Plan de cuidados de enfermería en un parto a término. Caso clínico.

9 marzo 2024

AUTORES

  1. Paula Sánchez Daudén. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico. Zaragoza.
  2. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. David Fleta Canales.  Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa. Zaragoza.
  6. Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer de 37 años que acude al Hospital Materno Infantil Miguel Servet embarazada de su segundo hijo con una dinámica uterina de intensidad moderada de 3 horas de duración, ha expulsado el tapón mucoso sin pérdida de líquido amniótico.

Se realiza registro cardiotocográfico, observando buena variabilidad, frecuencia cardiaca del feto de 140 lpm, presencia de ascensos y dinámica uterina regular con contracciones cada 3-4 minutos. En la exploración vaginal encontramos un cérvix centrado, borrado y blando con 2-3cm de dilatación, con presentación cefálica en primer plano de Hodge con la bolsa amniótica íntegra.

La paciente presenta inquietud y cada vez más dolor debido a las contracciones, tras la valoración por parte de la matrona queda ingresada en el servicio materno infantil.

PALABRAS CLAVE

Embarazo, parto, cuidados enfermería.

ABSTRACT

A 37-year-old woman who came to the Miguel Servet Maternal and Child Hospital pregnant with her second child with a uterine dynamic of moderate intensity lasting 3 hours, has expelled the mucus plug without loss of amniotic fluid.

Cardiotocographic recording was performed, observing good variability, fetal heart rate of 140 bpm, presence of elevations and regular uterine dynamics with contractions every 3-4 minutes. On vaginal examination we found a centered, effaced and soft cervix with 2-3 cm dilation, with a cephalic presentation in the Hodge close-up with the amniotic sac intact.

The patient presents restlessness and increasing pain due to contractions, after assessment by the midwife she is admitted to the maternal and child service.

KEY WORDS

Pregnancy, childbirth, nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente es una mujer de 37 años, embarazada de su segundo hijo en la semana 39+6 de gestación. Acude al hospital acompañada de su marido por una dinámica uterina de intensidad moderada de 4 horas de duración. Refiere que ha aguantado bien en casa con ayuda de la pelota pero que ha decidido acudir para expulsar el tapón mucoso, asegura no haber perdido líquido amniótico.

Se realiza un registro cardiotocográfico, observando buena variabilidad, la frecuencia cardíaca del bebe es de 140 lpm, presencia de ascensos y una dinámica uterina bastante regular con contracciones cada 3-4 minutos. A la exploración vaginal muestra el cérvix centrado, blando y borrado con 2-3cm de dilatación, el bebé está presentado en cefálica en primer plano de Hodge, lo que favorecerá el trabajo de parto, además de presentar integridad total de la bolsa amniótica.

La paciente muestra cada vez más signos de inquietud y dolor de mayor intensidad por las contracciones, manifiesta verbalmente que no sabe si será capaz de aguantar más el dolor y pide la epidural, es ingresada en el hospital.

A lo largo del embarazo la paciente se vio obligada a guardar reposo durante el primer trimestre por metrorragia, ésta cesó en la semana 12, el resto de la gestación fue controlada regularmente sin ninguna otra incidencia. A lo largo del embarazo ha seguido tratamiento con yodo, ácido fólico, complementos vitamínicos y sulfato ferroso vía oral para paliar la anemia, el cual le ha provocado cierto estreñimiento crónico a partir de la semana 31.

Las serologías no han mostrado ninguna infección vírica activa, por el contrario, el cultivo vagino-rectal muestra resultado positivo a EGB (Bacteria Estreptococo Grupo B)1, por ello se procede a la administración de Ampicilina profiláctica para evitar el contagio vertical de madre a hijo debido a que dicha bacteria es especialmente sensible a éste.

Una vez ingresada en planta se procede a canalizar vía periférica para la administración de la Ampicilina para evitar contagio vertical de la bacteria estreptocócica del grupo B. La paciente comenta que el estreñimiento le causa bastantes molestias y solicita un enema, tras la aplicación y después de varios minutos resulta efectivo, quedando más tranquila y cómoda de cara al parto, ya que le provoca bastante ansiedad y vergüenza que “pudiera escaparse algo” durante los pujos.

