AUTORES
- Joaquín Santiago Galindo Muñoz; Hospital General de la Defensa, Zaragoza (España).
- Alejandro Guiral Mallart; Hospital Universitario Cínico Lozano Blesa, Zaragoza (España).
- Celia Gay Aguaron; Centro de Coordinación de Urgencias, Zaragoza (España).
- Carmela Gerosa Cisneros; Centro de Salud La Jota, Zaragoza (España).
- Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
- Edelweis Elvira Saez; Hospital Universitario San Jorge, Huesca (España).
RESUMEN
Objetivo: Conocer el impacto de la cirugía de sustitución valvular aórtica sobre la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes cinco años después de la intervención quirúrgica.
Método: encuesta telefónica, administrada al paciente o familiar cercano, a los 5 años de la intervención, con cuestionario sobre actividades básicas de la vida diaria (Índice de Katz), SF-8 y Autovaloración de salud percibida.
Resultados: de 106 pacientes intervenidos en 2007 se entrevistó a los 5 años a 85 (80%), con una edad media de 73 años, 51% de mujeres. El 56% refiere disnea, el 19% angor y el 15% ortopnea. Obtienen puntuación similar en el SF-8 Físico (48,19) como en el Mental (48,55) sobre una puntuación máxima de 58,6 y 59,3 respectivamente.
Los pacientes que reingresaron (14,1%) mostraron peor autovaloración percibida y en diferentes ítems del cuestionario SF-8. Las mujeres obtuvieron peor puntuación en la dimensión Salud Mental presentaron incapacidad severa en un porcentaje mayor. Aquellos con edad superior a 73 años presentaron peor puntuación en la Función Física, Vitalidad y Componente Sumario Físico, si bien mostraron puntuación similar en la autovaloración percibida. El 72,9% de los pacientes tenía ausencia de incapacidad o incapacidad leve a los 5 años de la cirugía.
Conclusiones: Los pacientes intervenidos de sustitución valvular aórtica presentan a los 5 años buena calidad de vida relacionada con la salud. Las mujeres, los mayores de 73 años y los pacientes que reingresaron mostraron peor puntuación en diferentes aspectos.
PALABRAS CLAVE
Valvulopatía aórtica, calidad de vida, reemplazo de la válvula aórtica.
ABSTRACT
Objective: To known the impact of aortic valve replacement on health-related quality of life in patients five years after surgery.
Method: A telephone survey administered to the patient or relative, at 5 years after surgery, with questionnaire on basic activities of daily living (Katz Index), SF-8 test and Self assessment of perceived health.
Results: Of 106 patients operated in 2007 we interviewed 85 (80%) five years later, with a mean age about 73 years, 51 % women. 56 % reported dyspnea, 19% angina and 15% orthopnea. They obtained a similar score on SF-8 Physical (48.19) and Mental (48.55) over a maximum score of 58.6 and 59.3 respectively.
Patients who were readmitted (14.1 %) showed worse score in self perceived quality of life and different items of the SF -8 test. Women scored worse on Mental Health dimension and had a higher percentage of severe disability. Those older than 73 years had worse scores on Physical, Vitality and Physical Component Summary function, while showing a similar score on self-perceived quality of life scale. The 72,9% of patients had no disability or mild disability 5 years after surgery.
Conclusions: 5 years after surgery, patients who underwent aortic valve replacement have good quality of life related to health. Women, those over 73 years and patients who were readmitted showed worse scores in different aspects.
KEY WORDS
Aortic valve disease, quality of life, aortic valve replacement.
