Colocación de una sonda yeyunal a través de una Peg. Caso práctico.

AUTORES

1. Beatriz Antón Amado. Máster en Prevención de Riesgos Laborales por la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
2. Susana Rodríguez Uceda. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
3. María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
4. Lorena Chavarrias Izquierdo. Experto en Cuidados Especializados de Enfermería en Urgencias y Cuidados Críticos por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
5. MªJosé Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
6. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Críticos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.

 

RESUMEN

Expondremos un caso real de una mujer de 85 años con Alzheimer y patología diversa a la cual se le realiza una gastrostomía colocando una PEG por la que posteriormente introduciremos una sonda yeyunal debido a los problemas surgidos, evitando así la necesidad de pasar por quirófano.

Desarrollaremos las indicaciones, contraindicaciones y cuidados de una gastrostomía así como la importancia del adiestramiento del personal sanitario y la familia.

Comentaremos también cómo se llevó a cabo este procedimiento en el Servicio de Endoscopias Digestivas del H.O.P de Teruel.

 

PALABRAS CLAVE

Sonda, gastrostomía, nutrición enteral.

 

ABSTRACT

We will present a real case of an 85 year old woman with Alzheimer’s disease and various pathologies who underwent a gastrostomy by placing a PEG through which we will later introduce a jejunal tube due to the problems that arose, thus avoiding the need to go to the operating room.

We will develop the indications, contraindications and care of a gastrostomy as well as the importance of the training of the health personnel and the family.

We will also comment on how this procedure was carried out in the Digestive Endoscopy Service of the H.O.P. of Teruel.

 

KEY WORDS

Probe, gastrostomy, enteral nutrition.

 

INTRODUCCIÓN

En los últimos años las vías de acceso enteral permanente tienden a sustituir a las sondas nasoenterales cuando se precisa soporte nutricional a largo plazo. La gastrostomía endoscópica percutánea se ha convertido en la técnica más empleada por la sencillez y escasa morbimortalidad del procedimiento. Las indicaciones más frecuentes afectan a pacientes que por disfagia neuromotora o mecánica, no cubren sus necesidades nutricionales por vía oral ^1,7,8.

La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) consiste en la colocación mediante endoscopia de una sonda o tubo en el estómago a través de la pared abdominal ².

Por otra parte, también encontramos la yeyunostomía, que sería la colocación de una sonda suave de plástico colocada a través del abdomen hacia la parte media del Intestino Delgado ³.

Se requiere anestesia locorregional y sedación ligera, en una sala de endoscopias con equipo de reanimación. Se debe estar en ayunas para minimizar el riesgo de aspiración. El procedimiento dura aproximadamente 20 minutos. Además se requiere, como en otras intervenciones, un estudio preoperatorio habitual y valoración por el equipo de anestesia, así como consentimientos debidamente cumplimentados y firmados ¹.

 

Las complicaciones son escasas y de fácil tratamiento. Lo más frecuente es infección en el sitio de la gastrostomía. Posteriormente será conveniente seguir una serie de cuidados de la sonda y del orificio de entrada ².

Por su sencillez, seguridad, fácil manejo y bajo coste, la PEG ofrece claras ventajas frente a otras técnicas de alimentación, especialmente frente a la sonda nasogástrica y la nutrición parenteral, aunque requiere sencillos y precisos conocimientos y la aplicación de cuidados que eviten la escasa incidencia de complicaciones.

La colocación de una sonda PEG podría contemplarse en los siguientes casos:

-De modo temporal en pacientes con cuadros potencialmente reversibles.

-En enfermedades irreversibles para las que se espera una supervivencia prolongada (superior a 6 meses).

-En enfermedades terminales y debilitantes con expectativa de vida relativamente prolongada, casos en los que la indicación e implementación de la técnica deberán ser individualizadas y consensuadas. Por ello, la formación específica de los profesionales y cuidadores encargados de manejar estos dispositivos garantiza su uso continuado y minimiza el riesgo de complicaciones ^4,5,6.