Tras segunda valoración después de 3 horas la paciente ha dilatado 5cm y por no poder soportar más el dolor se traslada a la sala de dilatación donde se le administra la analgesia epidural y se procede a comenzar con los pujos dirigidos a lo largo de todo el proceso. Habiendo dilatado 10 cm se procede a la amniorrexis, siendo ya palpable la cabeza del niño, la paciente está lista para pasar a la sala de partos.

Se realiza episiotomía entre la abertura de la vagina y el ano para así poder facilitar el parto tras consentimiento de la paciente debido a que comenzaba a dar signos de posible desgarro pese a intentar proteger el periné mediante masajes. Tras el nacimiento de un niño sano, con un peso de 3,200kg y una longitud de 47 cm se procede a suturar la incisión dando 5 puntos de sutura continua.

Una vez suturada la incisión y comprobado que no hay sangrado uterino anormal, pudiendo palpar un útero redondo, de consistencia dura y contraído se traslada a la paciente a la sala contigua para ser vigilada estrechamente a lo largo de dos horas en el puerperio inmediato.

Tras comprobar que tanto él bebe como la madre estaban hemodinámicamente estables y no surge ninguna complicación son subidos a planta donde se continúan los cuidados.

Exploración física: Presión arterial: 147/87 mmHg, Frecuencia cardiaca 109 lpm, Temperatura 36,6ºC, Saturación de oxígeno 95%.

Historia clínica:

  • Fumadora de 2 cigarrillos/día a lo largo del embarazo.
  • Alergias no conocidas.
  • Grupo sanguíneo: A+
  • Estreñimiento crónico desde la semana 31 a consecuencia del tratamiento con sulfato ferroso vía oral por la anemia.
  • Reposo domiciliario por metrorragia en primer trimestre, que cesa en la semana 12.
  • Serologías: VHB (-), VIH (-), Lúes (-), Rubéola Inmune.
  • Cultivo vagino rectal: EGB (+), en la semana 37.
  • Hipertensión arterial gestacional a partir de la semana 26, se realiza tira de orina, el resultado no muestra proteinuria descartando preeclampsia. Seguimiento a lo largo del embarazo y hasta la semana 12 postparto.
  • Sin edemas en extremidades inferiores.
  • Tratamiento con ácido fólico y yodo.

 

USO DE ESCALAS

En el caso de esta paciente se le pasará la escala de dolor EVA2 (ANEXO I) para comprobar el grado de dolor que tiene debido a las contracciones de parto y así poder decir junto con los centímetros dilatados del cuello del útero si está preparada para la administración de la anestesia epidural.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.Necesidad de oxigenación: Presenta una saturación de 95%.

2.Necesidad de nutrición e hidratación: Sin alteración. A lo largo del embarazo ha llevado una dieta rica en variedad de alimentos, aunque algunos le provocan rechazo.

3.Necesidad de eliminar desechos corporales: La paciente presenta estreñimiento crónico.

4.Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Sin alteración.

5.Necesidad de dormir y descansar: Durante la gestación no ha tenido problemas para encontrar una postura fisiológica que le permitiera estar cómoda, aunque en las últimas semanas le ha costado más conciliar el sueño debido a que presenta ansiedad por el parto.

6.Necesidad de vestirse y desvestirse de forma adecuada: Sin alteración. Pese a que presenta mayor dificultad es capaz de vestirse y desvestirse sin ayuda.

7:Necesidad de mantener la temperatura corporal: Sin alteración. Está dentro del rango fisiológico.

8.Necesidad de higiene y protección de la piel: Sin alteración. Se asea diariamente con jabón neutro e hidrata la piel con crema.

9.Necesidad de sentirse segura y evitar peligros ambientales: Sin alteraciones.

10.Necesidad de comunicarse con los demás: Sin alteraciones.

11.Necesidad de vivir de acuerdo con sus creencias y valores: Está muy emocionada ya que ella siempre quiso formar una familia.

12.Necesidad de realizarse personalmente: está muy feliz por la llegada de un nuevo miembro de la familia.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas: Ha ido a clases de preparación al parto y su vida social ha estado muy activa.

