Manejo del paciente con enfermedad arterial periférica, artículo monográfico.

6 mayo 2021

AUTORES

Elena Pilar Orós Ribes. Diplomada en Fisioterapia y Diplomada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Fisioterapeuta sanidad privada (Zaragoza, España).
Isabel Badía Lázaro. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta Hospital Sagrado Corazón de Jesús (Huesca, España).
Ana Isabel Carbonell García. Graduada en Terapia Ocupacional. Hospital Miguel Servet (Zaragoza, España).
Silvia Gran Embid. Graduada en Enfermería y Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social y Máster en Osteopatía Estructural. Centro de Salud de Borja (Zaragoza, España).

RESUMEN

Los pacientes con enfermedad arterial periférica presentan una disminución del riego sanguíneo a las extremidades inferiores provocada generalmente por enfermedad arterioesclerótica. Esto les puede causar dolor e impotencia funcional a la hora de caminar y derivar en una complicación grave si no se diagnostica y trata a tiempo.

La enfermedad arterial periférica afecta a más de 200 millones de adultos en todo el mundo y la incidencia aumenta hasta un 20% en personas mayores de 70 años por lo que es fundamental que los profesionales sanitarios realicen correctamente el abordaje de este tipo de pacientes.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, claudicación, arteriosclerosis, equipo multidisciplinar.

ABSTRACT

Patients with peripheral arterial disease have a decreased blood supply to the lower extremities usually caused by arteriosclerotic disease. This can cause pain and functional impotence in walking and can lead to a serious complication if not diagnosed and treated early.

Peripheral arterial disease affects more than 200 million adults worldwide and the incidence increases by up to 20% in people over 70 years of age, so it is essential that healthcare professionals manage this type of patient correctly.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, claudication, arteriosclerosis, multidisciplinary team.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad arterial periférica o arteriopatía periférica consiste en la obstrucción progresiva de las arterias que llevan el riego sanguíneo a los miembros inferiores, afectando generalmente a la arteria aorta, las arterias ilíacas, las arterias femorales o las arterias poplíteas.

La causa principal de esta enfermedad es la arterioesclerosis, en la que hay un acúmulo de placa compuesta de grasa y colesterol en las paredes arteriales. Éstas, se ven estrechadas u obstruidas y el flujo sanguíneo hacia el corazón, el cerebro y los miembros inferiores se ve comprometido.

Como enfermedad cardiovascular se puede considerar un importante problema de salud mundial, ya que es una de las principales causas de defunción en el mundo según la OMS.¹así como de discapacidad y de amputación no traumática.

FACTORES DE RIESGO

En la práctica clínica será fundamental conocer los factores de riesgo de esta enfermedad ya que controlándolos adecuadamente retrasarán la evolución de la Enfermedad Arterial Periférica y disminuirán su morbimortalidad.

Según Ovidio Melón Lozano y colaboradores en su Tratado de Geriatría ², los factores de riesgo bien documentados son:

Tabaquismo. El riesgo de padecer esta enfermedad es 6 veces mayor entre los fumadores y agrava el proceso aumentando el riesgo de amputación.
Diabetes mellitus. Duplica el riesgo y multiplica por 10 el riesgo de amputación.
Sexo masculino.
Edad avanzada.
Dislipemia.
Hipertensión arterial.

Documenta también factores de riesgo emergentes como la predisposición genética, lipoproteína, fibrinógeno, hiperhomocisteinemia, proteína C reactiva e hipercoagulabilidad.

CLASIFICACIÓN

Para la clasificación de la enfermedad arterial periférica se usa habitualmente la Clasificación de Leriche-Fontaine ya que tiene interés pronóstico y terapéutico. Establece cuatro estadios de la enfermedad y los relaciona con sus síntomas correspondientes.

También se utiliza la Clasificación de Rutherford en la que aparecen otro tipo de variables incluidas las diagnósticas, (Ver anexos).

SÍNTOMAS

Los síntomas asociados con enfermedad arterial periférica son:

En la mayoría de las ocasiones los pacientes en inicio no presentan síntomas, con lo cual desconocen que padecen la enfermedad. Sólo se puede diagnosticar en este nivel realizando una prueba denominada “índice tobillo- brazo (ITB)”

Esta prueba compara la presión arterial sistólica en el tobillo con la presión sistólica en el brazo.

