Plan de cuidados de enfermería en una paciente con coledocolitiasis.

AUTORES

1. Raquel del Portillo Val. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Alba Castilla Martin. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
3. María Castrillo Cutando. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
4. María Esperanza García Castro. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Carlota Estopañan Rodrigo. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Javier Fernández Miralbes. Enfermera hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

La coledocolitiasis es la presencia de litos dentro de la vía biliar. En este plan de cuidados se describen los objetivos e intervenciones que se llevarán a cabo en una paciente de 63 años cuando va a ser intervenida quirúrgicamente.

 

PALABRAS CLAVE

Cálculo, colédoco, bilis, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, ictericia.

 

ABSTRACT

Choledocholithiasis is the presence of stones within the bile duct. This care plan describes the objectives and irritation that will be carried out in a 63-year-old patient when he is going to undergo surgery.

 

KEY WORDS

Calculus, choledochus, bile, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, jaundice.

 

INTRODUCCIÓN

La coledocolitiasis es la ocupación total o parcial del conducto biliar por cálculos, produciendo su obstrucción. Es una complicación frecuente de la colelitiasis, uno de cada 10 es portador de coledocolitiasis^1,2.

Los cálculos se forman inicialmente en la vesícula, saco donde se almacena y concentra la bilis, migran hasta el colédoco. Existen distintos factores que aumenta el riesgo de formación: el sexo (más frecuente en mujeres), la edad (aumenta con la edad), embarazo, obesidad, diabetes, cirrosis o la propia genética^1,2,3.

El cuadro clínico puede ser asintomático, si la obstrucción del colédoco es leve, pero lo habitual es que provoque un dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, ictericia en la piel y los ojos y coluria. Sin embargo, la coledocolitiasis puede conllevar complicaciones graves, como la colangitis, si existe contaminación bacteriana que provoca fiebre, escalofríos y mal estado general. O puede provocar pancreatitis si el cálculo obstruye el conducto antes de ser expulsado al duodeno^1,4.

El diagnóstico debe establecerse durante el preoperatorio, ya que pacientes con pancreatitis o colangitis presentan mayores riesgos.

Para ello, se realizan pruebas bioquímicas hepáticas que muestran elevación de las bilirrubinemias antes cualquier anormalidad. La ecografía transabdominal, el ultrasonido y la colangioresonancia detectan la dilatación y obstrucción de la vía bilibar^1,3,5,6.

La coledocolitiasis requiere un tratamiento urgente, sobre todo si está presente la colangitis. Actualmente, se sabe que la CPRE, es el tratamiento de elección, por su gran porcentaje a la hora de extraer los cálculos del colédoco sin cirugía. Esta técnica consiste en acceder al colédoco mediante una esfinterotomía y posteriormente se extraen los cálculos^6,7.

Tras la extracción, es posible que algunos pacientes vuelvan a tener coledocolitiasis. Para disminuir la probabilidad, se recomienda la extirpación quirúrgica de la vesícula⁷.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Diagnóstico Principal:

Los diagnósticos principales son:

Coledocolitiasis.

Características principales del paciente:

Nombre: María Espinosa de la Concepción.

Sexo: Mujer.

Edad: 63 años.

Profesión: Trabajadora social.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas Hábitos tóxicos: No conocidos.

Antecedentes personales: Luxación de hombro derecho y fractura de cubito y radio.

Medicación habitual: No refiere.

Fecha de ingreso: 27/09/2017, 8:20h.

Fecha de alta: 27/09/2017, 12:00h.

Motivo de ingreso: Coledocolitiasis.

Unidad: Cirugía General, hepatobiliar.

Diagnóstico médico: Colecistectomía abierta.

Resumen de la historia:

Paciente de 63 años que ingresa procedente de Urgencias, remitida por un médico de atención primaria por dolor abdominal a nivel del hipocondrio derecho irradiado a espalda de 3 días de evolución sin mejoría, asociado a ictericia y coluria de horas de evolución que remitió posteriormente, sin cese de dolor.

En Urgencias se toman las constantes: TA, 163/65 mmHg; FC, 57 lpm; Tº, 37ºC. Eupneica, normohidratada y normocoloreada.

El abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho con peristaltismo conservado.

Se le realiza un análisis de sangre con valores normales.

En la ecografía abdominal, se observa un hígado de tamaño y morfología normal con parénquima homogénea, sin lesiones. La vesícula biliar es de difícil abordaje por su tamaño en relación con esclerotrofia. Se identifican litiasis en su interior. Sin signos inflamatorios.