14.Necesidad de aprender, descubrir y satisfacer su curiosidad: Ha sido consciente de los errores cometidos en su primer embarazo y se ha informado de cómo no repetirlos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA,NOC,NIC3

NANDA [00004] Riesgo de infección: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud. Relacionado con los puntos de sutura de la episiotomía3.

NOC [1102] Curación de la herida: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado. Dominio 2; Salud fisiológica. Clase L : Integridad tisular3.

Indicadores:

  • [110205] Formación de cicatriz, valoración con la escala 09: 13.
  • [110205] Secreción sanguinolenta de la herida, valoración con la escala 23B: 33.

 

OBJETIVO: la paciente cicatriza por primera intención tras varias curas con suero y antiséptico adecuado tras la incisión y la explicación por parte de enfermería para los cuidados de la sutura.

NIC [3440]: Cuidados del sitio de incisión: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas3.

Actividades:

  • Vigilar el proceso de curación del sitio de incisión por parte de enfermería tras 5 días de la intervención.
  • Enseñar a la paciente o a algún familiar a cuidar de la incisión, incluidos signos y síntomas de infección por parte de enfermería en la planta una vez la paciente esté estable.

 

NANDA [00011]: Estreñimiento: Evacuación de heces infrecuente o con dificultad. Relacionado con el embarazo avanzado y el consumo de sulfato ferroso manifestado por la alteración de la rutina regular3.

NOC [0501] Eliminación intestinal: Formación y evacuación de heces. Dominio 2: Salud fisiológica. Clase F: Eliminación3.

Indicadores:

  • [50110] Estreñimiento, valoración en la escala 01: 23.
  • [50104] Cantidad de heces relacionada con la dieta, valoración 01: 23.

 

OBJETIVO: La paciente conseguirá la evacuación de las heces tras la administración de un enema previo al parto y tras darle las pautas de alimentación e hidratación pertinentes a seguir en casa por parte de enfermería.

NIC [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal3.

Actividades:

  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado por parte de enfermería en el momento en el que se indican las pautas a seguir.
  • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional por parte de enfermería en el momento en el que son expuestos los objetivos a conseguir.

 

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz : Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada. Relacionado con la ansiedad sufrida por el parto manifestado por respiraciones superficiales y rápidas ineficaces para alcanzar una saturación de oxígeno óptima3.

NOC [0403] Estado respiratorio (ventilación) : Movimiento de entrada y de salida del aire de los pulmones. Dominio 2: Salud fisiológica. Clase E: Cardiopulmonar3.

Indicadores:

  • [40301] Frecuencia respiratoria, valoración en la escala 02: 33.
  • [40303] Profundidad de la respiración, valoración en la escala 02: 33.

 

OBJETIVO: La paciente mejorará su patrón respiratorio en el trabajo de parto, aumentando su saturación de oxígeno de un 95% a un 100%.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, el temor, los presagios o la inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto3.

Actividades:

  • Utilizaremos un enfoque sereno el cual aporte seguridad a la paciente por parte de enfermería a lo largo del trabajo de parto
  • Explicar todos los procedimientos que se van a llevar a cabo, incluidas todas las posibles sensaciones y vivencias que va a experimentar a lo largo del procedimiento por parte de enfermería a lo largo del trabajo de parto.

 

NANDA [00146] Ansiedad: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no especificado, una catástrofe o una desgracia. Relacionado con el parto manifestado por la expresión verbal de la paciente3.

NOC [1211] Nivel de ansiedad: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable. Dominio 3: Salud psicosocial. Clase M: Bienestar psicológico3.

Indicadores:

  • [121119] Aumento de la presión sanguínea. Valoración con la escala 14: 23.
  • [121140] Dificultad para relajarse. Valoración con la escala 14: 23.

 

OBJETIVO: La paciente deberá disminuir el nivel de ansiedad durante el trabajo de parto.

NIC [5270] Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión3.

Actividades:

  • La enfermera realizará afirmaciones de apoyo y empáticas a la paciente a lo largo de todo el proceso de parto.
  • La enfermera comenta la experiencia emocional de la paciente en la primera revisión tras el parto.

