AUTORES
- Ana González Dios. Enfermera en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
- Ana Marín Sánchez. Enfermera en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
- Lucas Luque Anquetil. Enfermero en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
- Julia Herrero Soler. Enfermera en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
- Pedro Serrano Conde. Enfermero en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
- Sergio Castejón Pradanos. Enfermero en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
RESUMEN
El accidente cerebrovascular (ACV) o comúnmente llamado “ictus” sucede cuando el flujo de sangre que va hacia el cerebro es interrumpido, impidiendo la llegada de oxígeno y nutrientes a éste. Normalmente suele provocar daños permanentes en los pacientes que lo sufren.
El objetivo de este proceso de atención de enfermería es describir un caso clínico real de una paciente que ha sufrido un ACV recientemente y que ingresa en la residencia para que le ayuden a realizar las ABVD.
Se realiza una valoración integral según las necesidades de Virginia Henderson a la paciente al hacer el ingreso y durante su estancia en la residencia. Identificamos los distintos problemas que posee y se realiza un plan de cuidados enfermera.
PALABRAS CLAVE
Accidente cerebrovascular, cuidados de enfermería, cuidados integrales.
ABSTRACT
Cerebrovascular accident (CVA) or commonly called «stroke» occurs when the blood flow to the brain is interrupted, preventing the delivery of oxygen and nutrients to the brain. It usually causes permanent damage to the patients who suffer from it.
The objective of this nursing care process is to describe an actual clinical case of a patient who has recently suffered a stroke and is admitted to the nursing home for assistance with ABVD.
A comprehensive assessment according to Virginia Henderson’s needs is performed on the patient on admission and during her stay in the nursing home. We identify the different problems she has and a nursing care plan is made.
KEY WORDS
Stroke, nursing care, comprehensive care.
INTRODUCCIÓN
El accidente cerebrovascular (ictus) ocurre cuando una arteria que va al cerebro se obstruye o se rompe, produciendo la muerte de un área del tejido cerebral provocada por la pérdida de irrigación sanguínea (infarto cerebral), causando síntomas repentinos1.
El ACV constituye una de las segundas causas de muerte más frecuentes en todo el mundo. Normalmente suele presentarse en personas de avanzada edad, más frecuente en mujeres que en hombres y casi el 60% de las muertes debidas a este trastorno corresponden a mujeres.
Existen dos tipos de ACV: isquémico o hemorrágico. Procedemos a diferenciar dichos términos.
El accidente cerebrovascular isquémico es aquel que se produce por la obstrucción de una arteria que irriga al cerebro, normalmente por un coágulo de sangre. Éste representa el 80% de los casos de ACV.
El 20% restante, se corresponde con el accidente cerebrovascular hemorrágico que se da cuando uno de los vasos sanguíneos se rompe dando lugar a una hemorragia lo que afecta a la irrigación normal y permite que la sangre se filtre hacia el tejido cerebral o hacia el tejido situado a su alrededor. Lo que puede conllevar la formación de tejido cicatricial en el cerebro y que, posteriormente, pueda provocar convulsiones.
Los principales factores de riesgo son los siguientes: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo, obesidad, alcoholismo, falta de actividad física, dieta poco saludable, trastornos cardíacos y depresión u otro trastorno que provoque estrés mental2.
Las principales manifestaciones clínicas son las siguientes: entumecimiento, parálisis o debilidad repentina en la cara, brazo y pierna (normalmente de un lado del cuerpo), confusión repentina, dificultad para hablar o comprender (afasia y disartria), dificultad para caminar, pérdida del equilibrio, dolor de cabeza repentino y sin causa conocida. Considero importante el conocer los síntomas principales de un ACV puesto que como enfermeros en una residencia, somos responsables de valorar si derivamos o no a un residente a los servicios de urgencia. Es crucial una detección rápida de éste para que se pueda actuar lo antes posible y se eviten secuelas que posiblemente sean irreversibles.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 71 años de edad que ingresa en la residencia procedente del hospital, donde ha estado 2 meses tras ACV. Ingresó siendo totalmente dependiente para las ABVD, aunque podía comer sola si se le preparaba la comida. Actualmente, tras 6 meses de rehabilitación, la paciente es parcialmente independiente y va progresando a medida que pasa el tiempo.
