Plan de cuidados de enfermería en una unidad rehabilitadora de salud mental a paciente con patología dual

 

AUTORES

1. Gloria Lera Abadía. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Sariñena. Huesca, España. 
2. Carla Reblet Saba. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Lafortunada. Huesca, España. 
3. Raquel Valdovinos Escabosa. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Jaca. Huesca, España.
4. Miriam Gutiérrez Pardo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Servicio Hemodiálisis HUSJ. Huesca, España.
5. María José Jordan de Urries Mur. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Aínsa. Huesca, España.
6. Sandra Ezquerra Azor. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Sariñena. Huesca, España.

 

RESUMEN

La patología dual es aquella en la que el paciente sufre de forma simultánea un trastorno mental y un trastorno adictivo.

Los “pacientes duales” son pacientes especialmente graves tanto desde la perspectiva clínica como social, por lo que constituyen un reto terapéutico no solo para el equipo multidisciplinar, sino también para el sistema sanitario.

El abordaje terapéutico en los pacientes con este diagnóstico presenta muchas dificultades derivadas principalmente de varios frentes:

• Las características de dichos pacientes.
• Falta de recursos e información de los profesionales.

 

En cuanto al tratamiento en los pacientes con patología dual, existen tres modelos:

1. Modelo secuencial.
2. Modelo paralelo.
3. Modelo integrado.

 

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención de enfermería, diagnóstico dual, diagnóstico de enfermería, rehabilitación.

ABSTRACT

Dual pathology is one in which the patient suffers simultaneously from a mental disorder and an addictive disorder.

«Dual patients» are particularly severe patients from both a clinical and social perspective, which is why they constitute a therapeutic challenge not only for the multidisciplinary team, but also for the healthcare system.

The therapeutic approach in patients with this diagnosis presents many difficulties derived mainly from several fronts:

– The characteristics of these patients.

– Lack of resources and information from professionals.

Regarding treatment in patients with dual pathology, there are three models:

1. Sequential model.

2. Parallel model.

3. Integrated model.

 

KEY WORDS

Nursing care process, dual diagnosis, nursing diagnosis, rehabilitation.

 

INTRODUCCIÓN

Etimológicamente se ha podido definir “patología dual” como la concurrencia de dos o más trastornos psiquiátricos en un solo paciente. Aunque en la actualidad este concepto se usa para abarcar a una serie de personas, la mayoría jóvenes que presentan una enfermedad mental severa con tendencia a la cronicidad y realizan un elevado consumo de sustancias tóxicas (alcohol y otras drogas), interfiriendo de forma significativa en la evolución clínica del trastorno de base y en la adaptación social^1,2.

Las adicciones pueden ser a sustancias legales, como el tabaco, el alcohol, o aquellas que no lo son como cannabis, estimulantes y opioides^2,3.

Los “pacientes duales” son pacientes especialmente graves tanto desde la perspectiva clínica como social, y constituyen un reto terapéutico no solo para el equipo multidisciplinar, sino también para el sistema sanitario. En los últimos años se ha convertido en un campo relevante por diversas causas:

• La desinstitucionalización psiquiátrica y el avance en los tratamientos psicofarmacológicos.
• El uso de diferentes sustancias como el alcohol o los opiáceos se ha relacionado como un riesgo incrementado de padecer un trastorno mental.

 

Un estudio realizado por National Comorbidity Survey en E.E.U.U. entre 1990 y 1992, en el que participaron 8.098 sujetos, confirmó que el 42,7% de las personas con un trastorno por uso de drogas recibió́ un diagnóstico adicional de salud mental⁴.

Mueser et al. En 1990 identificó varios factores de riesgo entre los que se encuentran⁴:

• Sexo masculino.
• Edad joven.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Historia de abuso de sustancias en la familia.
• Buenas habilidades sociales (buscar drogas).
• Trastorno de personalidad asociado.
• Posibilidad de exposición a las drogas.

 

Otros aspectos para tener en cuenta serían:

El insight o conciencia de enfermedad, se ha observado que el 20% de los pacientes con un diagnóstico de esquizofrenia y de trastorno por abuso de sustancias acepta mejor el diagnóstico de abuso de sustancias que el de esquizofrenia⁵.

El abordaje terapéutico y tratamiento de los pacientes con este diagnóstico presenta muchas dificultades derivadas principalmente de varios frentes:

• Las características de estos pacientes suelen ser incumplidores de las indicaciones terapéuticas, en ocasiones hay interferencias entre el tratamiento para el trastorno mental y para el abuso de sustancias, y una elevada incidencia de problemas legales que pueden frustrar los abordajes terapéuticos.
• Una falta de recursos y de información de los profesionales, aunque actualmente están aumentando progresivamente.

 

Existen tres modelos de tratamiento en los pacientes con patología dual:

1. Modelo secuencial: iniciar un tratamiento de un trastorno y posteriormente del otro.
2. Modelo paralelo: abordar los dos trastornos, pero en diferentes dispositivos y equipos terapéuticos.
3. Modelo integrado: realizar el tratamiento de los trastornos de forma integral por el mismo equipo terapéutico².