 

EJECUCIÓN

Durante la estancia de la paciente en la planta antes de bajar a la sala de dilatación se le ofreció la administración de un enema para aliviar el estreñimiento con el que venía y de esta manera mejorar el nivel de ansiedad que esto le producía, de esta manera pudo bajar mucho más aliviada y así centrarse más en el trabajo de parto. A lo largo de todo el tiempo que la paciente estuvo en la sala de dilatación y en la sala de parto llevamos a cabo el plan de cuidados establecido por parte de la matrona como enfermera, se alivió el dolor generado por las contracciones con la administración de la analgesia epidural y se le disminuye el nerviosismo y la ansiedad hablando con ella y ofreciéndole métodos de respiración y relajación, consiguiendo que mejorase el patrón respiratorio elevando así la saturación de oxígeno. Se priorizo aquellos cuidados referidos al dolor y a la ansiedad producidos por el parto ya que estos le dificultan el patrón respiratorio, frente al estreñimiento y al riesgo de infección.

Todo ha sido registrado debidamente en la historia clínica, facilitando así el posterior trabajo de las compañeras de enfermería de planta para cuando la paciente suba de nuevo y también para cuando acuda al centro de salud para recibir los cuidados necesarios en el puerperio una vez ya esté en su domicilio.

 

EVALUACIÓN

Realizamos la evaluación de los objetivos planificados para así poder comparar la situación inicial de la paciente y la situación actual en la que se encuentra para así poder hacernos una idea de la efectividad de las actividades llevadas a cabo para mejorar o solventar los diagnósticos de enfermería surgidos a lo largo de nuestro caso.

Curación de la herida NOC[1102]: nuestra paciente estaba preocupada por las suturas de la episiotomía, quedándose más tranquila ya que el personal de enfermería le ha explicado de manera fácil de comprender que las suturas se caerán o absorberán solas y que siguiendo una higiene adecuada (lavado con jabón neutro, cura con antiséptico o yodado y suero fisiológico) y manteniéndose secas se disminuye considerablemente el riesgo de infección.

El resultado ha sido positivo, tras las indicaciones dadas no ha habido ninguna infección y la herida pasados 10 días está cicatrizada adecuadamente.

Eliminación intestinal NOC [0501]: El nivel de estreñimiento de la paciente era bastante elevado, esto le generaba mucha preocupación, le explicamos los motivos por los cuales había llegado a ese punto y como podría solucionarlo con un enema antes del parto, además de ofrecerle ciertas pautas de alimentación e hidratación a seguir en casa para que su ritmo intestinal cree un hábito y así poder aliviar dicho estreñimiento.

El resultado ha sido positivo, gracias a las pautas ofrecidas la paciente ha notado una gran mejoría. Nos afirma que, aunque no va al baño regularmente, si ha notado mejoría y que el dolor ha cedido.

Patrón respiratorio [00032]: debido a la ansiedad que la paciente sufría por el parto inminente el patrón respiratorio se ha visto alterado ya que no era capaz de controlar la respiración, haciendo respiraciones superficiales y rápidas provocándole mareo.

El resultado para nuestro objetivo ha sido positivo porque hemos conseguido que la paciente mejorará el patrón respiratorio haciendo respiraciones más profundas y pausadas, oxigenando mejor y alcanzando una saturación de oxígeno del 100%.

  1. Nivel de dolor NOC [2102]: el resultado ha sido positivo, la paciente disminuye el nivel de dolor en el tiempo previsto gracias a la administración de la analgesia epidural.
  2. Dificultad para relajarse NOC [1211140]: la paciente sufría mucha ansiedad por el parto, tras explicarle los posibles problemas con las posibles soluciones que podían surgir a lo largo del proceso y gracias a apoyo emocional del personal sanitario se ha alcanzado a mitigar la sensación de ansiedad que sentía.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vacuna contra el estreptococo del grupo B [Internet]. Vacunas | Asociación Española de Vacunología. 2016 [citado 8 de febrero de 2024]. Disponible en: https://vacunas.org/vacuna-contra-el-estreptococo-del-grupo-b/
  2. Academia I. Escala EVA, ¿Cómo Interpretar el Dolor del Paciente? [Internet]. IFSES. 2022 [citado 31 de enero de 2024]. Disponible en: https://ifses.es/escala-eva/
  3. NNNConsult [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

ANEXOS

ANEXO I: ESCALA EVA DEL DOLOR.

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