Plan de cuidados de enfermería en una anexectomía bilateral. Caso clínico

1 marzo 2024

 

AUTOR

  1. Valentina Stefanoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en una mujer que está programada para una intervención quirúrgica de tipo anexectomía bilateral. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC, y objetivos e intervenciones propuestos en el postoperatorio.

PALABRAS CLAVE

Terminología normalizada de enfermería, atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, procedimientos quirúrgicos ginecológicos.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care plan based on a woman who is scheduled for a bilateral adnexectomy surgery. During the nursing interview, Virginia Henderson’s 14 needs are analyzed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy, and proposed postoperative objectives and interventions.

KEY WORDS

Standardized nursing terminology, nursing care, nursing diagnoses, gynecological surgical procedures.

INTRODUCCIÓN

El siguiente caso trata de anexectomía bilateral programada, por vía laparoscópica. El descubrimiento de masas anexiales en la especialidad de Ginecología es más frecuente en mujeres postmenopáusicas1-3.

Para hacer un diagnóstico diferencial es necesario realizar una exploración física, así como un análisis de los marcadores tumorales junto a una ecografía, siendo esta última la mejor herramienta disponible para determinar la sospecha de malignidad4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Ingresa para tratamiento quirúrgico por quiste anexial izquierdo de 15 años de evolución que le ha aumentado de tamaño en la postmenopausia.

Antecedentes personales:

  • 58 años.
  • Intervenciones quirúrgicas previas: cesárea, hernia inguinal derecha.
  • Menopausia: 53.
  • G3 P2 A1 (cesárea mediante laparotomía media).
  • Antecedentes familiares: padre carcinoma de colon.

 

Exploración Física:

GE sin hallazgos, no celes, cérvix macroscópicamente normal, formación móvil en Douglas de unos 10 cm, no adenopatías inguinales. Cicatriz de cesárea LMI a 3 cm de ombligo.

Pruebas de laboratorio:

  • PCR covid: negativo.
  • Estudio preoperatorio sin contraindicación.
  • HPV: negativo.
  • Citología: negativa.

 

Ecografía Tv: Persiste formación quística de 106 mm de eje mayor, de paredes finas y contenido anecoico. En la zona medial, se identifica un pequeño y fino tabique (de hasta 1,6 mm de espesor) sin flujo Doppler color.

Durante la cirugía se evidencia lo siguiente:

  • Anejo derecho macroscópicamente normal.
  • Anejo izquierdo aumentado de tamaño a expensas de quiste ovárico de unos 10 cm de aspecto seroso.
  • Útero atrófico macroscópicamente normal.
  • Trompa normal.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

A continuación, se realiza la valoración de enfermería analizando las 14 necesidades de Virginia Henderson, durante el periodo postoperatorio inmediato5-7.

  1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:
    1. Eupneica
    2. TA: 131/75 mmHg.
    3. FC: 73 x’.
  2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
    1. Glucemia: 111 mg/dl.
    2. Sin alergias alimentarias.
    3. Normohidratada.
    4. Inicio de tolerancia oral en 4 horas.
  3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
    1. Sonda vesical retirada en reanimación, pendiente de micción.
    2. Presenta náuseas relacionadas con la anestesia.
  4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO:
    1. Reposo absoluto 4 horas, después reposo relativo.
    2. Dependencia parcial.
    3. Dolor al movimiento EVA 7.
  5. NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:
    1. No valorable.
  6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
    1. No valorable.
  7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:
    1. Afebril.
  8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:
    1. Dependiente parcial.
  9. NECESIDAD DE SEGURIDAD:
    1. Alergias medicamentosas:
      1. Penicilina y derivados.
      2. Tetraciclina.
  10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:
    1. Sin alteraciones.
  11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:
    1. No valorable.
  12. NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:
    1. Profesión: cuerpos de seguridad.
  13. NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
    1. No valorable.
  14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
    1. No valorable en el postoperatorio inmediato.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Dolor agudo (00132) relacionados con agentes físicos (intervención quirúrgica), manifestado por informes verbales de dolor y máscara facial de dolor.

