Plan de cuidados de enfermería. Paciente con melenas

 

AUTORES

1. Leticia Piedrafita Barrio. Enfermera en el Hospital de Barbastro.
2. Belén Claver López. Enfermera en el Hospital de Barbastro.
3. Sara Sanz Casaus. Enfermera en Hospital San Jorge.
4. Alejandra Domínguez Lacarte. Enfermera especialista en Enfermería familiar y comunitaria en el centro de salud Massamagrell.
5. Nuria Martínez Yzuel. Enfermera en centro de salud Perpetuo Socorro, Huesca.
6. Cristina Barajas Gracia. Enfermera en Centro de salud Perpetuo Socorro, Huesca.

 

RESUMEN

Las melenas son un tipo de hemorragia digestiva alta que puede ser aguda o crónica. Las causas más frecuentes son úlceras gástricas o duodenales y varices esofagogástricas. El método diagnóstico más útil y fiable es la endoscopia, que permite determinar el origen del sangrado y, en ocasiones, tratarlo durante la misma intervención. En caso de hemorragia aguda, es de vital importancia la estabilización hemodinámica del paciente, así como restablecer la volemia con hemoderivados y sueroterapia. Si se trata de una hemorragia crónica no precisa tratamiento de forma urgente.

PALABRAS CLAVE

Melena, hemorragia, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Melenas are a type of upper gastrointestinal bleeding that can be acute or chronic. The most frequent causes are gastric or duodenal ulcers and esophagogastric varices. The most useful and reliable diagnostic method is endoscopy, which makes it possible to determine the origin of the bleeding and, sometimes, to treat it during the same intervention. In the case of acute bleeding, hemodynamic stabilization of the patient is of vital importance, as well as restoring blood volume with blood products and fluid therapy. If it is a chronic hemorrhage, it does not require urgent treatment.

KEY WORDS

Melena, hemorrhage, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

Una hemorragia digestiva es la pérdida de sangre por el tubo digestivo. Atendiendo a su evolución, esta pérdida puede ser aguda o crónica, según el volumen de sangre perdido y el tiempo en el que se ha perdido.

Según su origen, se clasifican en hemorragia digestiva alta o baja. Son hemorragias digestivas altas (HDA) las que se originan en esófago, estómago y duodeno, y bajas (HDB) las que se originan en el resto del intestino delgado y en el colon. ⁽¹⁾

Las formas de presentación de una (HDA) son: hematemesis (emisión de sangre procedente del tracto digestivo por la boca, como vómitos sanguinolentos o vómito en posos de café), las melenas (sangre oscura o negra y pegajosa) y la hematoquecia (sangrados digestivos masivos que provocan la presencia de sangre oculta en heces). ^{(1, 2)}

La melena es un término médico que se utiliza para describir la presencia de heces de color negro brillante, alquitranadas y muy malolientes. Este síntoma puede indicar la presencia de sangrado en el tracto gastrointestinal superior. Cuanto más oscura, maloliente y digerida esté la sangre significa que su procedencia es más alta.

La melena aparece tras la degradación de la hemoglobina de la sangre en el tracto gastrointestinal debido a la acción de las enzimas digestivas y las bacterias intestinales. La hemoglobina se transforma en sustancias como la hemina y la hematina, responsables del característico color negro de las heces³.

Las causas de HDA, ordenadas por orden de frecuencia de mayor a menor, son: úlcera gástrica o duodenal, varices esofagogástricas, lesiones difusas del recubrimiento interno del estómago (mucosa gástrica), desgarro por vómitos intensos de la unión entre el esófago y el estómago (síndrome de Mallory-Weiss), inflamación del esófago (esofagitis), hernia de hiato, tumores, etc. Existen otras causas menos frecuentes como son las infecciosas, fístulas entre vasos sanguíneos y el tubo digestivo, complicación de maniobras endoscópicas, toma de antiagregantes o anticoagulantes etc.^1,2.

Para el diagnóstico de las melenas la endoscopia es el método más útil ya que en la mayoría de los casos nos ayudará a precisar el punto del sangrado, a establecer su causa y, en muchas ocasiones, servirá para aplicar un tratamiento eficaz para cortarla. También es importante realizar una correcta anamnesis así como monitorización de constantes vitales y vigilar los niveles de hemoglobina y hematocrito^1,3.

