Caso clínico. Colitis pseudomembranosa por Clostridium Difficile

AUTORES

1. Rafael García Gracia. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Ortogeriatría del Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza.
2. Alba López Español. Graduado en Enfermería por la Universidad de Lleida. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
3. Pedro Jesús Moreno Nágera. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Marquina Nájera Lérida. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. Alba Gimeno Aguilar. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
6. María Pilar Loren López. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

La colitis pseudomembranosa es una infección severa causada por la bacteria Clostridium Difficile secundaria al tratamiento con antibióticos. En este caso clínico se presenta una paciente de 67 años con diarrea, deshidratación, fiebre y dolor abdominal. Se le realizó un Plan de Cuidados basado en 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson junto con posibles diagnósticos (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Clostridium Difficile, diarrea, enfermería, plan de cuidados.

ABSTRACT

Pseudomembranous colitis is a severe infection caused by Clostridium Difficile bacteria secondary to antibiotic treatment. This case report presents a 67-year-old female patient with diarrhea, dehydration, fever and abdominal pain. A Care Plan was made based on 14 needs according to the Virginia Henderson model together with possible diagnoses (NANDA), outcomes (NOC) and interventions (NIC).

KEY WORDS

Clostridium Difficile, diarrhea, nursing, care plan.

INTRODUCCIÓN

El Clostridium Difficile es una bacteria grampositivo anaerobio estricto formador de esporas que sobreviven en tierra, suelo y centros sanitarios durante años de transmisión oro fecal. En 1935 se descubrió que formaba parte de nuestra flora intestinal habitual, se estima que el 15% de los adultos sanos, el 21% de los hospitalizados y hasta el 30% de residentes en instituciones geriátricas son portadores asintomáticos^1-3.

En 1978 se identificó por primera vez como agente causal de enfermedad en seres humanos causando un cuadro de colitis pseudomembranosa secundaria al uso de antibióticos. La colitis pseudomembranosa es la inflamación del colon provocada por la proliferación de Clostridium Difficile, generalmente asociada al uso de antibióticos u inmunodeficiencia. En estas situaciones la bacteria se multiplica mediante esporas generadoras de toxinas (TcdA y TcdB) que disminuyen de la resistencia transepitelial, provocando la acumulación de líquido y la destrucción del epitelio del intestino grueso, formando placas amarillo blanquecinas que se desprenden fácilmente. La unión de varias placas forma las ya mencionadas pseudomembranas ^2,4.

La principal causa es el tratamiento con antibióticos tales como penicilinas (ampicilina y amoxicilia), cefalosporinas, clindamicina y fluorquinolonas. Existen factores de riesgo asociados al desarrollo de diarrea por Clostridium: edades extremas de la vida (>65 años), ingresos hospitalarios prolongados, vivir en residencias, fármacos inhibidores de la bomba de protones y bloqueantes H2, tratamiento con quimioterapia y patologías gástricas³.

Las manifestaciones pueden aparecer desde el primer día de administración de antibióticos o hasta 2 meses después. Estos síntomas incluyen de 6 a 10 deposiciones acuosas que pueden contener moco, pus o sangre en heces, dolor abdominal persistente, fiebre, leucocitosis, deshidratación y lesiones pseudomembranosa. La gravedad de la colitis dependerá del grado de infección y afectación sistémica. En ocasiones pueden aparecer complicaciones infrecuentes como megacolon tóxico y perforación intestinal³.

El diagnóstico se realiza a través de detección de toxinas en coprocultivo. Los más usados son: Pruebas para antígeno común de CD (GDH) por EIA y PCR para detección de toxinas. A veces puede realizarse sigmoidoscopia para localizar lesiones patognomónicas².

El tratamiento de elección, duración y forma de administración dependerá de la gravedad del cuadro o si se trata de un primer episodio o es una recurrencia. Los fármacos de elección son vancomicina, fidaxomicina o metronizadol. A veces se incluye beloztoxumab intravenoso si se prevé mala evolución o se pretende reducir la posibilidad de recurrencia⁴.

Las recurrencias aparecen a los 2 meses en el 20% de los casos tratados con éxito. Con cada episodio, aumenta la probabilidad de padecer un nuevo hasta un 60% tras 2 recurrencias⁵.

Actualmente, el impacto en nuestra sociedad es elevado. El Clostridium Difficile se considera el principal responsable de las diarreas nosocomiales, el responsable del 30% de las diarreas por antibiótico y del 95% de las colitis pseudomembranosas. En España se producen unos 7.600casos/año, con un coste anual para el Sistema Nacional de Salud de 30 millones de euros⁶.