El colangiorm permite observar una dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con presencia de múltiples litiasis a nivel del conducto hepático común y colédoco que presenta material denso y coledocolitiasis distal.

En la radiografía de tórax no se observa alteración pleuroparenquimatosa.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respiración:

A las 8:20h llega al quirófano y se monitoriza, el pulsímetro, la tensión, la saturación de oxígeno, el electro y el bis.

El tipo de anestesia que se usa es general con Lidocaína, Propofol, Midazolam, Fentanest, Atropina y Rocuronio.

Posteriormente a la anestesia, se realiza la intubación endotraqueal, con una cánula de Guedel de 80 mmHg y un tubo no anillado del número 7.

Durante toda la intervención quirúrgica, necesitará un soporte respiratorio continuado.

Se le canaliza una vía venosa central.

Una vez que es despertada de la anestesia se le coloca un Ventimask al 50% de oxígeno.

No presenta ruidos respiratorios.

• Come y bebe adecuadamente:

María asegura que no es alérgica a ningún medicamento. No lleva prótesis dentales.

Durante la intervención se le coloca una sonda nasogástrica.

La paciente podrá volver a tomar líquidos a las 18:30h, 6 horas después de haber terminado la operación.

Su dieta no deberá contener ni cítricos ni grasas.

• Elimina los desechos corporales:

Una vez anestesiada, se le coloca una sonda vesical Foley del número 16, para controlar la diuresis.

Se coloca un redón, Penrose.

• Moverse y mantener una buena postura:

María tiene una movilidad un tanto reducida, que se aprecia al desplazarse de la cama a la camilla del quirófano, ya que requiere bastante ayuda para ello.

• Dormir y descansar:

María alega que esa noche ha dormido muy poco debido a los nervios de la operación.

• Vestirse y desvestirse:

No valorable.

• Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Al llegar a quirófano la temperatura corporal es de 36ºC (afebril).

Para mantener su temperatura, se coloca una manta de calor a 43ºC durante toda la operación.

• Mantener el cuerpo limpio:

Buena coloración e hidratación de piel y de mucosas. mAl sondarle observamos que está aseada y rasurada.

Posee una buena higiene bucal, que percibimos al entubarla.

• Prevenir los peligros ambientales:

No tiene alergias ni intolerancias a ningún medicamento.

Se muestra consciente y colaborador.

• Comunicarse:

Es una persona simpática y amable, aunque está un poco nerviosa por la intervención quirúrgica.

Test de recuperación post-anestesia-Aldrete: 9, recuperación tras la anestesia.

• Vivir según las creencias:

Es una persona católica, ya que al entrar en quirófano lleva un rosario en la mano.

• Trabajo satisfactorio:

No valorable.

• Ocio y acciones recreativas:

María nos cuenta que le gusta cocinar, leer y pasar las tardes con sus nietas o con sus hermanas jugando a las cartas.

• Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

María está consciente y preocupada por su estado de salud, la operación y la evolución.

Escala Glasgow: 12, conciencia moderada.

Exploración física:

	8:20h	9:00h	9:20h	10:00h	10:30h	11:00h	11:30h	12:00h
SaO2:	97%	100%	100%	100%	100%	95%	98%	96%
TA:	127/63	135/68	133/69	122/69	146/71	138/64	118/65	127/78
FC:	67	68	74	100	102	98	71	72
Conciencia	97	36	45	42	41	43	41	80

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. “Ansiedad r/c crisis situacional y factores estresantes m/p angustia, nerviosismo y temor.”
2. “Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos, físicos y biológicos m/p conducta expresiva y expresión facial.”
3. “Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c sedación y agentes farmacológicos.”
4. “Riesgo de infección r/c aumento de la exposición a patógenos ambientales, alteración de la integridad de la piel y por procedimiento invasivo.”

 

PLANIFICACIÓN, PLANTEAR OBJETIVOS E INTERVENCIONES

ANSIEDAD (00146).

NOC: Nivel de ansiedad (1211).

Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.

Dominio: 3 Salud psicosocial. Clase: M Bienestar psicológico.

Indicador: Aprensión verbalizada (121116). Valoración ESCALA n: 2, Sustancial.

Objetivo: La paciente ha de expresar que le ha disminuido su ansiedad antes de ser anestesiada, consiguiendo una valoración leve.

NOC: Nivel de miedo (1210).

Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.

Dominio: 3 Salud psicosocial. Clase: M Bienestar psicológico.

Indicador: Lloros (121032). Valoración ESCALA n: 2 sustancial.