El tratamiento de la melena se enfoca en el control de la hemorragia y la estabilización del paciente, en caso de hemorragia aguda. Esto puede incluir la administración de fluidos intravenosos, transfusiones de sangre en caso de anemia severa, medicamentos para reducir la acidez gástrica y la coagulación, y la realización de procedimientos endoscópicos o quirúrgicos para detener la hemorragia y corregir la causa subyacente. En caso de hemorragias crónicas hay que encontrar la causa y tratarla, sin precisar en la mayoría de los casos intervención de forma urgente^1,3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años que acude al hospital derivado desde Atención Primaria tras negarse a exploración por la médico del centro de salud refiriendo melenas. Derivado el año pasado a consulta de Digestivo a la que no acudió. Refiere heces de color negruzco de 48 horas de evolución junto a dolor abdominal en mesogastrio y pérdida del apetito. Refiere que realiza 2-3 deposiciones diarias. No vómitos ni náuseas. Afebril. Diuresis conservada, no disuria, polaquiuria ni tenesmo vesical. No dolor torácico, no cortejo vegetativo asociado. Refiera haber sido atendido hace unos días en Navarra por cefalea tras lo que ha tomado paracetamol y dexketoprofeno.

Tras el triage, se procede a la exploración del paciente en un box.

Datos clínicos : no HTA, no DLP, no DM.

Medicación actual: depakine.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general: TA: 88/56, fc: 101, Tª 35,5 y Sat O2 98%.

Buen estado general, bien perfundido e hidratado, normocoloreado, eupneico en reposo. Consciente y orientado, Glasgow 15 (4-5-6), no pérdida de fuerza ni sensibilidad. AC: tonos rítmicos sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. Abdomen: blando y depresible sin masas ni megalias, Blumberg, Murphy, Rovsing negativos, no signos de peritonismo, dolor a la palpación en mesogastrio. Peristaltismo conservado, pulsos presentes, no soplos audibles. Sucusión renal negativa. Tacto rectal: ampolla rectal con restos de heces color negro, no hemorroides. MMII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

Se realiza un ECG en el que se aprecia ritmo sinusal sin alteraciones en la repolarización.

Se cursa una analítica sanguínea completa en la que apreciamos Hb 8,1 y Hto 29.

Se pauta tratamiento y se deja al paciente en sala de observación pendiente de la realización de una endoscopia.

Tratamiento pautado: reposo en cama, dieta absoluta, control de deposiciones, sueroterapia, analgésicos y transfusión de un concentrado de hematíes con control analítico al finalizar.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza valoración de enfermería según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

1. Respiración: eupneico con correcta saturación basal.
2. Nutrición e hidratación: pérdida del apetito por el dolor abdominal. Se deja en dieta absoluta y se inicia sueroterapia. Después de la endoscopia inicia tolerancia oral según protocolo.
3. Eliminación: diuresis conservada. Melenas con 2-3 deposiciones diarias en las últimas 48 horas.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: autónomo. Se deja en reposo en cama.
5. Dormir y descansar: sin alteraciones.
6. Vestirse y desvestirse: autónomo. Se desviste y se pone el pijama del hospital.
7. Termorregulación: afebril.
8. Higiene y estado de la piel: piel y mucosas íntegras. Bien aseado.
9. Seguridad: acompañar al baño, vigilar hipotensión.
10. Comunicación: es natural de Argelia, pero entiende y se comunica en castellano sin problemas. Evitar tecnicismos.
11. Creencias y valores: no precisa ningún servicio religioso.
12. Autorrealización: es camionero, tiene días libres.
13. Actividades recreativas y ocio: no comenta nada al respecto.
14. Aprendizaje: buen aprendizaje del idioma. Se insiste en la importancia de acudir a las citas médicas y tomar la medicación siguiendo las indicaciones médicas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA⁴, NOC⁵, NIC⁶

• Dolor agudo (00132) Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); de inicio repentino o lento, de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración menor de 3 meses r/c lesión por agente físico (úlcera gástrica) m/p conducta expresiva.

 

– NOC: Control de síntomas (1608) Indicadores:

Utiliza medidas de alivio del síntoma (160807)

Utiliza los recursos disponibles (160809)

– NOC: Nivel de malestar (2109) Indicadores:

Dolor (210901)

Miedo (210907)

Muecas (210918)

Dolor a la descompresión (210920)

– NOC: Signos vitales (0802) Indicadores:

Frecuencia del pulso radial (80203)

Presión arterial sistólica (80205)

– NIC: Administración de medicación (2300) Actividades:

Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.

Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

– NIC: Monitorización de los signos vitales (6680) Actividades:

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.

Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

 

• Riesgo de sangrado (00206) Susceptible a una disminución del volumen sanguíneo que puede comprometer la salud r/c trastorno gastrointestinal.