Se debe colocar un manguito de presión arterial manual justo por encima del tobillo mientras se localiza la arteria tibial posterior o la arteria dorsal del pie con una sonda Doppler de mano. Mientras escucha la señal Doppler, el brazalete de presión arterial se infla hasta que borra la señal Doppler. A medida que el manguito se desinfla lentamente, la presión a la que vuelve la señal Doppler se registra como presión sistólica del tobillo. Se repiten los mismos pasos para la otra arteria del pie y la otra pierna. Igualmente, la presión braquial se puede medir con un manguito de presión arterial en la parte superior del brazo y una sonda Doppler colocada sobre la arteria radial o cubital en la muñeca. El ITB es la presión sistólica más alta medida en cada tobillo dividida por la mayor de las dos presiones braquiales sistólicas.³

Entre 0.9 y 1.3 se considera normal.
Menor de 0.9 se considera Enfermedad Arterial Periférica.
Pacientes con claudicación suelen tener entre 0.5 y 0.9.
Si es extremadamente bajo (menos de 0.5) suele haber dolor isquémico en reposo o pérdida de tejido.

2. El síntoma característico de la enfermedad es la claudicación intermitente que se define como un dolor, malestar, adormecimiento, agarrotamiento o cansancio al caminar localizado en una o ambas piernas generalmente en las pantorrillas al caminar. Estas molestias desaparecen al parar la actividad.

En fases iniciales el dolor puede aparecer únicamente al subir escaleras, caminar en cuesta o realizando grandes distancias para ir progresando y aparecer progresivamente en trayectos más cortos.

En la enfermedad avanzada aparece incluso en reposo.

Cabe destacar que en esta enfermedad hay muchos pacientes que tienen pocos o ningún síntoma. Esto puede deberse a que son pacientes inactivos que no llegan con su actividad a aumentar lo suficiente los requerimientos del flujo sanguíneo necesarios para que aparezca la claudicación. Otros pacientes, pese a tener molestias al caminar, no le dan importancia y lo asocian a la edad o condición física.

3. Cuando la falta de riego ya es muy acusada pueden aparecer lesiones en la piel en forma de heridas o úlceras de difícil cicatrización.

4. Otros síntomas que pueden aparecer: pérdida de pulsos, dolor a la palpación, palidez, frialdad y cianosis en la piel, atrofia muscular, caída del cabello, presencia de soplo y disfunción eréctil.

EVALUACIÓN

En primer lugar, se realizará una recogida de datos para completar su historial incluyendo los factores de riesgo cardiovascular tales como tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes. Será un punto fundamental para programar el tratamiento posterior.

En el apartado de examen físico, los pulsos de las extremidades inferiores pueden aparecer disminuidos o ausentes y es aquí dónde se realizará la prueba para calcular el índice brazo-tobillo. También se valorará el estado de la piel.

Los análisis de sangre pueden demostrar unos niveles anormales de electrolitos y el estudio mediante Doppler determinará el sitio de oclusión del flujo sanguíneo y las velocidades del flujo.

Existen diferentes pruebas funcionales para valorar el deterioro funcional de los pacientes con enfermedad arterial periférica^4.:

Caminata de seis minutos. El paciente recorre un pasillo de 30 metros durante 6 minutos.
Actividad física medida con acelerómetro, durante 7 días respetando la programación por altura, edad, peso y sexo.
Elevaciones repetidas desde una silla. Sirve para medir fuerza y equilibrio en los miembros inferiores. El paciente se sienta en una silla con respaldo recto con los brazos cruzados sobre el pecho y ha de levantarse 5 veces consecutivas lo más rápido posible.
Equilibrio permanente. Colocados un pie delante de otro durante 10 segundos mantener el equilibrio.
Velocidad de caminata en 4 metros realizada al ritmo habitual y más rápido.

El diagnóstico diferencial de esta enfermedad comprenderá las siguientes patologías:

Patología osteoarticular:
Osteoartrosis de cadera y rodilla.
Compresión medular por osteoartrosis lumbar.
Neuropatía periférica:
Lumbociatalgias.
Neuropatía diabética.
Polineuritis.
Polimialgia.
Flebopatía (Claudicación venosa).
Otras causas.
Enfermedad de Buerger.
Atrapamiento poplíteo.
Embolias periféricas.
Lesión remota por traumatismo o por radiación.
Quiste poplíteo.

TRATAMIENTO

La limitación funcional de los pacientes con enfermedad arterial periférica dependerá del estadio en el que se encuentre. En todos los casos los objetivos generales del tratamiento serán⁵:

Reducir los síntomas de las extremidades.
Mejorar la capacidad de ejercicio y prevenir la discapacidad.
Disminuir la ocurrencia de eventos cardiovasculares.

El tratamiento deberá tener un enfoque multidisciplinar y participarán varios profesionales que deberán trabajar coordinados. Incluirá:

Medidas generales/ control de los factores de riesgo:

Son prioritarias ya que ningún fármaco ha demostrado ser lo bastante eficaz para reducir de manera importante la sintomatología.

