Plan de cuidados de enfermería para un paciente con trastorno depresivo mayor

 

AUTORES

1. Lucas Luque Anquetil. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Julia Herrero Soler. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Pedro Serrano Conde. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Sergio Castejón Pradanos. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Ana González Dios. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Ana Marín Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

En este caso clínico, se presenta a una paciente de 31 años que acude a consulta tras referir que se siente con desgana y tristeza durante un tiempo prolongado, La paciente es diagnosticada de trastorno depresivo mayor. Se realiza valoración de enfermería según el modelo de Virginia Henderson para observar las necesidades que se encuentran alteradas, y se procede a elaborar un plan de cuidados planteando más visitas a consulta de enfermería para evaluar la progresión del paciente, así como la valoración de los objetivos propuestos, modificando las actividades en función de las nuevas necesidades que surjan.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, evaluación en enfermería, trastorno depresivo mayor.

ABSTRACT

In this clinical case, a 31-year-old patient is presented who comes to the clinic after reporting that she feels listless and sad for a long time. The patient is diagnosed with major depressive disorder. A nursing assessment is carried out according to the Virginia Henderson model to observe the needs that are altered, and a care plan is developed, proposing more visits to the nursing clinic to evaluate the patient’s progression as well as the assessment of the proposed objectives. Modifying activities based on new needs that arise.

KEY WORDS

Nursing care, nursing assessment, depressive disorder, major.

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “El trastorno depresivo (o depresión) es un trastorno mental común. Implica un estado de ánimo deprimido o la pérdida del placer o el interés por actividades durante largos períodos de tiempo” ¹.

El aspecto general de un paciente con trastorno depresivo es triste, con aspecto lloroso, postura decaída, evita contacto visual, uso de monosílabos y poco hablador; frecuentemente se puede confundir su aspecto con el de una persona con enfermedad de Parkinson².

Algunos de los síntomas más comunes del trastorno depresivo son ³:

• Agitación.
• Aislamiento social.
• Fatiga.
• Sentimientos de desesperanza, inutilidad, culpa.
• Cambios bruscos de peso.
• Tendencias/pensamientos suicidas.
• Problemas de sueño⁴.

 

La depresión es un trastorno multifactorial que tiene distintos factores de riesgo, entre ellos podemos destacar los siguientes

• Factores personales y sociales: la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres. Las enfermedades crónicas y el consumo de alcohol y tabaco son factores de riesgo (FR) para la depresión. Los rasgos neuróticos también se asocian con mayor incidencia de depresión. Las siguientes patologías son FR para la depresión: migrañas, enfermedad cardiaca y diversas patologías endocrinas, como la diabetes, el hipo o hipertiroidismo, el síndrome de Cushing y la enfermedad de Addisson.

 

Como factores sociales, el bajo nivel socioeconómico y malas circunstancias laborales son FR.

• Factores cognitivos: esquemas negativos, pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y creencias disfuncionales son FR.
• Factores familiares y genéticos: Los descendientes de personas con depresión son población de riesgo para sufrir trastorno depresivo⁵.

 

El tratamiento del trastorno depresivo puede ser farmacológico, por psicoterapia, o mediante terapia electroconvulsiva (TEC)

El tratamiento farmacológico mediante:

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
• Moduladores de serotonina.
• Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina.
• Inhibidores de la recaptación de noradrenalina-dopamina.
• Antidepresivos heterocíclicos.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa.
• Antidepresivo melatonérgico.
• Ketamina y esketamina.

 

La psicoterapia mediante el uso de terapia cognitivo-conductual y terapia interpersonal.

La terapia electroconvulsiva es la inducción de convulsiones de manera controlada que parece tener efectos antidepresivos, no se conoce del todo su mecanismo de acción.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es proporcionar unos cuidados de enfermería de calidad, que cubran las necesidades que se encuentren alteradas evitando de esta manera las posibles complicaciones que pudiesen surgir ofreciendo una atención holística y mejorando la capacidad de autocuidado del paciente, así como su calidad de vida.

METODOLOGÍA

Se realiza un estudio cualitativo, específicamente, uno de caso en el cual se trata de comprender un fenómeno a través de un análisis del discurso de un sujeto y de la observación de la situación.

