecuado en los alimentos m/p peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo.

NOC:

[1014] Apetito.

Definición: deseos de comer.

Indicadores:

• [101403] Disfruta con la comida. Valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar: 1 (gravemente comprometido).
• [101406] Ingesta de alimentos. Valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar: 2 (sustancialmente comprometido).
• [101409] Estímulos para comer. Valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar: 2 (sustancialmente comprometido).

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en escala de 4 ó 5.

[1854] Conocimiento: dieta saludable.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre una dieta nutritiva y equilibrada.

Indicadores:

• [185402] Peso personal óptimo. Valor en escala 20 grados de información cognitiva que se comprende: 1 (ningún conocimiento).
• [185407] Pautas nutricionales recomendadas. Valor en escala 20 grados de información cognitiva que se comprende: 1 (ningún conocimiento).
• [185405] Ingesta diaria de calorías adecuada para las necesidades metabólicas. Valor en escala 20 grados de información cognitiva que se comprende: 2 (conocimiento escaso).
• [185421] Importancia de distribuir la ingesta de alimentos a lo largo del día. Valor en escala 20 grados de información cognitiva que se comprende: 2 (conocimiento escaso).

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en escala de 4 ó 5.

NIC:

[5246] Asesoramiento nutricional.

Actividades:

• Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
• Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
• Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.
• Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
• Comentar el significado de la comida para el paciente.

[1160] Monitorización nutricional.

Actividades:

• Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (ej: índice de masa corporal, medición de la cintura y de pliegues cutáneos).
• Pesar al paciente.
• Monitorizar la ingesta calórica y dietética
• Monitorizar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.
• Identificar los cambios recientes de apetito y actividad.

EVALUACIÓN

Véase en anexos.

CONCLUSIÓN

La paciente fue dada de alta al día siguiente de la intervención tras una evolución favorable. La paciente realiza buena micción, dolor controlado con analgésicos vía oral. La paciente comprende correctamente las indicaciones a seguir, es capaz de manejar correctamente la analgesia y conoce las situaciones por las que debe acudir de nuevo a urgencias.

Será citada en el servicio de urología para nuevo control y en consultas de litotricia para el tratamiento de la litiasis.

Se indica la necesidad de continuar con los objetivos planteados en cuanto al problema de nutrición detectado durante el ingreso.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez Ayala AE. Litiasis renal. Etiopatogenia, clínica y factores de riesgo. Farmacia Profesional.2008;22(2):44-7.
2. Gamboa-Gutiérrez E, Varela-Villalobos, Varela-Briceño C. Litiasis renal en Costa Rica: bioquímica y epidemiología. Acta méd. Costarri. 2020; 62(2):79-83.
3. Art 4 Muruato-Araiza JS, Reyna-Blanco I, Jimenez-García A, Martínez-Salas A, Lopez-Maguey R, Hernandez-Mendez A, et al. Manejo postoperatorio de catéter doble J en ureteroscopias, síntomas y complicaciones. Rev Mex Urol. 2019;79(6):1-6.
4. Art. 3 Camacho-Castro AJ, Osornio-Sánchez V, Martínez JÁ, Urdiales-Ortiz A, Fernández-Noyola G, Ahumada-Tamayo S,et al. Manejo de catéteres doble J calcificados en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Rev Mex Urol 2013;73(4):155-9.
5. Pérez-Fuentes D. Complicaciones de los catéteres doble jota y su manejo endourológico. Archivos Españoles de Urología.2016; 69(8):527-43.
6. Herdman TH, editor. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación Madrid: Elsevier; 2010.
7. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.
8. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.

ANEXO

Tabla 1 de diagnósticos de enfermería.