Plan de cuidados de enfermería en un paciente con exacerbación del parkinsonismo. Caso clínico

AUTORES

1. María del Pino Sanz Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
2. María Ángeles García Obón. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en un paciente con exacerbación del parkinsonismo, con mayor dificultad para caminar e inestabilidad, así como incontinencia y muestras de preocupación. A lo largo de este caso se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC entre los que destacan: conocimientos deficientes, deterioro de la movilidad física e incontinencia urinaria asociada a la discapacidad.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Parkinson, limitación de la movilidad, incontinencia urinaria, terminología normalizada de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care plan based on a patient with an exacerbation of parkinsonism, with increased difficulty in walking and instability, as well as incontinence and signs of preoccupation. Throughout this case the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy, including: deficient knowledge, impaired physical mobility and urinary incontinence associated with disability.

KEY WORDS

Parkinson disease, mobility limitation, urinary incontinence, standardized nursing terminology, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurológica compleja, en la que las características motoras se asocian sobre todo a los cuerpos de Lewy y a una pérdida de dopamina en la sustancia negra del cerebro. Existen también rasgos no motores y afectación del sistema nervioso no relacionado con los cuerpos de Lewy antes mencionados, por lo que a día de hoy continúa siendo desconocida la causa de esta enfermedad¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 72 años con antecedente de parkinsonismo atípico en seguimiento por neurología es traído a urgencias porque desde esta mañana han observado un empeoramiento de la clínica motora. Refieren lateralización al andar con andador hacia la izquierda y de tronco al estar sentado con mayor dificultad para caminar (se quedaba parado de pie con el andador) e inestabilidad (de normal deambula por domicilio sin apoyo). Comentan menor respuesta en las interacciones verbales. Ha presentado dos episodios de pérdida de control de esfínteres, que no suele presentar por el día (si incontinencia nocturna).

Antecedentes personales:

• HTA.
• DM tipo II.
• Dislipemia.
• Adenoma de próstata.
• Parkinsonismo atípico (parkinsonismo izquierdo con deterioro cognitivo fronto-subcortical).
• IQx:
  • Apendicectomía.
  • Dedo en resorte.
  • AF de Ictus en familia paterna.

 

Tratamiento actual en domicilio:

• Crestor 10 mg 1 cada 1 día.
• Bisoprolol 2,5mg 1 cada 1 día.
• Sinemet plus 25/100 mg 3 cada 1 día.
• Tamsulosina 0,4 mg 1 cada 1 día.
• Pristiq 100 mg liberación prolongada 1 cada 1 día.
• Dafiro 10/160/25 mg 1 cada 24 horas.
• Rivastigmina 4,6 mg/24h parches transdérmicos diarios 1 cada 1 día.
• Metformina 850mg(663 mg) 1 cada 12 horas.
• Adiro 100 mg 1 cada 1 día.

 

Exploración física a su llegada:

Exploración neurológica:

• Glasgow 4-5-6.
• Pupilas isocóricas y normorreactivas.
• Hipomimia facial.
• Exploración de pares craneales normales, con dificultad para la supraversión de la mirada.
• Fuerza en EESS 5/5. Fuerza en EEII 5/5.
• Maniobras de Barré sin alteraciones.
• Exploración de la sensibilidad superficial y profunda: normal.

 

No cambios en medicación, toma Sinemet 25/100 en DE/CO/CE.

Pruebas complementarias:

Analítica: sin alteraciones relevantes excepto leve aumento de lactato.

RMN: Exploración artefactada por movimientos de la paciente.

Dilatación tetraventricular sin signos de hidrocefalia obstructiva. Posiblemente en relación con atrofia encefálica. Discreta atrofia cerebelosa de predominio izquierdo.

Disminución de tamaño del mesencéfalo con morfología anterior en pico y descenso del suelo del III ventrículo, hallazgo, que en el contexto clínico del paciente, podría estar en relación con PSP.

Buena diferenciación entre sustancia blanca y sustancia

Tratamiento inicial recibido en el servicio de urgencias:

No se aprecian lesiones ocupantes de espacio ni desplazamientos de la línea media.

Con herramienta Neurocloud se aprecia atrofia de predominio frontal bilateral y asimetría cerebelosa con menor volumen del hemisferio cerebeloso izquierdo respecto al contralateral.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

AC: rítmico sin soplos.

Tensión Arterial: 143/65 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 76 p.p.m.

Paciente consciente y orientado en espacio y persona pero no en tiempo (falla en día y año).

Eupneico en reposo.

AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

No tos u otra clínica respiratoria.

EEII: sin edemas.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Normohidratado.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

No diarrea ni vómitos.

No clínica miccional.