Se utiliza el proceso de atención enfermera para la planificación de los cuidados, utilizando la herramienta la taxonomía NANDA, NOC y NIC, en ella se utilizan unos términos comunes que utilizan los profesionales sanitarios para poder planificar los cuidados desde un equipo multidisciplinar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude paciente de 31 años a consulta refiere apatía y desgana, “Me siento triste todo el tiempo y no puedo concentrarme en nada”, nos cuenta que trabaja en una empresa multinacional y no tiene problemas económicos ni de salud, pero si explica que el trabajo le requiere casi todo el día y no tiene tiempo para nada.

Nos explica que solía ir al gimnasio y salir con sus amigas durante la semana pero que desde hace un tiempo no tiene ganas y solo quiere estar en casa.

Datos del paciente:

Aspectos Sociales:

• Sexo: Mujer.
• Edad: 31 años.
• Estado Civil: Soltera.

 

Antecedentes personales:

• Asma bronquial debido a alergias.
• No presenta alergias a medicamentos
• Hábitos tóxicos: anteriormente bebía únicamente cuando salía pero ahora ha comenzado a hacerlo en casa, a día de hoy consume 2 cervezas al día aproximadamente.

 

Antecedentes familiares.

• Madre con antecedente de depresión y ansiedad, padre fallecido hace 10 años por cáncer de páncreas.

 

Tratamiento actual:

• Loratadina 5 mg, Montelukast 5 mg, salbutamol S/P.

 

Exploración:

• TA: 110/70 mmHg.
• FC 62 lmp.
• Temperatura 36,6 ºC.
• Sat0₂: 98%.
• IMC: 20,2 (rango normal pero reciente pérdida de peso).
• Aspecto descuidado, llora durante la anamnesis, respuestas verbales lentas y breves, generalmente respondiendo de forma monótona.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Para la valoración de enfermería se sigue el modelo de las necesidades de Virginia Henderson:

1.-Necesidad de respiración: 14 respiraciones por minuto. SatO₂ en rango, conoce y domina el uso de su tratamiento para el asma.

2- Necesidad de alimentación: Pérdida de peso significativa reciente, pese a esto, come variado y no presenta ninguna alteración adicional en la alimentación.

3- Necesidad de eliminación: Continente, sin alteraciones.

4- Necesidad de movilización: Últimamente ha dejado de ir al gimnasio, refiere falta de ganas de salir a la calle.

5- Necesidad vestirse y c: Porta ropa arrugada y descuidada, refiere despreocupación por su imagen corporal.

6- Necesidad de reposo y sueño: Le cuesta conciliar el sueño, además se despierta por la noche al menos 2 veces.

7- Necesidad de termorregulación: Buen estado de coloración de la piel, no presenta hipertermia ni hipotermia, presenta una temperatura de 36,6ºC.

8- Necesidad de Higiene y piel: Piel íntegra y en buen estado, higiene corporal descuidada, según dice la paciente “para que me voy a preocupar si me voy a quedar en casa”.

9- Necesidad de seguridad: No refiere alergias medicamentosas, Sin alteraciones motoras o sensoriales. Reflejos normales.

10- Necesidad de comunicación: Consciente y orientada, la paciente no tiene dificultad para comunicarse pero no le apetece hablar, llanto durante la anamnesis, responde de manera breve y usando monosílabos

11- Necesidad de Creencias y valores: La paciente es atea.

12- Necesidad de trabajar/realizarse: Refiere que gana mucho con su trabajo y está en un puesto muy cómodo pero que no tiene tiempo para nada, no le llena su trabajo pero no quiere dejarlo por miedo a no encontrar otro.

13- Necesidad de Ocio: Actualmente no dedica apenas tiempo al ocio, no sale con sus amigas ni a la calle si no es para tareas esenciales, ha dejado de ir al gimnasio. Algún día ve una serie que le gusta.

14- Necesidad de Aprendizaje: Tiene formación de posgrado y hasta hace unos meses tenía mucho interés en seguir aprendiendo pero ahora dice que no le ve sentido.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)⁶

El proceso de atención de enfermería es el método que los profesionales de la salud emplean para planificar los cuidados de enfermería. Este enfoque se basa en una herramienta que utiliza un lenguaje estandarizado común, como la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification). En función de las necesidades alteradas, se establecen diagnósticos de enfermería (NANDA a partir de los cuales se establecen unos objetivos (NOC) valorados en una escala del 1-5 que se tratan de lograr mediante intervenciones de enfermería (NIC).