Presenta parálisis motora parcial de la parte izquierda del cuerpo, aunque va poco a poco recuperando movilidad. También alguna dificultad para comunicarse al pronunciar ciertas vocales (afasia motora).
Refiere alergias medicamentosas a los AINES, aunque puede tomar paracetamol, tramadol, buscapina y corticoides. Si precisa, tomará nolotil.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad de respiración: Sin alteración observada. Presenta un patrón respiratorio normal sin mostrar ninguna dificultad para respirar. No es fumadora y mantiene saturaciones a 99% sin ayuda de oxígeno.
2. Necesidad de alimentación e hidratación: la paciente no presenta ninguna dificultad para alimentarse ni ninguna alergia alimentaria. Realiza 5 comidas al día y manifiesta que suele tener una dieta variada y saludable. Presenta sobrepeso y refiere que le gustaría perder algo para poder ayudar a la rehabilitación.
3. Necesidad de eliminación: la necesidad de eliminación no está alterada. Es totalmente continente y puede desplazarse al baño sola aunque en ocasiones se ayuda de una muleta para mantener el equilibrio.
4. Necesidad de movilización: está parcialmente alterada, la paciente deambula aunque con la ayuda de un soporte físico. También lo hace poco frecuente porque se fatiga y se cansa rápidamente, aunque junto con la rehabilitación está progresando.
5. Necesidad de descansar y dormir: no presenta ningún tipo de dificultad para conciliar el sueño y descansar. Sin embargo, refiere dolor en las noches normalmente tras los días que tiene sesión con el fisioterapeuta.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: debido al ACV, a la paciente le resulta complicado el tener que abrocharse botones, cremalleras, etc. Aunque si es capaz de ponerse la ropa ella sola.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: mantiene temperaturas constantes desde que ingresó en la residencia.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal: no precisa de ayuda para el autocuidado. Es capaz de peinarse, lavarse la cara y los dientes ella sola. Sin embargo, a la hora del baño si que necesita de cierta ayuda puesto que no tiene mucha fuerza en ambas manos para poder lavarse bien. Presenta un aspecto de uñas y cabello adecuados.
9. Necesidad de evitar peligros del entorno: está consciente y orientada. Es consciente de sus alergias medicamentosas y ella misma es la que se encarga de tomar analgesia si precisa cuando nota alguna molestia.
10. Necesidad de comunicación: aunque no presenta hipoacusia, si que le resulta algo difícil el pronunciar ciertas consonantes como la “r” y que está trabajando con el logopeda.
11. Necesidad de vivir según sus creencias: refiere que es católica.
12. Necesidad de trabajar para sentirse realizado: actualmente está jubilada pero le gusta leer y dibujar en su tiempo libre.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: participa en las actividades que se organizan en la residencia y además va al gimnasio de ésta donde trabaja poco a poco su movilización.
14. Necesidad de aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad: conoce su enfermedad actual y le gusta conocer a cada uno de los trabajadores de la residencia. Le gusta mucho leer y manifiesta que siempre le hubiese gustado haber tenido la oportunidad de haber estudiado alguna carrera.
En conclusión observamos las siguientes necesidades alteradas: necesidad de movilización, vestirse y desvestirse, mantener la higiene personal y la necesidad de comunicación. Aunque tal y como hemos descrito en la presentación del caso, también podemos considerar la necesidad de alimentación como parcialmente alterada al resultarle dificultoso el cortar la carne, el pan, etc. puesto que tiene menos fuerza en la mano izquierda.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC3
1. NANDA: [00108] Déficit de autocuidado en el baño.
La paciente necesita ayuda a la hora de asearse puesto que refiere que no tiene la fuerza suficiente en las manos para lavarse la cabeza ni tiene la capacidad de aguantar de pie tanto tiempo.
Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.
Relacionado con: dificultad para lavar el cuerpo, deterioro de la movilidad física y debilidad unilateral.
Manifestado por: parálisis parcial motora de la parte izquierda del cuerpo.
NOC: [0918] Atención al lado afectado.
Definición: Acciones personales para reconocer, proteger e integrar cognitivamente la(s) parte(s) afectada(s) del cuerpo en uno mismo.
Indicadores:
[91801] Reconoce el lado afectado como parte integral de sí mismo.
[91806] Realiza actividades de la vida diaria con el lado afectado.