Las principales estrategias preventivas para evitar la progresión de los contagios son: pautar antibióticos solo cuando sea imprescindible, realizar una correcta higiene de manos y aplicar correctamente las normas de aislamiento e higiene de manos en el personal sanitario para evitar las infecciones nosocomiales.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a urgencias una mujer de 67 años con un cuadro de diarrea de una semana de duración sin náuseas ni vómitos. Presenta episodios de 8 a 10 deposiciones acuosas diarias con restos sanguíneos escasos, dolor abdominal persistente, fiebre de hasta 38,5 y malestar general. Diagnosticada de neumonía hace 3 semanas tratada con amoxicilina 1 gr.

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, dislipemia, Diabetes Mellitus II, insomnio leve, Neumonía. Hábitos tóxicos: ex-fumadora desde hace 5 años, tratada en Consulta de deshabituación tabáquica de su hospital de referencia.

Tratamiento crónico: Omeprazol 20 mg De. Metformina 850 mg Ce. Simvastatina 40 mg Ce. Valsartan 40 mg en De. Lorazepam 0,5 mg en Ce.

Exploración y pruebas complementarias: TA: 113/58 mmHg. Fc: 80 lx´. T: 38.7ºC. SatO2: 97%.

Abdomen distendido, blando, depresible, doloroso a la palpación. Relleno capilar de más de 2 segundos, turgencia de la piel disminuida. Consciente, orientada en las 5 esferas. Agotada.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: pH: 7.30. Bicarbonato (HCO3-): 18 mEq/L. PaCO2: 30 mmHg. Sodio (Na+): 130 mEq/L. Potasio (K+): 3.4 mEq/L. Creatinina: 1.5 mg/dL. Urea: 45 mg/dL (Elevado). Leucocitos 15000 células/µL y neutrofilia. Hb: 11,8.

Clostridium GDH/Ag B +.

Tratamiento en urgencias: Dieta absoluta. Reposo cama. Suero glucosalino 2500 ml c/24h + 50 meq ClK c/24h. Bicarbonato 1/6 M a pasar en 6h. Paracetamol 1gr IV c/8h.

La paciente presenta deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico y acidosis metabólica secundaria a proceso diarreico. Clínica compatible con colitis por Clostridium Difficile en estadio grave, confirmada por GDH+. Solicitada sigmoidoscopia para confirmación de pseudomembranas. Se procede a ingresar en la unidad de enfermedades infecciosas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁷

1.- Necesidad de respirar normalmente: Esta necesidad está alterada. HDM estable. Frecuencia respiratoria de 22 rpm, taquipnea compensadora por acidosis metabólica. Vía aérea permeable.

2,- Necesidad de comer y beber de forma adecuada: Necesidad alterada. Presenta deshidratación y pérdida de peso. Independiente para AVD relacionadas.

3.- Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías: Necesidad alterada. Presenta diarrea de 8 deposiciones acuosas diarias. Habitualmente es independiente para el uso del WC pero dada la situación le cuesta llegar al WC. Es continente. No sudoración excesiva.

4.- Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada: Necesidad alterada. La paciente se encuentra débil y fatigada, lo que limita su movilidad.

5.- Necesidad de reposo y sueño: Necesidad alterada. La paciente tiene dificultades para dormir debido al dolor abdominal y la necesidad frecuente de ir al baño.

6.- Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Necesidad no alterada. Independiente para esta AVD. Usa ropa y calzado adecuado.

7.- Necesidad de termorregulación: Necesidad alterada. Temperatura corporal superior a 38ºC.

8.- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Necesidad alterada. Presenta enrojecimiento de la zona perianal por las diarreas. Precisa ayuda para el aseo por la fatiga.

9.- Necesidad de seguridad: Necesidad alterada. Refiere dolor abdominal intenso. Calendario de vacunación actualizado.

10.- Necesidad de comunicación: Necesidad no alterada. Se comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno.

11.- Necesidad de valores y creencias: Necesidad no alterada.

12.- Necesidad de trabajar/realizarse: Necesidad no alterada. Vive con su marido. Está jubilada.

13.- Necesidad de actividades recreativas y lúdicas: Necesidad no alterada. Disfruta paseando con sus amigas. Le gusta leer y hacer sopas de letras.

