Caso clínico: paciente adulto con accidente cerebrovascular y deterioro funcional

AUTORES

1. Laura Clavería de Cea. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
2. Yadira Sarmiento Vidal. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
3. Javier Monge Martínez. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
4. Marta Aragón Clavería. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
5. Nuria Tabuenca Alberich. Hospital Comarcal de Vinaròs. Ciudad de Vinaroz. España.
6. Marina Cantero Bautista. Hospital Marina Baixa. La Vila Joiosa. España.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un varón de 62 años que acude a urgencias acompañado de su hija por desviación de la comisura labial y alteración de la marcha. A su llegada, presenta hemiplejía en el lado izquierdo, pérdida del habla, dolor de cabeza intenso y signos de ansiedad. Se encuentra en el box de observación a la espera de un TC. Durante la valoración, se observa un episodio de vómito y sensación de náuseas persistente.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, valoración enfermera, comunicación alterada, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

This clinical case presents a 62-year-old man who arrives at the emergency department accompanied by his daughter due to lip commissure deviation and gait disturbance. Upon arrival, he exhibits left-sided hemiplegia, loss of speech, severe headache, and signs of anxiety. He is in the observation unit awaiting a CT scan. During the assessment, an episode of vomiting and persistent nausea is observed.

KEY WORDS

Stroke, nursing assessment, impaired communication, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de discapacidad en adultos y representa la segunda causa de muerte a nivel mundial, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se produce debido a una interrupción del flujo sanguíneo cerebral, lo que genera una privación de oxígeno y nutrientes en las neuronas, pudiendo ocasionar déficits motores, cognitivos y del lenguaje¹.

Existen dos tipos principales de ACV: el isquémico, causado por la obstrucción de una arteria cerebral, y el hemorrágico, debido a la ruptura de un vaso sanguíneo en el cerebro. Los factores de riesgo incluyen hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad y sedentarismo. La detección temprana de los síntomas y la intervención médica rápida son clave para minimizar los daños neurológicos y mejorar la recuperación del paciente².

La enfermería juega un papel fundamental en la prevención de complicaciones, el manejo de los síntomas y la educación del paciente y su familia sobre el proceso de recuperación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años que acude a urgencias acompañado de su hija debido a la aparición súbita de desviación de la comisura labial y alteración de la marcha. A su llegada, presenta hemiplejía en el lado izquierdo, imposibilidad de comunicarse verbalmente y dolor intenso en la cabeza. Se encuentra visiblemente nervioso y temeroso, lo que aumenta su estado de ansiedad. Durante la valoración, el paciente presenta un episodio de vómito y náuseas persistentes. Se decide su ingreso en el box de observación mientras se realizan pruebas para confirmar el diagnóstico.

Datos generales

• Sexo: Varón
• Edad: 62 años

Motivo de ingreso

• Alteración de la marcha, desviación de la comisura labial y pérdida del habla. Sospecha de ACV.

Antecedentes personales

• Fármacos: No refiere medicación habitual.
• Patologías previas: Hipertensión arterial no controlada.
• Intervenciones previas: Ninguna relevante.
• Alergias: No conocidas.
• Hábitos: Exfumador, sedentarismo.

Valoración física

• Signos vitales:
  • SAT O2: 90%.
  • FC: 99 lpm.
  • FR: 21 rpm.
  • Glucemia capilar: 121 mg/dl.
  • TA: 150/95 mmHg.
• Estado neurológico: Hemiplejía izquierda, pérdida del habla.
• Exploración física:
  • Talla: 173 cm.
  • Peso: 85kg.
  • IMC: 28.4

Historia de enfermería:

Acude acompañado de su hija por la aparición súbita de asimetría facial, alteración en la marcha y dificultad para hablar. A su llegada a urgencias, presenta hemiplejía izquierda, dolor de cabeza intenso y un estado de ansiedad elevado. No puede comunicarse de manera verbal y se encuentra visiblemente nervioso. Su hija refiere que el paciente comenzó con síntomas hace aproximadamente dos horas mientras desayunaba, y que previamente se encontraba en su estado basal sin signos de alerta.

Situación actual:

El paciente se encuentra consciente, pero con dificultades para expresarse. Manifiesta ansiedad y miedo debido a la imposibilidad de comunicarse y a su deterioro funcional.

Hemodinámicamente estable, colocamos oxígeno para remontar la saturación.

Ha vomitado y presenta náuseas persistentes. Refiere dolor de cabeza intenso, lo que agrava su incomodidad y ansiedad.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON³

1. Respiración: Saturación de oxígeno al 90%. GN2L para ajustar sat O2.
2. Comer y beber adecuadamente: No se ha valorado la deglución.
3. Eliminación: Sin alteraciones identificadas.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: Hemiplejía izquierda, alteración de la marcha.
5. Dormir y descansar: Nerviosismo y ansiedad pueden afectar el descanso.
6. Vestirse y desvestirse: Dependencia parcial.
7. Mantener la temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Riesgo de deterioro cutáneo por inmovilidad.
9. Evitar peligros: Alto riesgo de caídas y complicaciones por ACV.
10. Comunicarse: Dificultad para el habla debido a la disfunción neurológica.
11. Creencias y valores: No se identifican barreras para la atención médica.
12. Ocupación: No se ha valorado.
13. Participar en actividades recreativas: No se ha valorado.
14. Aprender y usar los recursos disponibles: Desconocimiento sobre la enfermedad y pronóstico.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC⁴

1. NANDA 00134: Náuseas r/c temor y ansiedad m/p sensación de náuseas.

NOC:

• Control de las náuseas y vómitos (1618).

NIC:

• Manejo de las náuseas (1450).

Actividades:

• Administrar antieméticos eficaces para prevenir las náuseas siempre que sea posible.
• Controlar los factores ambientales que puedan evocar náuseas (p. ej., malos olores, sonido, estimulación visual desagradable).
• Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas antes, durante y después de los tratamientos; antes de que se produzcan o aumenten las náuseas; y junto con otras medidas de control de estas.

2. NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física r/c disminución del control muscular m/p alteración de la marcha, hemiplejía.

NOC:

• Movilidad (0208).

NIC:

• Terapia de ejercicios: Ambulación (0221).

Actividades:

• Obtener la aprobación del profesional sanitario para poner en marcha el plan de ejercicios, según sea necesario.
• Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según la tolerancia.
• Instruir acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
• Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
• Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

3. NANDA 00051: Deterioro de la comunicación verbal r/c disfunción cognitiva m/p disminución de la productividad del habla.

NOC:

• Comunicación: expresiva (0903).

NIC:

• Mejorar la comunicación: déficit del habla (4976).

Actividades:

• Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación (p. ej., saber que la postura física expresa mensajes no verbales).
• Ofrecer la respuesta en el momento adecuado para que refleje la comprensión del mensaje recibido.

BIBLIOGRAFÍA

1. Posadas-Ruiz L. Factores de riesgo asociados a accidente cerebrovascular: un problema de salud pública. Rev Fac Med Hum. 2017;17(3). Disponible en: https://revistas.urp.edu.pe/index.php/RFMH/article/view/1201
2. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Accidente cerebrovascular: síntomas y causas [Internet]. Atlanta: CDC; 2024 [citado 5 Feb 2025]. Disponible en:  https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113
3. Hernández Martín C. El modelo de Virginia Henderson en la práctica enfermera [Internet]. Valladolid: Universidad de Valladolid; 2015 [citado 5 febrero 2025]. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/17711/TFG-H439.pdf
4. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th ed. St. Louis: Elsevier; 2018.