AUTORES
- Alberto Pascual Rupérez. Enfermero en Atención Especializada Sector II Aragón.
- Carlos García Naranjo. Enfermero ESAD Sector II Aragón.
- Silvia Monzón Torralba. Enfermera en Atención Primaria de Tenerife.
- Fátima Arranz Fernández. Servicio Aragonés de Salud.
- María Isabel Manga González. Servicio Aragonés de Salud.
- Ana Martín Abellán. Enfermera en Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Sector II, Aragón.
RESUMEN
El edema agudo de pulmón es causado normalmente por una insuficiencia cardíaca congestiva. Cuando el corazón no es capaz de bombear sangre de manera adecuada se produce una acumulación de sangre en las venas pulmonares, causando un aumento de presión en éstas que provoca el paso de líquido a los alvéolos pulmonares reduciendo el movimiento normal del oxígeno a través de los pulmones 1 2 3
En este artículo se ha realizado un plan de cuidados de enfermería para un paciente afectado por edema agudo de pulmón para llevar a cabo durante su estancia en una sala de observación de urgencias, donde es portador de Ventilación mecánica no invasiva continua y bomba de perfusión continua con Solinitrina. Se identificarán las necesidades del paciente siguiendo el modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson y se establecerán los diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones siguiendo la taxonomía NANDA NIC Y NOC.
PALABRAS CLAVE
Edema pulmonar, ventilación no invasiva, enfermería, NANDA internacional, terminología NIC, terminología NOC.
ABSTRACT
Acute pulmonary edema is usually caused by congestive heart failure. When the heart is not capable of pumping blood adequately, an accumulation of blood occurs in the pulmonary veins, causing an increase in pressure in them that causes the passage of fluid to the pulmonary alveoli, reducing the normal movement of oxygen through the lungs 1 2 3
In this article, a nursing care plan has been made for a patient affected by acute pulmonary edema to be carried out during his stay in an emergency observation room, where he is a carrier of continuous non-invasive ventilation and a continuous perfusion pump with Solinitrin. The needs of the patient will be identified following the model of Virginia Henderson’s 14 Basic Needs The nursing diagnoses, objectives and interventions will be established following the NANDA, NIC and NOC taxonomy.
KEY WORDS
Pulmonary edema, non-invasive ventilation, nursing, international NANDA, NIC terminology, NOC terminology.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 92 años dependiente para las ABVD con antecedentes de edema agudo de pulmón que ha precisado de atención domiciliaria por disnea de aparición brusca acompañada de trabajo respiratorio. Acompañado de hipertensión de 193/94 mmHg.
En domicilio se han administrado 40mg de furosemida y nebulización con salbutamol ipratropio y budesónida y se ha indicado traslado al hospital.
En el servicio de Urgencias se realiza analítica sanguínea donde destaca una acidosis importante (pH de 7,12) y se administran otros 40mg de Furosemida y 5mg de Cloruro mórfico. El paciente pasa a sala de observación con monitorización, donde se inicia Nitroglicerina en perfusión continua hasta controlar cifras de tensión arterial y se coloca Ventilación Mecánica no Invasiva, la cual es bien tolerada por el paciente.
Al día siguiente, con la tensión arterial en cifras adecuadas y con el pH corregido se retira la BPC de Nitroglicerina y el soporte ventilatorio, manteniéndose eupneico con gafas nasales a 3 litros por minuto.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1- Respiración.
Portador de Ventilación Mecánica no Invasiva durante su estancia en sala de observación. Bien tolerada.
2- Alimentación e hidratación.
El paciente se encuentra en dieta absoluta. Anteriormente dieta triturada. Se administran sueros glucosalinos de 500cc cada 6 horas.
3- Eliminación.
Incontinencia fecal y urinaria, realiza sus necesidades en el pañal.
4- Movimiento y postura.
Reposo en cama.
5- Descanso y sueño.
Sin alteraciones.
6- Vestirse y desvestirse.
Necesita ayuda.
7- Mantenimiento de la temperatura corporal.
Sin alteraciones.
8- Higiene corporal.
Dependiente.
9- Evitar peligros del entorno.
Reposo en cama con barandillas subidas.
10- Comunicación.
Hipoacusia leve.
11- Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Sin alteraciones.
12- Trabajar de forma que haya una sensación de logro.
Jubilado hace más de 20 años. Dependencia casi total.
13- Participar en actividades recreativas.
Da paseos en silla de ruedas con su hija. También ve la televisión y escucha la radio.
14- Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.
Sin alteraciones.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC
Etiqueta diagnóstica (NANDA)4:
[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c edema agudo de pulmón m/p alteración de los movimientos torácicos
Definición de la etiqueta NANDA: El diagnóstico de Patrón respiratorio ineficaz se refiere a la alteración en la inhalación y/o exhalación que no satisface las necesidades metabólicas del cuerpo. Los pacientes con patrón respiratorio ineficaz pueden tener dificultad para respirar profundamente, respirar rápidamente o mantener una respiración constante.
Intervenciones (NIC)5:
Manejo de la ventilación mecánica no invasiva (3302).
Colocar al paciente en una posición semi-Fowler.
Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitando grandes fugas de aire
Aplicar protección facial para evitar daño por presión en la piel
Resultados e indicadores (NOC)6:
Estado respiratorio (0415).
041501 Frecuencia respiratoria (1-5).
041505 Volumen corriente (1-5).
041508 Saturación de Oxígeno (1-5).
Etiqueta diagnóstica (NANDA)4:
[00267] Riesgo de tensión arterial inestable r/c preparaciones farmacológicas.
Definición de la etiqueta NANDA: Susceptibilidad de sufrir una fluctuación del flujo en el paso de la sangre a través de los vasos arteriales que pueda comprometer la salud.
Intervenciones (NIC)5:
Administración de medicación: intravenosa (2314).
Administrar la medicación iv con la velocidad adecuada.
Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
Documentar la administración de medicación.
Resultados e indicadores (NOC)6:
Severidad de la hipertensión (2112).
211213 Confusión.
211216 Aumento de la presión arterial sistólica (1-5).
211217 Aumento de la presión arterial diastólica (1-5).
Etiqueta diagnóstica (NANDA)4:
[00304] Riesgo de lesión por presión en el adulto r/c presión sobre prominencia ósea (ejercida por máscara de VMNI).
Definición de la etiqueta NANDA: Adulto susceptible de daño localizado en epidermis o dermis, como resultado de presión o presión combinada con rozamiento, que puede comprometer la salud.
Intervenciones (NIC)5:
Prevención de úlceras por presión.
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Aplicar barreras de protección.
Vigilar las fuentes de presión.
Resultados e indicadores (NOC)6:
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
110104 Hidratación (1-5).
110111 Perfusión tisular (1-5).
110113 Integridad de la piel (1-5).
BIBLIOGRAFÍA
- MedlinePlus en español [Internet] Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.) Edema pulmonar [Última revisión 1/9/2022] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000140.htm
- Gavira Gómez JJ. Universidad de Navarra: Edema agudo de pulmón [Internet] Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/edema-agudo-pulmon#:~:text=El%20edema%20agudo%20de%20pulm%C3%B3n,al%20intersticio%20y%20alv%C3%A9olos%20pulmonares.
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