14.- Necesidad de aprendizaje: Necesidad alterada. No tiene información sobre el Clostridium y su tratamiento. No presenta ninguna dificultad para el aprendizaje.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC^8-10

1.- Diagnóstico NANDA: Diarrea r/c infección por Clostridium Difficile m/p un mínimo de 3 deposiciones líquidas al día (00013).

NOC: Eliminación intestinal (0501).

• Patrón de eliminación.
• Sangre en heces.

 

Hidratación (0602).

• Turgencia cutánea.
• Mucosas húmedas.
• Diarrea.

 

Equilibrio hídrico (0601).

• Presión arterial.
• Pulsos periféricos.
• Entradas y salidas diarias equilibradas.

 

Equilibrio electrolítico y ácido-básico (0600).

• Na sérico.
• Creatinina sérica.
• pH sérico.
• HCO3-sérico.
• CO2 sérico.

 

NIC: Manejo de la diarrea (0460).

• Monitorizar color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
• Favorecer ingestas pequeñas y frecuentes.
• Eliminar alimentos flatulentos o picantes. Dieta adecuada.
• Observar la turgencia de la piel.

 

Manejo de líquidos/electrolitos (2080).

• Monitorizar signos y síntomas de deshidratación o de desequilibrio electrolítico.
• Obtener muestras para análisis de laboratorio de los niveles de líquidos y electrolitos (NA, K, hematocrito, etc.): gasometría arterial, orina, suero.
• Administrar solución IV con electrolitos a ritmo constante.
• Monitorizar el estado hemodinámico.
• Registro de entradas y salidas.

 

2.- Diagnostico NANDA: Desequilibrio nutricional por defecto r/c diarrea m/p ingesta alimentaria inferior al aporte diario recomendado (00002).

NOC: Estado nutricional (1004).

• Ingesta de nutrientes.
• Ingesta de líquidos.

 

NIC: Monitorización nutricional (1160).

• Controlar el peso del paciente para verificar si las medidas dietéticas son efectivas.

 

Manejo de la nutrición (1100).

• Determinar el estado nutricional del paciente.
• Proporcionar alimentos saludables y apetecibles que se ajusten a su tolerancia.

 

3.- Diagnóstico NANDA: Fatiga relacionada con enfermedad y deshidratación m/p cansancio (00093).

NOC: Nivel de fatiga (0007).

• Agotamiento.
• Equilibrio actividad reposo.

 

NIC: Manejo de la energía (0180).

• Planificar períodos de descanso.
• Fomentar la actividad física según tolerancia.
• Evaluar el nivel de fatiga.

 

4.- Diagnóstico NANDA: Patrón de sueño alterado r/c interrupciones y ruidos en ámbito hospitalario m/p disminución de la capacidad para funcionar (00198).

NOC: Sueño (0004).

• Patrón del sueño.
• Calidad del sueño.
• Duración del sueño.

 

NIC: Mejora del sueño (1850).

• Determinar el esquema de sueño vigilia del paciente.
• Crear un ambiente propicio para el sueño.
• Administrar medicación según prescripción.
• Establecer una rutina de sueño.

 

5.- Diagnóstico NANDA: Hipertermia r/c infección por Clostridium Difficile m/p elevación de la temperatura corporal (00007).

NOC: Termorregulación (0800).

• Hipertermia.
• Tiritona.
• Cambios de coloración cutánea.

 

NIC: Regulación de la temperatura (3900).

• Comprobar la temperatura al menos cada dos horas
• Observar el color y la temperatura de la piel.
• Aplicar medidas físicas para reducir la temperatura como compresas fría o hielo.
• Administrar antipiréticos si procede.

 

6.- Diagnóstico NANDA: Déficit de autocuidado: uso de WC r/c debilidad m/p incapacidad para llegar hasta el retrete (00110).

NOC: Autocuidados: uso del inodoro (0310).

• Llega al servicio entre la urgencia de defecar y la evacuación.

 

NIC: Ayuda con los autocuidados: aseo (1804).

• Acompañar al servicio.
• Enseñar a la paciente la correcta higiene tras el uso del inodoro después de la eliminación.

 

7.- Diagnóstico NANDA: Déficit de autocuidado: baño/higiene relacionado con debilidad y cansancio m/p la incapacidad para lavar total o parcialmente su cuerpo (00108).

NOC: Autocuidados: higiene (0305).

• Mantiene apariencia pulcra.
• Mantiene la higiene corporal.

 

NIC: Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1801).

• Ayudar a la persona en las actividades del baño y el aseo fomentando la independencia.
• Facilitar los recursos necesarios para ir al baño.

 

8.- Diagnóstico NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deposiciones líquidas y humedad (00047).

