Plan de cuidados de enfermería en un paciente con fístula arteriovenosa para hemodiálisis. Caso clínico

12 abril 2023

AUTORES

Tatiana Jaime Estepa. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Marta Aragüés Garde. Graduada en Enfermería. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Héctor Navarro Aznar. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Amanda de Bernardo Gurría. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Marina Guixá Piñol. Graduada enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Marta Cabañate Valdepérez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

La enfermedad renal crónica consiste en la alteración estructural o funcional renal que persiste por un tiempo mayor a 3 meses, pudiendo estar presente un deterioro o no de la función renal. La gravedad de la enfermedad está determinada por 5 grados o categorías en función del filtrado glomerular¹.

La fístula arterio-venosa (FAVI) debe realizarse con 2-3 meses de antelación a la previsible entrada en diálisis, también puede ser realizada una vez comenzada la diálisis, mientras esta se hace a través de un catéter venosos central.

La fístula arterio-venosa nativa consiste en la unión o anastomosis de una arteria y una vena debajo de la piel, pueden ser protésicas o autólogas como la que vamos a tratar en este caso². Tras esta anastomosis la presión de la vena aumenta por lo que se fortalecen las paredes de la misma. Cuando la vena se fortalece pasados de 3-4 meses, está preparada para recibir los pinchazos y comenzar la diálisis⁴.

Como primer acceso vascular se recomienda la realización de una FAVI lo más distal posible, en la extremidad superior no dominante, para evitar en la medida de los posibles traumatismos innecesarios³.

En caso de terminar con las posibilidades de un acceso vascular radiocefálico a lo largo del antebrazo, se recomienda la realización de una FAVI humerocefálica o radiocefálica a nivel del codo, si esto no fuera posible se realizaría una FAVI humerobasílica con superficialización o transposición venosa en el brazo o antebrazo.

El papel de la enfermería es esencial en la valoración, tratamiento y seguimiento de la FAVI. Tras la exposición del caso clínico, se van a exponer a partir de un Plan de Cuidados de Enfermería los diagnósticos, intervenciones y actividades encaminados al cuidado de la FAVI.

PALABRAS CLAVE

FAVI, Enfermedad renal crónica, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Chronic kidney disease consists of a structural or functional renal alteration that persists for more than 3 months, with or without deterioration of renal function. The severity of the disease is determined by 5 grades or categories based on glomerular filtration¹.

The arteriovenous fistula (AVF) must be performed 2-3 months before the foreseeable entry into dialysis, it can also be performed once dialysis has started, while it is done through a central venous catheter.

The native arteriovenous fistula consists of the union or anastomosis of an artery and a vein under the skin, they can be prosthetic or autologous as the one we are going to treat in this case². After this anastomosis the pressure of the vein increases for that the walls of the same are strengthened. When the vein strengthens after 3-4 months, it is ready to be punctured and start dialysis⁴.

As the first vascular access, it is recommended to perform an AVF as distally as possible, in the non-dominant upper extremity, to avoid possible unnecessary trauma³.

If the possibilities of a radiocephalic vascular access along the forearm end, it is recommended to perform a brachiocephalic or radiocephalic AVF at the level of the elbow; if this is not possible, a brachiobasilic AVF with superficialization or venous transposition in the arm is recommended. arm or forearm.

The role of nursing is essential in the assessment, treatment and follow-up of FAVF. After the exposition of the clinical case, the diagnoses, interventions and activities aimed at the care of the AVF will be exposed from a Nursing Care Plan.

KEY WORDS

FAVI, chronic kidney disease, care plan, nursing, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Varón de 42 años que acude a la consulta de enfermería en la ERCA (Enfermedad Renal Crónica Avanzada) para valoración de FAVI realizada hace 2 meses, ya que refiere cordón duro y rojo en la zona de anastomosis y que le produce dolor.