 

En cuanto a las contraindicaciones, existen dos tipos:

–Absolutas: Cuando resulta imposible introducir el endoscopio hasta el estómago, como en casos de pacientes con gastrectomía total, neoplasias gástricas abdominales, estenosis esofágicas o infecciones de la pared interna del abdomen.

–Relativas: como coagulopatías, hipertensión portal, gastrectomía parcial o diálisis peritoneal. Aquí dentro tendríamos que descartar las condiciones que impiden la transiluminación gástrica, como ascitis, obesidad, la interposición de otras vísceras o la colocación anómala del estómago⁴.

Existen varios tipos de sondas en el mercado; cuando se implanta una PEG por primera vez, la sonda que se coloca se denomina sonda paraguas. Esta sonda es de silicona, transparente u opaca con una línea radiopaca que permite visualizarla con Rayos X. Lo más característico es que su extremo interno tiene forma de disco con 3 o 4 pestañas, lo que hace que se fije a la mucosa gástrica ^4,5.

 

El primer cambio de sonda PEG se realiza a los 6 meses mediante tracción externa por parte del personal de enfermería, pudiendo ser a los 12-18 meses si la sonda y el estoma se han cuidado de forma adecuada.

Hasta hace poco tiempo, este primer recambio se realizaba en el centro hospitalario por parte del personal sanitario o con ayuda del endoscopio, pero actualmente esta técnica se realiza por el equipo de Hospitalización a Domicilio, en el propio domicilio del paciente.

En este cambio se retira la primera sonda, con disco de retención interna de silicona, y se coloca una sonda de balón, que podrá cambiarse en el centro de salud ⁴.

Se deben tener algunas consideraciones previas con esta técnica, que son:

-El conducto gastrocutáneo se cierra muy rápido, por lo que una vez extraída la primera sonda se debe insertar el recambio con la mayor brevedad posible.

-Al retirar la sonda PEG el estoma nos puede sangrar un poco las horas siguientes, puede ser porque la sonda se ha quedado adherida en algún punto.

-Limpiar con suero fisiológico y antiséptico y dejar tapado con una gasa hasta que se detenga el sangrado. Si no sangra no es necesario tapar, simplemente sujetar la PEG con esparadrapo a la pared abdominal^1,4,5,6.

 

Educación Sanitaria Posterior:

El principal objetivo de la educación sanitaria es ofrecer al paciente y/o cuidador los conocimientos necesarios para afrontar la nueva situación que están viviendo. Se enseñará:

*Mantener la sonda y el estoma debidamente cuidados y limpios.

*Se darán recomendaciones sobre la higiene y alimentación.

*Higiene bucal.

*Si el estoma está en buenas condiciones podrá ducharse (NO bañarse) en una semana.

*Incorporar al paciente 30º-40º antes de iniciar la alimentación y dejar esa posición al menos 1 hora después.

*No introducir la alimentación con excesiva velocidad.

*Comprobar residuo gástrico antes de iniciar la alimentación (si este es superior a 100-150ml retrasar la toma al menos 1h).

*No introducir por toma un volumen superior a 400ml.

*Hidratar al paciente con frecuencia con 50ml de agua a través de la sonda.

*Vigilar complicaciones a través del estoma.

*”Girar cada día la sonda 180º para comprobar que no se ha quedado adherida a la piel”.

*Intentar tener siempre el recorrido de la sonda lo más limpio posible.

*Comprobar que los soportes externos no estén dañando la piel.

*Los primeros días el soporte externo se puede retraer hacia afuera para limpiar con agua y jabón y antiséptico la zona.

*Si se nos sale la sonda por completo colocaremos una sonda urinaria tipo Foley e hincharemos el globo y acudiremos al centro hospitalario⁴.

Algunas complicaciones tras la colocación de la sonda:

*Irritación o Infección del estoma (por falta de higiene o exceso de presión de contenido gástrico.

*Salida de líquido gástrico (mal ajuste de la sonda a la pared abdominal, rotura o deshinchado de balón.

*Mal cuidado de la sonda (NO hacer las rotaciones necesarias o MAL efectuadas).

*Salida de la sonda al exterior (pérdida del volumen del balón).