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

• Integridad de la piel.
• Ausencia de lesiones en mucosa.

 

NIC: Cuidados de la piel (3584).

• Inspeccionar la piel regularmente.
• Mantener la piel limpia y seca.
• Aplicar cremas hidratantes.

 

Cuidados perineales (1750).

• Mantener el periné seco.
• Aplicar barrera protectora con óxido de zinc o vaselina cuando proceda.

 

9.- Diagnostico NANDA: Dolor r/c agentes biológicos lesivos m/p expresión verbal del dolor (00132).

NOC: Nivel del dolor (2102).

• Dolor referido.
• Expresiones faciales de dolor.
• Inquietud.

 

NIC: Administración de analgésicos (2210)

• Determinar, características y gravedad del dolor.
• Administrar analgésicos prescritos a su hora para evitar fenómenos de pico y valle.
• Documentar eficacia y cualquier efecto adverso.

 

10.- Diagnóstico NANDA: Conocimiento deficiente sobre Clostridium Difficile r/c información insuficiente m/p conducta inapropiada (00126).

NOC: Conocimiento: Proceso de la enfermedad (1803).

• Descripción de la enfermedad.

 

Conocimiento: Control de la infección (1842).

• Identificación de medidas preventivas.
• Aplicación de prácticas de higiene.

 

NIC:

Enseñanza: Proceso de la enfermedad (5602).

• Explicar la etiología y el curso de la enfermedad.
• Describir los síntomas y signos de la colitis pseudomembranosa.
• Explicar cómo se transmite.
• Informar sobre las opciones de tratamiento disponibles.
• Responder a preguntas y aclarar dudas.

 

La paciente recibió tratamiento antibiótico con vancomicina 125 mg c/6h durante 14 días y una dosis única de beloztoxumab intravenoso ajustada a peso para prevenir complicaciones y reducir recurrencias. Durante el proceso se administró fluidoterapia para corregir la deshidratación y el desequilibrio hidroelectrolítico, tras 10 días de tratamiento cesaron las diarreas y el dolor abdominal mejorando su tolerancia oral y recuperando la independencia para su autocuidado. Fue dada de alta tras 23 días de ingreso y 2 coprocultivos negativos.

CONCLUSIÓN

El manejo de la infección por Clostridium Difficile en pacientes mayores requiere una evaluación integral y un enfoque multidisciplinario. La aplicación del modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, junto con los diagnósticos NANDA, NOC y NIC, permite una atención personalizada asegurando el bienestar del paciente. Dado el aumento de las incidencias, es imprescindible aplicar correctamente las medidas de higiene para evitar convertirnos en vectores y favorecer las infecciones nosocomiales.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Walter Zea J, Lina Salazar C. Enfermedad asociada a Clostridium Difficile: prevalencia y diagnóstico por laboratorio. Infectio [Internet]. 2012; 16 (4):211-22. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0123-9392(12)70016-4
2. Lital Meyer S, Ricardo Espinoza A, Rodrigo Quera P. Infección por Clostridium Difficile: epidemiología, diagnóstico y estrategias terapéuticas. Rev Médica Clín Las Condes [Internet]. 2014; 25(3):473-84. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0716-8640(14)70064-1
3. Bush LM. Diarrea en por Clostridioides (antes, Clostridium) difficile [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [Citado el 20 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/profesional/enfermedades-infecciosas/bacterias-anaerobias/diarrea-inducida-por-clostridioides-antes-clostridium-difficile
4. Tratamiento dirigido de la diarrea por Clostridium difficile [Internet]. Guiaprioam.com. [citado el 20 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.guiaprioam.com/indice/tratamiento-dirigido-de-la-diarrea-por-clostridium-difficile/
5. Salavert Lletí M. Elección del tratamiento en la diversión asociada a Clostridium difficile: guías de práctica clínica o clasificaciones de riesgo. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2017; 35(10):613-6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2017.11.004
6. Bermejo Boixareu C, Tutor-Ureta P, Ramos Martínez A. Actualización sobre la infección por Clostridium Difficile en el paciente alcalde. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2020; 55(4):225-35. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2019.12.003
7. Chozas JMV. Necesidades Básicas de Virginia Henderson: Teoría en Enfermería [Internet]. Enfermería Actual. 2022 [citado el 23 de mayo de 2024]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
8. Herdman TH, Kamitsuru S, Lopes CT, editores. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
9. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M, editores. Clasificación de Resultados de Enfermería. (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
10. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM, editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.