NOC:

  • 2102 – Nivel del dolor.
  • 1605 – Control del dolor.
  • 1843 – Conocimiento: manejo del dolor.
  • 3016 – Satisfacción del paciente: manejo del dolor.

 

NIC:

  • 2210 – Administración de analgésicos.
  • 1400 – Manejo del dolor: agudo.

 

Deterioro de la movilidad en la cama (00091) relacionado con medicamentos sedantes y presencia de dolor, manifestado por pasar de la posición sentada a supina.

NOC:

  • 0208 – Movilidad.
  • 2008 – Estado de comodidad.
  • 0210 – Realización de la transferencia.

 

NOC:

  • 6486 – Manejo ambiental: seguridad.
  • 1806 – Ayuda en el autocuidado: transferencia.
  • 1800 – Ayuda con el autocuidado.

 

Náuseas (00134) manifestado por irritación gástrica y fármacos (anestesia) relacionado con sensación nauseosa e informes verbales de náuseas.

NOC:

  • 1608 – Control de síntomas.
  • 1618 – Control de náuseas y vómitos.

 

NIC:

  • 1450 – Manejo de las náuseas
  • 2390 – Prescribir medicación
  • 2300 – Administracion de medicacion
  • 2314 – Administración de medicación: intravenosa

 

Riesgo de retención urinaria (00322) relacionado con relajación inadecuada de la musculatura del suelo pélvico (tras anestesia e intervención quirúrgica).

NOC:

  • 0503 – Eliminación urinaria.

 

NIC

  • 0590 – Manejo de la eliminación urinaria.
  • 1804 – Ayuda en el autocuidado: micción.

 

Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica (00246) relacionado con deterioro de la movilidad, náuseas persistentes y procedimientos quirúrgicos.

NOC:

  • 1407 – Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
  • 0300 – Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
  • 1004 – Estado nutricional.

 

NIC:

  • 0740 – Cuidados del paciente encamado.
  • 1800 – Ayuda en el autocuidado.
  • 1100 – Manejo de la nutrición.
  • 1160 – Monitorización nutricional.

 

Riesgo de infección (00004) relacionado con procedimientos invasivos.

NOC:

  • 1102 – Curación de la herida por primera intención.

 

NIC:

  • 6540 – Control de infecciones.
  • 3440 – Cuidados del sitio de incisión.
  • 3660 – Cuidados de las heridas.

 

Riesgo de caídas del adulto (00303) relacionado con disminución de la fuerza en extremidades inferiores postquirúrgico, temor a las caídas.

NOC:

  • 2004 – Recuperación quirúrgica: convalecencia.
  • 2305 – Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

 

NIC:

  • 2870 – Cuidados postanestesia.
  • 1806 – Ayuda con el autocuidado: transferencia.
  • 0740 – Cuidados del paciente encamado.

 

EVOLUCIÓN

Se da de alta a la paciente el 2ºdía postoperatorio, con buena evolución y sin incidencias.

  • Analgesia habitual si precisa por molestias, paracetamol/ibuprofeno 1 pastilla/8 horas. Curas diarias, según lo indicado por enfermería.
  • Acudirá a cita de revisión en consultas externas de ginecología según la cita adjunta.
  • Ante sangrado, dolor abdominal y fiebre o cualquier incidencia estamos a su disposición en urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Solnik. MJ, Alexander. C. Ovarian incidentaloma. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2012; 26: 105-116.
  2. Gasparov. A, Paianidi. I. Oncogynecological aspects of adnexal masses. Vestnik Rossiiskoi Akademii Nauk. 2013; 8: 9-13.
  3. De Matías. M et al. Aplicación de un protocolo de manejo de masas anexiales: ahorro en actividad clínicamente innecesaria y costes. Anales Sis San Navarra. 2013; vol.43, n.2, pp.151-157.
  4. Hidalgo. J, Rams. N, Ros. F, Alcázar. J L. Sistemas de clasificación y predicción de riesgo de malignidad de las lesiones anexiales. Clín Invest Gin Obst. 2018; vol 45, pp. 24-31.
  5. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  7. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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