 

Según la bibliografía consultada, se obtienen mejores resultados cuando se integran las diferentes intervenciones psicosociales al uso de un fármaco. Los programas de intervención psicosocial están encaminados a una rehabilitación integral del paciente, desde los aspectos más básicos de la vida diaria (AVD) como el manejo de la medicación, para así poder mantener unas relaciones interpersonales plenas^6,7.

En la Unidad de Media Estancia del Centro de Rehabilitación Psicosocial, donde se lleva a cabo este trabajo, se aplica el modelo integrado de rehabilitación. A cada paciente se le ofrece un enfoque individual de su tratamiento prestándoles una asistencia integral y rehabilitadora para mejorar su salud mental y alcanzar niveles de autonomía que permitan una adaptación personal, familiar, social y laboral.

Para conseguir este objetivo se realiza un Proyecto Individualizado de Rehabilitación (PIR), que incluye una serie de objetivos que requieren un abordaje multidisciplinar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Sexo: Hombre.

Edad: 31 años.

Diagnóstico médico:

• Esquizofrenia.
• Trastorno relacionado con sustancias y trastorno adictivo.

 

Motivo de ingreso: Necesidad de seguir un programa de rehabilitación psicosocial (cognitiva, volitiva, social, ocupacional y laboral) y definir en su autonomía y cuidado.

Alergias: No conocidas.

Procedencia del paciente: Unidad de Corta Estancia del Hospital.

Antecedentes médico-quirúrgicos: Sin enfermedades de interés destacables.

Antecedentes psiquiátricos: El paciente ha tenido hospitalizaciones previas en Unidad de Corta Estancia del Hospital, por descompensación psicótica que ha precisado traslado por fuerzas de orden público (F.O.P.) en contexto de alteraciones conductuales graves, secundaria a ideación paranoide. También recibió́ tratamiento ambulatorio en su Centro de Salud con su psiquiatra de referencia.

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Tensión arterial: 138/78 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 69 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
• Saturación O_2: 98%.
• Temperatura: 36,0 ^o C.

 

Consciente y orientado tanto temporal como espacialmente, responde a preguntas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Bioquímica y hemograma: Dentro de la normalidad.
• Tóxicos en orina: Negativo.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES M. GORDON

1. Percepción y Manejo de la salud: Parcial conciencia de enfermedad, con múltiples abandonos de medicación. Se observa rechazo hacia la medicación. Consumo de tóxicos: Tabaco (20-25 cigarrillos/día), alcohol (todo tipo de bebidas), cannabis.

2. Nutricional – Metabólico: Dieta normal, realiza 5 comidas al día de manera equilibrada, su aporte de líquidos es bueno en relación con sus necesidades.

3. Eliminación: adecuado.

4. Actividad- Ejercicio: Comportamiento motriz normal. Vestido y arreglo personal: adecuado y

meticuloso. Autónomo en higiene y arreglo personal. Actividades y ejercicios diarios (además de AVDs): paseos, clases de guitarra.

5. Sueño- Descanso: no precisa de ayuda farmacológica para conciliar el sueño. Patrón habitual 6-8H.

6. Cognitivo- Perceptivo: consciente y orientado autopsíquica y alopsíquicamente. Actualmente no refiere alteraciones de la memoria ni senso perceptivas, pero verbaliza que en el contexto de consumo de tóxicos aparece ideación delirante de perjuicio.

7. Autopercepción- Autoconcepto: adecuado.

8. Rol- Relaciones: Huérfano de padre. Actualmente con orden de alejamiento de su madre. Mantiene contacto con sus hermanos.

9. Sexualidad- Reproducción: actualmente no tiene pareja. Ha mantenido siempre relaciones con protección.

10. Adaptación- Tolerancia al estrés: Percepción de soporte familiar adecuado. Previamente al ingreso el control disminuía su ansiedad con consumo de tóxicos.

11. Valores – Creencias: Planes de futuro; expectativa de vida autónoma en vivienda independiente.

 

Problemas identificados: Problemas de colaboración

Complicación potencial (C.P): Intoxicación aguda secundaria al consumo de tóxicos.

C.P. Psicosis secundaria a consumo de tóxicos.

P.C.: Ansiedad secundaria a descompensación psicopatológica.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA⁸, NOC⁹, NIC¹⁰.

Diagnóstico NANDA (00078) Gestión ineficaz de la propia salud.

Gestión ineficaz de la propia salud r/c percepción de gravedad m/p consumo de tóxicos e historia de abandono de tratamiento.

Diagnóstico NANDA (00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo de la propia salud

Tendencia a adoptar conductas de riesgo de la propia salud r/c conflicto entre el régimen terapéutico y las ideas culturales sobre la salud, m/p informes verbales del usuario o de otras personas significativas de incumplimiento de régimen terapéutico.

 

Resultados NOC:

• (1623) Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.
• (1601) Conducta de cumplimiento.

 

INTERVENCIONES NIC¹⁰.

(5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento. Preparar al paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

(4420) Acuerdo con el paciente. Negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico. Se ha negociado que no beba ni consuma.