A la exploración la enfermera observa zona enrojecida y a tensión, a la palpación se nota caliente y zona endurecida. El paciente refiere haber presentado fiebre (37.7ºC) desde hace un par de días que cede con la toma de paracetamol.

Comenta en la consulta que tiene miedo de no saber detectar posibles problemas en relación a la FAVI y que deje de funcionar

Signos vitales en consulta:

Tensión arterial: 145/90 mmHg.
Frecuencia cardíaca: 98x’.
Temperatura: 37.2ºC.
Saturación : 99%.
Consciente y orientado.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁵

1. RESPIRACIÓN. Respirar normalmente.

Valores de saturación de oxígeno dentro de la normalidad. No precisa de oxigenoterapia.

2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.

Independiente para la ingesta de alimentos y bebidas. Adecuado control de ingesta hídrica

3. ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.

No presenta clínica miccional buen control de la cantidad eliminada. Patrón deposicional normal

4. MOVILIZACIÓN.

Independiente para las AVD.

5. REPOSO / SUEÑO.

Suele dormir de 7-8h diarias sin despertares bruscos. Desde la realización de la FAVI, le cuesta conciliar el sueño y presenta despertares nocturnos provocados por el temor a que deje de funcionar.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE.

No presenta alteración.

7. TERMORREGULACIÓN.

Alteración de la temperatura corporal debido a la presencia de infección en la anastomosis.

8. HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Presenta aspecto limpio y aseado.

9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas.

No presenta ninguna alteración.

10. COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Sin alteraciones.

11. CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No se dispone de información.

12. TRABAJAR / REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

No se dispone de información.

13. OCIO. Participar en actividades recreativas.

No se dispone de información.

14. APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Pone interés en aprender el cuidado de su FAVI.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

(00146) Ansiedad r/c amenaza de cambio o cambio en el funcionamiento del rol m/p trastornos del sueño y desconcierto⁶.

Definición: Estado en el que el individuo tiene una sensación vaga de malestar o amenaza acompañada de una respuesta de tipo vegetativo; existe un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Se trata de una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. El origen es con frecuencia inespecífico o desconocido para el individuo.

NOC:

(1211) Nivel de ansiedad.

Indicadores:

Tensión muscular.
Dificultades para la concentración.
Ansiedad verbalizada.
Dificultad en las actividades sociales.

(1402) Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
Elimina precursores de la ansiedad.
Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
Planifica estrategias de superación efectivas.
Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
Conserva las relaciones sociales.
Mantiene la concentración.
Refiere dormir de forma adecuada.
Controla la respuesta de ansiedad.

NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Tratar de comprender la perspectiva de la paciente sobre una situación estresante.
Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Fomentar la realización de actividades no competitivas.
Escuchar con atención.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

(6040) Terapia de relajación.

Actividades:

Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
Evaluar el nivel de energía actual disminuido, la incapacidad para concentrarse u otros síntomas concurrentes que puedan interferir con la capacidad cognitiva para centrarse en la técnica de relajación.
Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.
Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.
Mostrar y practicar la técnica de relajación con la paciente.
Proporcionar información escrita acerca de la preparación y compromiso con las técnicas de relajación.
Evaluar regularmente las indicaciones que refiera la paciente sobre la relajación conseguida, y comprobar periódicamente la tensión muscular, frecuencia cardíaca, presión arterial y temperatura de la piel.
Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.

(5230) Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

Ayudar a la paciente a evaluar los recursos disponibles.
Ayudar a la paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
Proporcionar a la paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
Evaluar la capacidad de la paciente para tomar decisiones.
Fomentar un dominio gradual de la situación.
Confrontar los sentimientos ambivalentes de la paciente (enfado o depresión).
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Estimular la implicación familiar.
Ayudar a la paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida.

(00095) Deterioro del patrón del sueño r/c la posición y ansiedad m/p desvelo prolongado y despertares nocturnos.