INTRODUCCIÓN
El impacto social de las enfermedades cardiovasculares en nuestro país es evidente, ya que constituyen la primera causa de muerte y una de las primeras de invalidez permanente1. Las enfermedades de las válvulas cardíacas se pueden clasificar en: insuficiencia (que se produce cuando una válvula no cierra bien y permite un reflujo de sangre, en lugar de que ésta fluya, de forma unidireccional) y estenosis (producida cuando las valvas no se abren lo suficiente por estrechamiento u obstrucción y sólo puede pasar una pequeña cantidad de sangre por la válvula. La valvulopatía aórtica se ha convertido en las últimas décadas en la valvulopatía que con más frecuencia diagnostican los cardiólogos y es la causa más frecuente de recambio valvular2, siendo la patología valvular más frecuente en la población adulta del norte de América y de Europa 3,4.
La etiología de la estenosis aórtica es variada, siendo más frecuentes las estenosis degenerativas calcificadas del adulto, en personas mayores de 50 años; y las de origen congénito o secundarias a una enfermedad reumática, en personas menores de 50 años.
La estenosis aórtica del adulto tiene un carácter progresivo y debido a la capacidad del ventrículo para compensar el gasto cardíaco, permite que la sintomatología aparezca de forma tardía. La estenosis aórtica puede ser asintomática durante muchos años. No obstante, cuando los pacientes comienzan a tener síntomas, la clínica progresa en poco tiempo, de forma que muchos fallecen en pocos años, sobre todo por insuficiencia cardiaca congestiva5.
El tratamiento de referencia en la estenosis aórtica es el reemplazo quirúrgico, mediantes esternotomía, de la válvula aórtica (RVA)6, lo que se asocia a una mejora en la sintomatología y en la supervivencia7. No obstante, un 30-40% de los pacientes con EAS no son considerados aceptables para este tipo de cirugía debido a un riesgo quirúrgico demasiado elevado8, por lo que se deriva a una intervención percutánea9.
La selección para la cirugía no debe basarse en la edad por sí sola10. Se debe tener en consideración los síntomas antes de la cirugía, debido a la evidencia de que los pacientes con un menor número de síntomas antes de la cirugía tienen una mejor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) después de RVA11.
Las enfermedades afectan con mayor o menor intensidad la vida del paciente (aspectos físicos, psíquicos, emocionales, familiares, laborales, entre otros). Con el tratamiento médico o quirúrgico se intenta restablecer la “normalidad biológica” del paciente, que a veces se consigue de una forma total y otras veces sólo parcial12. Pero poca atención se presta a las dimensiones psicosociales del paciente, en especial en referencia a su CVRS y entendiendo esta como el grado en que la salud afecta a la funcionalidad de un individuo y a su percepción de bienestar en los dominios físico, mental y social13.
Existe poca información en la bibliografía revisada acerca de cómo las intervenciones dirigidas al tratamiento de estenosis afectan a la CVRS del paciente a largo plazo, por tanto, el objetivo principal del presente proyecto fue conocer el impacto de la cirugía de sustitución valvular aórtica en la CVRS de los pacientes cinco años después de la intervención quirúrgica.
OBJETIVO
Conocer el impacto de la cirugía de sustitución valvular aórtica sobre la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes cinco años después de la intervención quirúrgica.
METODOLOGÍA
Los instrumentos de medida de este estudio incluyeron 2 escalas genéricas de evaluación de la CVRS. Los instrumentos genéricos, como el SF-8, son independientes de la condición clínica subyacente, pudiendo aplicarse a una amplia variedad de población o pacientes, y reflejan la salud desde la perspectiva de la persona o paciente14,15.
Una escala utilizada fue la versión del MOS Health Survey Short-Form Health (SF-8). Es una versión reducida del Cuestionario de Salud SF-36 diseñado para usos en los que este es demasiado largo. Resaltar que el Health Survey SF-8 es un cuestionario genérico, aunque está sobradamente demostrado que satisface los requisitos de especificidad para pacientes con patología cardíaca16.
Otra escala utilizada ha sido el índice de Katz, para delimitar la dependencia o independencia para la realización de las actividades básicas de la vida diaria.