Objetivo: Los enfermeros han de transmitir confianza e intentar dar confort y bienestar físico y psíquico a María para que deje de llorar. El objetivo es que la escala de valoración no sea 5, ninguno.

NIC: Mejorar el afrontamiento (5230).

Definición: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

NIC: Disminución de la ansiedad (5820).

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

Escuchar con atención.

Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

 

DOLOR AGUDO (00132).

NOC: Nivel de dolor (2102).

Definición: Intensidad de dolor referido o manifestado.

Dominio: 5 Salud percibida. Clase: V Sintomatología.

Indicador: Gemidos y gritos (210217). Valoración ESCALA n: 5, desviación moderada del rango normal.

Objetivo: El objetivo es que la paciente una vez despierta tras la anestesia, no manifieste dolor mediante gritos, manteniendo el valor de la escala.

NOC: Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor (3016).

Definición: Grado de percepción positiva de los cuidados de enfermería para aliviar el dolor.

Dominio: 5 Salud percibida. Clase: EE Satisfacción con los cuidados.

Indicador: Dolor controlado (301601). Valoración ESCALA s: 5, totalmente satisfecho.

Objetivo: Tras despertarse de la anestesia no debe sentir dolor, manteniendo una valoración 5, ninguno en la escala de Likert.

NIC: Administración de analgésicos (2210).

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.

Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.

Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos.

NIC: Manejo de la sedación (2260).

Definición: Administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y disposición del apoyo psicológico necesario durante el procedimiento diagnóstico o terapéutico.

Actividades:

Revisar el historial del paciente y los resultados de las pruebas de diagnóstico para determinar si cumple con los criterios del centro para que se le administre sedación consciente por parte de una enfermera titulada.

Obtener el consentimiento escrito.

Comprobar si existen alergias a fármacos.

 

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA COORPORAL (00005)

NOC: Termorregulación (0800).

Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: I Regulación metabólica.

Indicador: Comodidad térmica referida (80015). Valoración ESCALA a: 5, no comprometido.

Objetivo: Los enfermeros evitará que sufra un estado de hipotermia durante la operación, manteniendo la escala en valoración 5.

NOC: Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato (2305).

Definición: Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia.

Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: AA Respuesta terapéutica.

Indicador: Sangrado (230521). Valoración ESCALA n: 2, sustancial.

Objetivo: El personal sanitario deberá controlar los sangrados que se producen durante la operación para que no pierda su temperatura corporal. El objetivo es obtener una valoración 5 en la escala de Likert.

NIC: Regulación de la temperatura (3900).

Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del margen normal.

Actividades:

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas.

Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

NIC: Manejo de líquidos (4120).

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

Monitorizar los signos vitales.

Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.

Administrar líquidos, según corresponda.

 

RIESGO DE INFECCIÓN (00004).

NOC: Curación de la herida: por primera intención (1102).

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: L Integridad tisular.

Indicador: Aproximación cutánea (110201). Valoración ESCALA i: 5 extenso.

Objetivo: El enfermero tras la operación se asegurará que la herida está bien cerrada, consiguiendo una valoración de ninguno en la escala i.

NOC: Severidad de la infección (0703).

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de infección.

Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: H Respuesta inmune.

Indicador: Erupción (70301). Valoración ESCALA n: 5, ninguno.

Objetivo: El objetivo es evitar cualquier erupción en la zona de la herida quirúrgica tras la operación, manteniendo una valoración 5.

NIC: Control de infecciones (6540).

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.

Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.

Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para la cirugía.

NIC: Cuidados de las heridas (3660).

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico.

Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida.

 

CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) permite la aplicación del método científico a la práctica esencial de la enfermería. Este método permite a las enfermeras prestar cuidado de una forma racional, lógica y sistemática.

El PAE que he realizado para mi paciente, se ha adaptado en completamente a ella, ya que los objetivos prioritarios eran el riesgo de infección y mantener la termorregulación, para poder llevar a cabo una lenta, pero satisfactoria recuperación.

Tras su recuperación, la paciente será dada de alta y se explicará el tratamiento pautado así como signos y síntomas de alarma.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. González-Pérez LG, Zaldívar-Ramírez FR, Tapia-Contla BR, Díaz-Contreras-Piedras CM, Arellano-López PR, Hurtado-López LM. Factores de riesgo de la coledocolitiasis asintomática; experiencia en el Hospital General de México. Cir gen [Internet]. 2018 [citado el 13 de julio de 2022];40(3):164–8. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992018000300164
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