Definición: Estado en el que la persona presenta una desorganización de la cantidad y calidad de las horas de sueño que origina malestar o interfiere en el estilo de vida deseado.

NOC:

(0004) Sueño.

Indicadores:

Horas de sueño.
Calidad del sueño.

(0003) Descanso.

Indicadores:

Tiempo de descanso.
Calidad del descanso.
Consumo de fármacos.

NIC:

(2380) Manejo de la medicación.

Actividades:

Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica.
Observar efectos terapéuticos de la medicación.
Desarrollar estrategias con el paciente.

(5820) disminución de la ansiedad.

Actividades:

Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

(00007) Hipertermia r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura por encima de los límites normales

Definición: Hipertermia es el estado en el que la temperatura corporal se eleva por encima de los límites normales.

NOC:

(00800) Termorregulación.

NIC:

(6680) Monitorización de signos vitales:

Monitorizar temperatura corporal.
Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura corporal.
Regulación de la temperatura.

(3740) Tratamiento de la fiebre:

Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de calor o frío como parte del tratamiento para disminuir la fiebre.
Elegir el método más conveniente o Evaluar constantemente el estado general, la seguridad del paciente y la comodidad del mismo durante el tratamiento.

(00132) Dolor agudo m/p expresión verbal y gesticular del dolor.

Definición: hace referencia a una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

(2102) Nivel del dolor.

Indicadores:

Intensidad referida o manifestada.

NIC:

(1400) Manejo del dolor.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor (información subjetiva y objetiva).
Aplicar protocolo de analgesia y evaluar efectividad del tratamiento.
Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor: cultura, experiencias.
Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida.
Explorar con el paciente los factores que alivian y/o empeoran el dolor.
Evaluar experiencias pasadas con dolor, medidas de tratamiento, dolores crónicos, discapacidades.
No utilizar placebos Evaluar y controlar efectos adversos si aparecen.
Proporcionar un alivio del dolor óptimo Evitar que el dolor sea severo.
Explicar al paciente el beneficio de tratar el dolor de forma precoz Instaurar y modificar las medidas de control de dolor en función de la respuesta del paciente.
Monitorizar el grado de satisfacción del paciente respecto al alivio del dolor.

(2210) Administración de analgésicos.

Actividades:

Evaluar la intensidad del dolor y registrar.
Administrar la medicación analgésica según protocolo y volver a realizar la valoración del dolor.
Averiguar si el paciente presenta alergias o procesos que puedan agravarse por los efectos de determinados analgésicos.
Registrar alergias y/o intolerancias a los analgésicos.
Comprobar las órdenes médicas.
Evaluar la capacidad de participación del paciente.
Enseñar al paciente a identificar los signos y síntomas relacionados con los efectos adversos de los analgésicos.
Enseñar al paciente a aliviar o prevenir ciertos efectos secundarios.
Realizar acciones que disminuyan los efectos adversos (estreñimiento, irritación gástrica).

BIBLIOGRAFÍA

Bonet Pla, J. Á., Gosalbes Soler, V., & Beroiz Heiland, A. (2009). Enfermedad renal crónica. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 16, 3–18. https://doi.org/10.1016/s1134-2072(09)71805-5
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Fístulas Arterio-Venosas para Hemodiálisis. (s/f). Nefrologiaaldia.org. Recuperado el 7 de enero de 2023, de https://nefrologiaaldia.org/es-articulo-fistulas-arterio-venosas-hemodialisis-332
Acceso vascular para hemodiálisis. (2017, diciembre 30). The Texas Heart Institute. https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/acceso-vascular-para-hemodialisis/
Carlos V. Salusplay.com. [citado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://contenidos.salusplay.com/hubfs/ebooks/Clasificaciones-NANDA-NOC-NIC-2018-2020.pdf
Listado Diagnósticos Enfermeros NANDA 【2021 – 2023】 ✍ [Internet]. Diagnósticos NANDA. 2020 [citado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/