Para conocer el estado de salud de los pacientes, además de las escalas anteriormente citadas y previamente validadas, se les pedía a los pacientes que autovalorasen su CVRS de forma subjetiva, a través de una escala tipo Likert con una puntuación del 1 al 10, donde el 1 equivale a la peor y el 10 la máxima CVRS.
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, observacional y prospectivo. Se inició en el año 2007 (donde se obtuvieron datos basales de los pacientes antes de la cirugía), con seguimiento a los 5 años (año 2012) después de la cirugía de reemplazo valvular aórtico. El estudio se realizó en el servicio de UCI del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia (HCUVA). La población sometida a estudio estaba formada por 106 pacientes que fueron sometidos a una intervención de sustitución valvular aórtica aislada en el año 2007. De los 106 pacientes que conformaron la población diana, a los 5 años de la cirugía se realizó el seguimiento a 85 pacientes (tamaño final de la muestra) ya que durante el seguimiento se perdieron 21 pacientes: 11 fallecieron (de los cuales 4 debido a causas cardiacas: 2 infartos y 2 en el postoperatorio), 9 no localizados a los 5 años y 1 paciente que rechaza seguir participando en el estudio, como se muestra en la figura 1. A estos pacientes se les realizó el cuestionario SF-8, índice de Katz y la escala de autovaloración de la propia salud.
Los pacientes que entraron a formar parte del estudio fueron captados en la consulta de cardiología previa a la cirugía de RVA, donde los enfermeros que forman parte del equipo de investigación informaban a los pacientes de forma verbal en qué consistía el estudio. Por último, se pedía que firmaran el consentimiento informado. El estudio contó con la aprobación del Comité Ético del Centro Hospitalario.
Los datos para el estudio se obtuvieron: por un lado, de la base de datos del hospital HCUVA, y por otro lado, de una entrevista telefónica realizada por un miembro del equipo investigador a los pacientes o sus familiares, participantes en el estudio en el año 2012 donde se completaban las diferentes escalas utilizadas en este estudio para medir la CVRS.
El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico Statistical Package for the Social Science (SPSS®) versión 20.
Para el análisis descriptivo utilizamos la determinación de frecuencias absolutas y relativas expresadas en porcentajes así como el cálculo de medias y desviaciones estándar o error estándar de la media según se indique. También se calculó el rango (valor mínimo-valor máximo) de las puntuaciones totales de los cuestionarios y demás variables estudiadas.
Para comprobar la distribución normal de las variables cuantitativas utilizamos el test de Kolmogorov-Smirnov, además, antes de decidir el tipo de test estadístico para las variables cuantitativas utilizamos la prueba de homogeneidad de Levene para las varianzas. La comparación de los valores medios en función del género de los pacientes estudiados se realizó mediante el test de la t-Student. Por otro lado, para evaluar la relación existente entre variables cualitativas se realizó el test de la χ2.
Además, para evaluar la relación existente entre las puntuaciones obtenidas en las diversas variables realizamos un procedimiento de análisis de los coeficientes de correlación de Pearson (r). En los contrastes de hipótesis se aceptará como significativos los resultados obtenidos para un valor de p =0,05.
RESULTADOS
La muestra estuvo constituida por 41 (49%) varones y 44 (51%) mujeres, cuyas edades oscilan (en el año 2012) entre los 42 y 84 años, con una media de 72,8 años (desviación estándar=9,50). Los factores de riesgo con más incidencia en la población diana del estudio fueron: la hipertensión arterial (la cual está presente en el 69,4% de los pacientes), el hipercolesterolemia presente en un 45,9% de los pacientes, y la diabetes, presente en el 22,4% de los pacientes intervenidos. Otros factores de riesgo con muy poca incidencia en la población de estudio son obesidad presente en el 9,4% del total y solo el 2,4% sufrió un IAM previo a la intervención de recambio valvular (tabla 1).