[91810] Estimula la fuerza y destreza de la extremidad afectada.
NOC: [0208] Movilidad.
Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Indicadores:
[20801] Mantenimiento del equilibrio.
[20806] Ambulación.
[20810] Marcha.
NOC: [2102] Nivel del dolor.
Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado. Indicadores:
[210206] Expresiones faciales de dolor.
[210201] Dolor referido.
[210224] Muecas de dolor.
Resultados NIC:
NIC: [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
Definición: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
Actividades:
– Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
– Facilitar que el paciente se bañe él mismo, según corresponda. En este caso, fomentar el realizar ella el aseo para que poco a poco vaya recuperando algo de autonomía.
– Controlar la integridad cutánea del paciente.
– Mantener rituales higiénicos.
NIC: [1610] Baño
Definición: Limpieza corporal con fines de relajación, limpieza y curación.
Actividades:
– Ayudar con la ducha en silla, bañera, baño con paciente encamado, ducha de pie o baño de asiento, según corresponda o se desee.
– Lavar el cabello, si es necesario y se desea.
– Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
– Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
2. NANDA. [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
La paciente suele pasar mucho tiempo sentada o tumbada en la cama por los intensos dolores en las piernas y ha llegado a presentar una pequeña úlcera en el sacro que se resolvió en unas semanas al establecer un plan de cuidados inmediato para evitar su agravación.
Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.
Relacionado con: disminución de la movilidad física e inmovilización parcial.
Manifestado por: la larga estancia en cama a causa del dolor y dificultad para poder moverse.
NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Indicadores:
[110104] Hidratación.
[110102] Sensibilidad.
[110121] Eritema.
NOC: [1902] Control del riesgo.
Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables. Indicadores:
[190201] Reconoce los factores de riesgo personales.
[190206] Se compromete con estrategias de control del riesgo.
[190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
NOC: [1006] Peso: masa corporal.
Definición: Grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad. Indicadores:
[100606] Porcentaje de grasa corporal.
[100601] Peso.
Resultados NIC:
NIC: [1750] Cuidados perineales
Definición: Mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias perineales.
Actividades:
– Ayudar con la higiene.
– Aplicar una barrera protectora (p. ej., óxido de zinc, vaselina), si procede.
– Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad.
– Mantener el periné seco.
NIC: [2316] Administración medicación: tópica
Definición: Preparación y aplicación de medicamentos en la piel.
Actividades:
– Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
– Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.
– Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
– Aplicar parches transdérmicos y medicaciones tópicas en zonas de la piel sin vello, según sea conveniente.
– Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.
CONCLUSIÓN
El plan de cuidados para esta paciente se basa en una interconsulta con auxiliares, fisioterapeutas y logopeda les puedan ayudar a recuperar algo de autonomía y se ve la evolución de la paciente durante los últimos cinco meses.
Lo más importante era la recuperación de la movilidad, pues con esta se evitan alguno de los diagnósticos NANDA que hemos puesto anteriormente como es el riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Desde su ingreso en la residencia hasta ahora, ha recuperado gran parte de la movilidad de la parte izquierda que es la que se vio afectada por el ACV. Sin embargo, sigue siendo dependiente de cara a realizar algunos autocuidados como es el baño o incluso en abrocharse una cremallera.
Dentro de las principales dificultades encontradas en el cuidado de esta paciente encontramos su limitación física y los dolores que siente en las extremidades inferiores. Esto hace que tenga que tomar diariamente nolotil como analgésico para estos dolores. Además de limitarla en el proceso de mejora tanto a nivel físico como cognitivo, pues no podemos olvidar que hablamos de una persona que antes de sufrir el ictus era totalmente independiente y ahora ya necesita de ayuda para muchas de las actividades básicas de la vida diaria.
BIBLIOGRAFÍA
- ¿Qué es un accidente cerebrovascular? [Internet]. NHLBI, NIH. [citado el 4 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/accidente-cerebrovascular
- Accidente cerebrovascular. Blood, Heart and Circulation [Internet]. 2002 [citado el 4 de agosto de 2024]; Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/stroke.html
- Servicio de Identidad de la Universidad de Jaén [Internet]. Debiblio.com. [citado el 4 de agosto de 2024]. Disponible en: https://buscaenbuja.ujaen.es/discovery/fulldisplay/alma991000169699704994/34CBUA _UJA:VU1