*Broncoaspiración (reflujo gastroesofágico).

*Estreñimiento, náuseas, vómitos y/o diarreas (sedentarismo, tipo de alimentación fármacos…) ^1,4,7.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes:

Mujer de 85 años.

Alzheimer (vida cama sillón) en seguimiento por AP y ESAD.

HTA.

Diabetes tipo II (mal controlada).

Obesidad (Úlceras por decúbito).

Hemorragia Intraparenquimal Hipertensiva.

ITU.

Presbicia.

Sordera.

IQ previas: Fractura de cadera derecha (hace 5 años); Histerectomía.

 

DESARROLLO

Mujer de 85 años que es citada por el servicio de endoscopias en quirófano para colocación de una sonda PEG.

Se realiza gastroscopia observando descenso esofágico normal, fundus y cardias normales, pliegues de cuerpo normales, píloro centrado con buen paso y bulbo y duodeno normales también.

Se localiza en antro en cara anterior por transiluminación punto de colocación de gastrostomía.

Se administra anestesia local y se realiza incisión cutánea. Se coloca trocar y se pasa guía, se engarza con asa de polipectomía, se extrae endoscopio y se introduce sonda con el retén por la boca y se tracciona. Se fija adecuadamente y se comprueba con nueva endoscopia su adecuada colocación.

Al alta se explican los cuidados del mantenimiento de la sonda.

Fue colocada el 12 de marzo de 2021 y se realizará cambio 6 meses más tarde; en este caso nos ponemos en contacto con la familia de la paciente, ESAD y CS para concertar la cita el 5 de octubre de 2021.

Una vez la paciente en sala aplicamos protocolo para realizar Gastroscopias en la Unidad: Revisión de consentimiento firmados, Toma de constantes, oxigenoterapia y vía periférica y sedación.

Posteriormente procedemos a realizar la Gastroscopia con pequeña cantidad de propofol, regular tolerancia a la prueba por lo que se realiza lo más rápido posible.

Se observa descenso esofágico con mucosa normal.

 

Estómago: valorado parcialmente; se accede a transición de antro cuerpo donde se aprecia una sobreelevación mucosa con centro deprimido y orificio central, sugestivo de inclusión de la sonda en estómago.

Se comunica a sus hijas, MAP y ESAD de lo sucedido: PEG complicada-Retén de sonda de gastrostomía incluida en pared gástrica; lo que en medicina se denomina: “Burried Bumper Syndrome”.

Días más tarde las hijas de la paciente nos envían una carta a la unidad diciéndonos lo importante que es su madre en sus vidas, que no podemos dejarla morir sin cambiarle la sonda, pero que tampoco quieren que esta tenga que pasar por quirófano;

Su MAP se pone en contacto con nosotros y nos comunica también la decisión que ha tomado su familia de no querer intervenir; por lo que, la otra solución es dejar la sonda donde está mientras siga funcionando hasta que finalmente se cierre el orificio por donde entra la alimentación o esta misma adhesión acabe produciendo una infección, con consecuencias mayores.

Tras reunirnos en equipo y comentar el caso, surge la posibilidad de intentar dejar esa misma sonda, pero para evitar que se acabe integrando en la pared abdominal y con ello no poder nutrir a la paciente, insertar por el orificio de entrada una sonda yeyunal, sin conducirla a yeyuno, cortándola en su extremo distal y dejándola en cuerpo gástrico un poco más afuera de la que ya tenemos colocada.

Se comenta con la familia y AP estando de acuerdo, por lo que concertamos una nueva cita.

Semanas más tarde viene a Servicio de Endoscopias Digestivas para colocar sonda de yeyunostomía a través de la actual PEG.

Al no conseguir atravesar se decide hacer Gastroscopia. Por lo que se prepara a la paciente según protocolo (constantes, oxigenoterapia, vía periférica y sedación).

En la Gastroscopia se observa que persiste orificio mínimo sin signos inflamatorios agudos.

Procedemos a pasar Balón de dilatación a través de PEG, consiguiendo pasarlo al estómago. Se dilata orificio con balón de 6mm sin incidencias y posteriormente se consigue pasar sonda de yeyunostomía, dejándola enrollada en estómago.