Abandono del hábito tabáquico.
Control presión arterial (inferior a 140/90), colesterol (menor de 100) y diabetes.⁶
Evitar la sobrecarga ponderal.

2. Tratamiento médico:

Para la claudicación intermitente se utilizan antiagregantes, vasodilatadores y estatinas.
En casos de mayor evolución habrá que controlar el dolor mediante analgésicos.
De manera tópica se tratarán las úlceras y gangrenas.
La cirugía irá desde métodos mínimamente invasivos (fibrinolisis, angioplastias, implantes de stent) a la amputación parcial o total de la extremidad.

3. Ejercicio físico:

El tipo, duración e intensidad del ejercicio deberá prescribirse de manera individual atendiendo a las características de cada individuo.

Prácticamente todos los ensayos clínicos ponen de manifiesto los beneficios de la terapia con ejercicios incluyendo una mejor tolerancia al caminar, efectos multisistémicos (modificación de los marcadores inflamatorios / hemostáticos, mejoras en la pared endotelial de los vasos, aumento de la angiogénesis, arteriogénesis y síntesis mitocondrial), retraso en la progresión de la enfermedad y una mejora de los índices de calidad de vida.^{7, 8}

La combinación de ejercicios aeróbicos y de resistencia se ha demostrado una estrategia eficaz para mejorar el rendimiento de la marcha en estos pacientes.⁹

Con respecto a la idoneidad de realizar los ejercicios de manera supervisada o libre, los datos no son concluyentes¹⁰. La práctica habitual es comenzar de manera progresiva con un programa de ejercicios de manera dirigida para progresar hasta que el paciente pueda desenvolverse por sí mismo y realizarlos por su cuenta.

4. Cuidado preventivo de los pies:

Sobre todo, en pacientes diabéticos por el alto riesgo de complicaciones y amputación.

CONCLUSIONES

La enfermedad arterial periférica está ampliamente estudiada y descrita en la literatura científica. Los profesionales de la salud, dada la alta incidencia y la posibilidad de complicaciones graves, deben contar con los recursos suficientes para manejar correctamente a estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

Organización mundial de la salud. Who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
Tratado de geriatría para residentes. Capítulo 35. Ovidio Melón Lozano, JC Miñana Clement, Esther San Cristóbal Velasco
Enfermedad arterial periférica. Michael R. Zemaitis et cols.
Síntomas de la pierna en la enfermedad arterial periférica. Características clínicas asociadas y deterioro funcional. Mary McGrae et cols. JAMA 2001
Rehabilitación con ejercicio en la enfermedad arterial periférica: impacto funcional y mecanismos de beneficios. Naomi H Hamburg et cols.
Natural history and nonoperative treatment in chronic lower extremity ischemia. Nehler MR et cols. Elsevier Sciencia, 2002 p 264-75.
Entrenamiento con ejercicio y enfermedad arterial periférica. Tara L. Hans et cols. Oct 2012
Entrenamiento con ejercicios para el manejo de la enfermedad arterial periférica: una revisión sistemática y un metaanálisis. Belinda J Parmenter et cols.
Ejercicio combinado aeróbico y de resistencia en la marcha de pacientes con claudicación intermitente: revisión sistemática. Machado et cols.
Terapia de ejercicios supervisada versus terapia de ejercicios no supervisada para claudicación intermitente. Hugo JP fokkenrood et cols.

ANEXOS

TABLAS DE CLASIFICACIÓN:

ESTADIO	DEFINICIÓN
I	Asintomático
IIa	Claudicación intermitente >200m
IIb	Claudicación intermitente <200m
III	Dolor en reposo
IV	Necrosis/Gangrena

Cuadro 1. Clasificación de Fontaine.

		Déficit sensitivo	Déficit motor	Doppler arterial	Doppler venoso
I	Viable	NO	NO	+	+
IIA	Amenaza marginal	Mínimo	NO	+/-	+
IIB	Amenaza inmediata	Pie-dedos Dolor	Moderado	–	+
III	Irreversible	Completo Anestesia	Parálisis Rigor	–	–

Cuadro 2. Clasificación Rutherford.

RUTHERFORD FONTAINE

ESTADIO	CLÍNICA	ESTADIO	CLÍNICA
0	Asintomático	I	Asintomático
1	Claudicación ligera	IIa	Claudicación leve, Distancia mayor 200m
2	Claudicación moderada	IIb	Claudicación moderada Distancia menor 200 m
3	Claudicación severa
4	Dolor isquémico reposo	III	Dolor isquémico reposo
5	Pérdida tisular menor	IV	Ulceración/gangrena
6	Pérdida tisular mayor