Además, se comprueba cómo el 22,4% de los pacientes presentaban insuficiencia cardíaca clase III según la clasificación funcional New Yor Heart Association (NYHA). Respecto a las variables intraoperatorias destacar que la media fue de 86,76 minutos en un rango comprendido entre 45-146 minutos. Por otro lado, destacar que la media de días de estancia en el servicio de UCI en el postoperatorio fue de 5 días.
Respecto a la sintomatología cardíaca a los 5 años de la intervención, reseñar que 16 (19%) del total de 85 pacientes refieren tener ángor, 48 (56%) sufrir disnea de los cuales 13 (15%) refieren ortopnea. 12 pacientes (14,1%) reingresaron por causa cardiaca, el 12,2% de los pacientes con prótesis biológicas frente al 18,2% de aquellos con prótesis mecánicas: 4 por arritmias supraventriculares, 4 por insuficiencia cardiaca, 2 por necesidad de marcapasos, 1 por derrame pericárdico y 1 por endocarditis.
Los pacientes que reingresaron en el hospital tras la cirugía mostraron una menor puntuación frente a los pacientes que no sufrieron un reingreso, en la escala de autovaloración percibida (6.8±2,4 vs 8±2; p<0.01), en Función Física (35±9 vs 44±10; p=0.01), Rol Físico (35±12 vs 45±10; p=0.02), Salud General (42.1±8 vs 52.1±7; p=0.02), Vitalidad (43.3±11.1 vs 50.7±7.9; p=0.008) y Componente Sumario Físico (40±10 vs 49±9.2; p<0.001).
Según medias obtenidas en la escala SF-8, la dimensión con mejor puntuación ha sido la DC (Dolor Corporal) seguida de SG (Salud General). Las dimensiones con peores puntuaciones son la RF (Rol Físico) y la FF (Función Física).
En las tablas se muestran puntuaciones medias junto a sus desviaciones típicas de las dimensiones del SF-8, en función del género (tabla 2) y en función de la edad (tabla 3). En función del género se aprecia cómo las medias de 7 dimensiones valorables en el SF-8, son muy similares entre hombres y mujeres, no encontrándose diferencias significativas, salvo en la dimensión SM donde las puntuaciones obtenidas de las mujeres, son significativamente menores que las de los hombres (p=0.04). Además, encontramos diferencias aunque no estadísticamente significativas, en el porcentaje de mujeres con incapacidad severa (21%) frente al de los hombres (14.6%), de manera que en la población estudiada, el sexo femenino se asoció con un riesgo relativo 1.4 veces mayor de presentar incapacidad severa a los 5 años de la cirugía (tabla 4). Donde sí encontramos diferencias estadísticamente significativas (p=0.01), fue en que el porcentaje de hombres con ausencia de incapacidad o incapacidad leve (85.4%) era superior al mostrado por las mujeres (65.4%).
Con respecto a la edad, los pacientes con edad superior a la media (73 años) presentaron una puntuación menor en la Función Física, Vitalidad y Componente Sumario Físico (tabla 3). La autovaloración percibida subjetiva de los pacientes intervenidos menores de 73 años (N=38), es similar a la de los pacientes mayores de 73 años (N=47), en torno a 8 puntos sobre 10 puntos posibles.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
La evaluación de la CVRS desde la perspectiva del paciente constituye un campo de conocimiento todavía poco explorado sirviendo esta para constituir los puntos de referencia para la planificación de los cuidados de enfermería, teniendo en cuenta las expectativas ajustadas a la situación de cada persona y de los programas de rehabilitación después de la cirugía17, en especial en el paciente con valvulopatía.
Se observa que todos los pacientes que forman parte del estudio, antes de la intervención, presentaban por lo menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (tabla 1).