 

Como se llevó a cabo la colocación de la sonda yeyunal a través de la PEG:

MATERIAL: Sonda Yeyunal, Jeringa Cono Luer, Agua Bidestilada, Guantes, Gasas, Empapador Betadine y Tijeras.

Primeramente con S.F realizamos aseo del estoma.

Desclampar pinza.

Abrimos el kit de sonda yeyunal y pasamos la guía enroscando en la pieza de su última terminación.

Lubricamos la punta de la sonda con agua bidestilada o suero.

Metemos sonda yeyunal a través de la PEG (comprobar que dejamos la misma distancia de sonda introducida que anteriormente).

Se retira la guía y enroscamos las piezas del kit según las instrucciones de montaje de cada casa comercial.

Cortamos la sonda que sobra (en este caso la hemos dejado a unos 55cm).

Terminamos de enroscar las piezas una vez cortada la sonda para así unir las dos sondas.

Comprobamos que refluye la bilis.

Comprobamos que con una jeringa entra agua con facilidad y cerramos la pinza haciendo presión positiva.

Para terminar hacemos aseo con S.F y Betadine y sujetamos en la pared abdominal.

 

Dos meses más tarde vuelva a acudir a Endoscopias para Recambio de sonda de yeyunostomía dejada en estómago a través de PEG por “Buried Bumper Syndrome”.

Se desconectan las conexiones; Hay cierta dificultad para extraer la sonda de yeyuno pero se soluciona introduciendo un poco la guía nueva.

Se saca sonda: tiene buen aspecto, sin restos de sangre, sólo con deterioro esperable. Se procede a introducir nueva sonda, sin dificultad, dejando extremo proximal a 55 cm Se conectan conecciones y se observa reflujo Biliar por la sonda, comprobamos también adecuada entrada de agua por la sonda.

Se instruye a enfermería de C.S que acude presencialmente al recambio, y se graba vídeo de cambio con autorización de sus hijas, manteniendo privacidad de la paciente, para facilitar recambios posteriores. Recomendamos cambio en otros 2 meses por su C.S.

Afortunadamente meses más tarde podemos decir que esta paciente sigue con vida, no ha pasado por quirófano y se sigue nutriendo por la sonda yeyunal abocada al cuerpo gástrico a través de la PEG.

Se trata de un procedimiento poco habitual, pero que refleja, entre otras circunstancias, la importancia de los cuidados (en este caso de la correcta rotación de 180º todos los días), de la manipulación y del adiestramiento sanitario y de la familia.

Muy agradecida esta familia nos envió otra carta a la dirección del Hospital, pues la señora ya ha cumplido 86 años y a pesar de su enfermedad sigue en buenas condiciones por los buenos cuidados que se le brindan.

 

CONCLUSIÓN

La gastrostomía es una técnica de manejo sencillo en el domicilio, siendo de vital importancia como hemos visto la educación a la familia o los cuidadores.

Resulta imprescindible la coordinación entre Atención Primaria y Especializada o Equipos de Apoyo De Atención Domiciliaria ya que, por cercanía al enfermo es más fácil la valoración de los cuidados y del entorno sociofamiliar.

Es por ello, que el personal de enfermería debería precisar de una formación en la realización de estas técnicas mediante charlas, protocolos actualizados, etc.

Quizá sería interesante solicitar a las gerencias de atención primaria y especializada participar, desde el servicio de endoscopias, como docentes en los programas de formación continuada anuales con el objetivo de unificar criterios para la continuidad de los cuidados, facilitar estrategias para prevenir, detectar y manejar las complicaciones de la sonda de gastrostomía y del estoma;

Implementar programas sanitarios teórico-prácticos, destinados a los profesionales que ejercen su actividad tanto en el ámbito hospitalario, domiciliario o sociosanitario y que hacen seguimiento a pacientes portadores de sonda PEG.

La prevención es el factor clave para evitar riesgos, de ahí la importancia de la educación sanitaria al alta del enfermo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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