 

– NOC: Conocimiento régimen terapéutico (1813) Indicadores:

Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en curso (181302)

Dieta prescrita (181305)

Procedimientos prescritos (181309)

Beneficios del control de la enfermedad (181316)

– NOC: Coagulación sanguínea (0409) Indicadores:

Sangrado (40902)

Hematocrito (40910)

Hemoglobina (40913)

Melenas (40919)

– NOC: Severidad de la pérdida de sangre (0413) Indicadores:

Pérdida sanguínea visible (41301)

Sangre manifiesta por el ano (41303)

Disminución del hematocrito (41317)

Disminución de la hemoglobina (41316)

– NIC: Disminución de la hemorragia: digestiva (4022) Actividades:

Monitorizar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay sangre franca u oculta).

Administrar líquidos i.v., si es oportuno.

Vigilar los signos de shock hipovolémico (p. ej. descenso de presión arterial, pulso rápido y filiforme, frecuencia respiratoria aumentada, diaforesis, inquietud, piel fría y sudorosa).

Realizar análisis de sangre oculta en todas las excreciones y observar si hay sangre en el vómito, esputo, heces, orina, drenaje nasogástrico y drenaje de heridas, según corresponda.

Registrar el color, cantidad y características de las heces.

Instruir al paciente y/o a la familia sobre la necesidad de transfusión de sangre, si es apropiado.

Instruir al paciente y/o a la familia sobre los procedimientos (endoscopia, esclerosis y cirugía), si es preciso.

– NIC: Administración de hemoderivados (4030) Actividades:

Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.

Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.

Monitorizar los signos vitales (p. ej. estado basal, durante y después de la transfusión).

Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.

Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas permeables con solución salina.

– NIC: Prevención de hemorragias (4010) Actividades:

Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, según se indica.

Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario).

Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa.

Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.

Informar al paciente que evite el estreñimiento (fomentar la ingesta de líquidos y laxantes), según corresponda.

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia (p. ej. aparición de moratones, hemorragias nasales, sangrado de las encías, sangre en la orina o en las heces, o períodos menstruales extremadamente abundantes) y sobre las acciones apropiadas (p. ej. avisar al personal de enfermería), si se producen hemorragias.

 

• Déficit de volumen de líquidos (00027) Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio r/c pérdida excesiva de líquidos por vías normales m/p disminución de la presión arterial.

 

– NOC: Función gastrointestinal (1015) Indicadores:

Frecuencia de las deposiciones (101503)

Color de las deposiciones (101504)

Consistencia de las deposiciones (101505)

Dolor abdominal (101513)

Sangre en heces (101520)

Hemorragia digestiva (101538)

– NOC: Eliminación intestinal (0501) Indicadores:

Patrón de eliminación (50101)

Color de las heces (50103)

Sangre en las heces (50108)

– NOC: Hidratación (0602) Indicadores:

Diuresis (60211)

Disminución de la presión arterial (60212)

– NIC: Manejo de líquidos/electrolitos (2080) Actividades:

Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación (p. ej. crepitantes en la auscultación pulmonar, poliuria/oliguria, cambios conductuales, crisis comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos edematosos/hundidos, respiración rápida y superficial).

Administrar líquidos, si está indicado.

Asegurarse de que la solución i.v. que contenga electrolitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad sérica y gravedad específica de la orina).

– NIC: Manejo de la hipovolemia (4180) Actividades:

Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardíaca, PA, PAM, PVC, PAP, PECP, GC e IC, según disponibilidad.

Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).

Monitorizar la presencia de datos del laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta en heces), si están disponibles.

– NIC: Control intestinal (430) Actividades:

Anotar la fecha de la última defecación.

Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.

Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.

 

CONCLUSIÓN

Tras la transfusión sanguínea se produce mejoría clínica del paciente. Mejorando los valores de la analítica y sus constantes vitales. Es entonces cuando se procede a realizar endoscopia con los siguientes hallazgos: 2 úlceras gástricas antrales Forrest III y test de ureasa positivo.

Se decide alta a domicilio con las siguientes recomendaciones (erradicación de H. pylori con Pylera 3 comprimidos/6h durante 10 días y esomeprazol 40 mg/12h durante 10 días), se cita para consulta de digestivo de forma preferente y control por su MAP.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Hemorragia digestiva [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 23 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hemorragia-digestiva
2. FAPap – Hemorragia-digestiva-alta [Internet]. Fapap.es. [citado el 23 de julio de 2023]. Disponible en: https://fapap.es/articulo/268/hemorragia-digestiva-alta
3. Bensard DD, Stahel PF, Cerdá J, Sarani B, Shahul S, Talmor D, et al. Melena. En: Encyclopedia of Intensive Care Medicine. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2012. p. 1381–1381.
4. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.