ACTIVIDADES:

TALLER DE MEDICACIÓN.

Es un taller de preparación de medicación con el que se pretende que el paciente adquiera una adecuada adherencia al tratamiento.

Diariamente y en horario de tarde los pacientes de la unidad preparan su medicación bajo la supervisión del personal de enfermería. Se les da información sobre las características de los medicamentos, si es nombre genérico o comercial, cuándo o cómo deben de tomar la medicación, efectos secundarios, cómo prevenirlos y los posibles cambios de aspecto.

Es de suma importancia que tengan un horario establecido para la toma, para ello se le proporciona un horario de mediación por escrito.

En el caso de este paciente, es imprescindible recalcar las consecuencias de suspender o dejar de forma repentina el tratamiento, también es importante explicar qué debe de hacer si se salta una toma y con qué fármacos pueden interaccionar.

De esta manera se establece una buena relación terapéutica resolviendo sus dudas en el manejo de la medicación.

Se va evaluando diariamente si el paciente ha asimilado los conocimientos, también se debe animar con los logros obtenidos y recordar los fallos para poder prevenir posibles complicaciones.

Con esta actividad también se puede valorar si el paciente es autónomo en la toma de medicación.

 

GRUPO DE CONCIENCIA DE ENFERMEDAD.

Una vez por semana se trabajará la conciencia de enfermedad, se reúnen de manera grupal en círculo y cada paciente plantea preguntas o dudas sobre su enfermedad. Uno de los fines de esta actividad es que se respondan entre ellos y al mismo tiempo se den cuenta de que no y que admitan su enfermedad. El personal guía, pone límites, si es necesario, encauzar el tema, planifica la sesión, pero de forma que ellos toman gran parte de iniciativa en ella.

Durante la actividad cada paciente describe el proceso de su enfermedad, se les proporciona signos y síntomas comunes, así como cambios que deben de hacer en su vida para evitar posibles recaídas. Esta actividad es muy importante ya que pueden asumir su enfermedad y así́ poder tener una adherencia al tratamiento adecuado.

Realización de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta relacionado con el uso de tóxicos. Para ello se realizan encuentros en un ambiente abierto y de aceptación, para la creación de un acuerdo. Se les facilita información sobre el uso de tóxicos y su repercusión en la vida diaria de cualquier persona, también se habla del consumo de tóxicos en una persona con patología de salud mental. Se realizan acuerdos para fijar unos beneficios si no consume y quitar privilegios si da positivo en alguna sustancia. Se les realizan controles aleatorios de tóxicos en orina.

 

CONCLUSIÓN

El tratamiento de la patología dual es un proceso muy complejo, el consumo de tóxicos influye en la patología mental. Lo cual requiere realizar un plan de cuidados específico basado en un sistema de confianza y responsabilidad entre todos los miembros del equipo multidisciplinar y el paciente, para así fomentar su rehabilitación y favorecer una correcta adherencia al tratamiento, evitando dicho consumo.

El papel de enfermería es clave para garantizar la adherencia al tratamiento y el cumplimiento terapéutico, también la conciencia de enfermedad del paciente. Cuando tienen plena conciencia de enfermedad y por tanto del uso del tratamiento, aceptan de forma deseable las recomendaciones sugeridas, lo que conlleva a una mejora del cumplimiento y se fomenta una buena relación terapéutica.

Tras la elaboración de este caso se toma conciencia de la importancia de llevar a cabo un buen proceso enfermero, para implantar un diagnóstico adecuado y así́ poder realizar las intervenciones correspondientes alcanzando los objetivos marcados, mediante unas actividades específicas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad española de patología dual [hompage en internet]. Madrid: SEPD; 2014[consultado 24 diciembre 2015]. Disponible en: http://www.patologiadual.es/pacientes_pdual.html
2. Ortiz de Zárate A, Alonso I, Ubis A, Ruiz de Aztua Ma A. Patología dual. 8 vols. Barcelona: Elsevier Masson; 2011.
3. López J, Valdés M. editores. DSM-IV-TR Manual Diagnostico y Estadístico De Los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson;2002.
4. Romero – Mohedano C, Esparragó G. Comorbilidad psiquiátrica en la dependencia alcohólica: Alucinaciones y otros trastornos. [3 enero 2015]; Disponible en: http://www.adiccionyciencia.info/alucinosis-celotipia-alcohol- romero.html
5. Ortiz de Zárate A, Alonso I, Ubis A, Ruiz de Aztua Ma A. Adiciones.8 vols. Barcelona: Elsevier Masson; 2009.
6. Benedí Sanz L, Granada López JM, Rams Claramunt MA. Guía de Cuidados Enfermeros en la Red de Salud Mental de Aragón. Plan Estratégico de Salud Mental. Comunidad Autónoma de Aragón. Servicio Aragonés de Salud; 2008
7. Ministerio de Sanidad y Política Social. Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación;2009.
8. Herdman TH. (Ed) NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación, 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2012.
9. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4a ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
10. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5a ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
11. Alfaro-LeFevre R. Aplicación del Proceso Enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. 5a ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2003.