•  [00069] Afrontamiento ineficaz r/c Personas que experimentan crisis situacionales m/p Deterioro de la habilidad para satisfacer las necesidades básicas

 

– NOC:

[1409] Autocontrol de la depresión

Indicadores

[140902] Supervisa la intensidad de la depresión: Puntuación actual de 3. Puntuación esperada de 5.

[140903] Identifica factores precursores de depresión: Puntuación actual de 2. Puntuación esperada de 5.

[140910] Mantiene un peso estable: Puntuación actual de 1. Puntuación esperada de 5.

[140906] Refiere dormir de forma adecuada: Puntuación actual de 2. Puntuación esperada de 4.

 

-NIC:

[4470] Ayuda en la modificación de sí mismo

Actividades

• Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica.
• Valorar el ambiente social y físico del paciente para determinar el grado de apoyo de las conductas deseadas.
• Animar al paciente a identificar refuerzos/recompensas adecuadas, que tengan sentido.
• Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta.
• Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños.

 

[5395] Mejora de la autoconfianza

Actividades

• Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
• Proporcionar información sobre la conducta deseada.
• Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.
• Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el proceso de aprendizaje y durante la implementación de la conducta.
• Utilizar afirmaciones convincentes positivas respecto a la capacidad del individuo de desarrollar la conducta.

 

[00053] Aislamiento social r/c Baja autoestima m/p Bajos niveles de actividades sociales

-NOC:

[0123] Desarrollo: adulto joven

Indicadores

[12308] Adapta el estilo de vida según los acontecimientos vitales: Puntuación actual de 3. Puntuación esperada de 5.

[12314] Desarrolla nuevas amistades: Puntuación actual de 1. Puntuación esperada de 4.

[12318] Muestra autocontrol: Puntuación actual de 2. Puntuación esperada de 5.

[12336] Muestra autoestima: Puntuación actual de 3. Puntuación esperada de 5.

–NIC:

[5330] Control del estado de ánimo

Actividades

• Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
• Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación).
• Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes y la cafeína).
• Ayudar al paciente a controlar conscientemente el estado de ánimo (escala de clasificación de 1 a 10 y llevar un diario).
• Animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros.

 

[5100] Potenciación de la socialización

Actividades

• Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas.
• Animar al paciente a desarrollar relaciones.
• Fomentar la implicación en intereses totalmente nuevos.
• Ayudar al paciente a que aumente la consciencia de sus puntos fuertes y sus limitaciones en la comunicación con los demás.
• Proporcionar retroalimentación positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás.
• Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente.

 

CONCLUSIÓN

El trastorno depresivo es un trastorno incapacitante que genera una tristeza mantenida y cursa con desmotivación para la realización de actividades que previamente si se realizaban. Esto puede llevar a un aislamiento social que a su vez mantenga los síntomas depresivos y haga que perduren a lo largo del tiempo.

Una vez identificadas la población susceptible de parecerlo (en función de los factores personales, sociales, cognitivos y genéticos) y tras apreciar los síntomas comunes que se dan en estos pacientes (Agitación, aislamiento social, cambios de peso, privación del sueño…) se elabora un plan de cuidados basado en las necesidades del paciente para mejorar su afrontamiento y evitar el aislamiento social.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Depresión [Internet]. [citado 16 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/depression

2. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 16 de agosto de 2024]. Trastornos depresivos – Trastornos psiquiátricos. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-psiquiátricos/trastornos-del-estado-de-ánimo/trastornos-depresivos

3. Depresión mayor: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 16 de agosto de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000945.htm

4. dsm-v-guia-consulta-manual-diagnostico-estadistico-trastornos-mentales.pdf [Internet]. [citado 16 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.eafit.edu.co/ninos/reddelaspreguntas/Documents/dsm-v-guia-consulta-manual-diagnostico-estadistico-trastornos-mentales.pdf

5. Álvarez M, Atienza G, Avila MJ, González A, Guitián D, De Las Heras E. Guía de práctica clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto [Internet]. 2.^a ed. GuíaSalud; 2023 [citado 16 de agosto de 2024]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/gpc/depresion-adulto/

6. NNNConsult [Internet]. [citado 14 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.eu1.proxy.openathens.net/nanda/196