Dos episodios de incontinencia urinaria durante el día.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

No se observan asimetrías (prueba dedo-nariz: normal).

Mantiene bipedestación. Test empujón ok. Deambula sin apoyo de forma cautelosa, con disminución de braceo bilateral aunque de predominio izquierdo.

Rigidez en ESI con Froment positivo.

Bradicinesia de predominio en extremidades izquierdas.

Marcha con aumento de base de sustentación. El paciente se mantiene de pie con apoyo de otra persona, muy inestable.

fenómeno de freezing y le costaba más mantener el tronco en sedestación.

Imposibilidad para explorar Romberg por inestabilidad. Refiere sensación de mareo.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

Sensación de nerviosismo y ansiedad.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Precisa ayuda parcial.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Portador de pañal por la noche.

Precisa ayuda para las actividades de la vida diaria.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

No se detectan alteraciones del lenguaje.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

Durante la tarde lo han notado menos activo que habitualmente.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-4

Conocimientos deficientes (00126) relacionado con limitación cognoscitiva y falta de recuerdo, manifestado por seguimiento inexacto de la instrucción, comportamientos exagerados.

NOC:

• 1803 – Conocimiento: Proceso de la enfermedad.
• 1847 – Conocimiento: Manejo de la enfermedad crónica.
• 1703 – Creencias sobre la salud: Percepción de recursos.

 

NIC:

• 5602 – Enseñanza: proceso de enfermedad.
• 8550 – Manejo de los recursos económicos.

 

Deterioro de la movilidad física (00085) relacionado con la disminución de la fuerza y resistencia secundaria a enfermedad del sistema nervioso (Parkinson), manifestado por alteración de la capacidad para moverse dentro de su entorno.

NOC:

• 0208 – Movilidad.
• 0112 – Movimiento coordinado.
• 1828 – Conocimiento: Prevención de caídas.
• 1939 – Control del riesgo: Caídas.
• 1926 – Deambulación segura.

 

NIC:

• 6490 – Prevención de caídas.
• 0221 – Terapia de ejercicios: Ambulación.
• 6485 – Manejo ambiental: Preparación del hogar.
• 6486 – Manejo ambiental: Seguridad.
• 5620 – Enseñanza: Habilidad psicomotora.

 

Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) relacionado con trastorno del estado de la actividad y trastorno cognitivo, manifestado por incapacidad para ir al baño.

NOC:

• 0300 – Autocuidados: Actividades de la vida diaria (AVD).
• 0310 – Autocuidados: Uso del inodoro.

 

NOC:

• 1800 – Ayuda con el autocuidado.
• 1805 – Ayuda con el autocuidado: AIVD.
• 1804 – Ayuda con el autocuidado: Micción.
• 1806 – Ayuda con el autocuidado: Transferencia.

 

Incontinencia urinaria asociada a la discapacidad (00297) relacionado con disfunción cognitiva, deterioro de la movilidad física, deterioro del equilibrio postural, manifestado por micción antes de alcanzar el inodoro y el tiempo requerido para alcanzar el inodoro tras la sensación de urgencia es demasiado largo.

NOC:

• 0502 – Continencia urinaria.
• 0503 – Eliminación urinaria.
• 1926 – Deambulación segura.

 

NIC:

• 0412 – Cuidados de la incontinencia urinaria.
• 0560 – Ejercicios del suelo pélvico.
• 0590 – Manejo de la eliminación urinaria.
• 6485 – Manejo ambiental: preparación del hogar.

 

Ansiedad (00146) relacionado con cambio del estado de salud y crisis situacional, manifestado por bloqueo de pensamiento y disminución de la productividad.

NOC:

• 1302 – Afrontamiento de problemas.
• 1402 – Autocontrol de la ansiedad.

 

NIC:

• 5230 – Mejorar el afrontamiento.
• 5220 – Disminución de la ansiedad.

 

CONCLUSIÓN

Tras la valoración conjunta de medicina y enfermería se determina que ha sufrido una fluctuación del estado general dentro del Parkinson ya en estudio, por lo que se vigilará el desarrollo de un posible proceso intercurrente.

Plan:

• No precisa mayor estudio por neurología de forma urgente en estos momentos.
• Se explican las posibles fluctuaciones de su estado. A vigilar en domicilio las próximas horas/días si pudiera desarrollar cuadro infeccioso que podría justificar la fluctuación objetivada hoy.
• En caso de incidencias, nuevo empeoramiento sin causa aparente… volver a consultar en urgencias.
• Control por su neurólogo habitual (ya pendiente de citación).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Kalia LV, Lang AE. Parkinson’s disease. Lancet. 2015; 386(1):896-912. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61393-3
2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.