El estudio refleja que de los 38 pacientes entrevistados menores de 73 años (edad media de la población en el año 2012) el 81,6% tiene ausencia de incapacidad o incapacidad leve, frente al 18,4% que reconoce tener una incapacidad de moderada a severa. De los 47 pacientes con edad igual o superior a 73 años el 78,7% tiene ausencia de incapacidad o incapacidad leve, frente al 21,3% que reconoce tener una incapacidad de moderada a severa, siendo esa diferencia no significativa desde el punto de vista estadístico (p=0,9). Por tanto, deducimos que la edad de la población estudiada, aunque es importante, no es determinante a la hora de sufrir una incapacidad. Sin embargo, los pacientes mayores de 73 años presentan peores puntuaciones en todas las dimensiones del cuestionario SF-8 que los pacientes de menor edad (tabla 3), pudiendo atribuirse estas malas puntuaciones no a la intervención quirúrgica en sí, sino a que los pacientes de edad avanzada siguen siendo susceptibles a problemas geriátricos y problemas del estado de ánimo18.
Respecto a la influencia del género, observamos que las mujeres presentaron peor puntuación en el componente mental así como un porcentaje mayor de incapacidad severa en comparación con los hombres, en línea con lo descrito en estudios previos en los que se aprecia que, en España, la esperanza de vida es superior en mujeres pero, sin embargo, éstas valoran su salud peor que los hombres19.
Si analizamos la estancia en UCI como factor de riesgo de presentar incapacidad, el 19% de los pacientes con estancia inferior a 5 días (media de estancia en UCI) presentó incapacidad severa, frente al 28% de los pacientes con estancia superior a 5 días, si bien esa diferencia no resultó significativa (p=0,6).
Si comparamos los componentes sumarios podemos apreciar cómo tanto en físico (48,19) como el mental (48,55) obtienen similar puntuación sobre una puntuación máxima de 58,6 y 59,3 respectivamente, lo que nos indica que nuestra población de estudio tiene una CVRS bastante buena a los 5 años de la intervención.
Los resultados del estudio demuestran, que existe una correlación bilateral inversa entre la calidad de vida percibida de forma subjetiva por el paciente y el índice de Katz, de manera que, a mayor puntuación en el índice de Katz, menor es la puntuación obtenida en la autovaloración de la calidad de vida percibida. Además, dicha calidad de vida percibida por el paciente se correlaciona fuerte y directamente con la puntuación del Componente sumario físico (CSF) y del componente sumario mental (CSM). Es decir, la calidad de vida percibida de forma subjetiva por los pacientes se correlaciona con una significación estadística importante (p<0,001) con las escalas validadas SF-8 e índice de Katz, lo cual, en nuestra opinión, demuestra la utilidad de la escala de autovaloración empleada en nuestro estudio para valorar la CVRS.
Como limitaciones del estudio destacamos la imposibilidad de comparar los resultados obtenidos de la escala SF-8 a los 5 años de la intervención con datos preoperatorios, el tamaño poblacional relativamente escaso y el hecho de que el estudio haya sido realizado en un solo centro hospitalario.
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| Figura 1. POBLACIÓN DIANA Y TAMAÑO FINAL DE LA MUESTRA DEL ESTUDIO. |
376
Pacientes sometidos a intervención cardíaca en HCUVA durante el año 2007
106
Pacientes sometidos a intervención de sustitución de prótesis aórtica aislada
97
Pacientes localizados en 2012
1
Paciente rechaza participar en el estudio
9
Pacientes no localizables en 2012
11
Exitus durante el periodo de estudio
85
Pacientes encuestados
| Tabla 1. Características clínicas de los pacientes año 2007. | |
| Edad (media ± DE, rango) | 68±9.50 (37-79) |
| Sexo (M/F, %) | 48.2 / 51.8 % |
| Euroscore (media ± DE, rango) | 6.1±2 (2-12) |
| Fracción eyección (media ± DE, rango) | 57±9 (25-80) |
| ACV previo (n, %) | 2 (2,4 %) |
| NYHA clase I (n, %) | 7 (8,2%) |
| NYHA clase II (n, %) | 58 (68,2%) |
| NYHA clase III (n, %) | 19 (22,4%) |
| NYHA clase IV (n, %) | 1 (1,2%) |
| Síncope (n, %) | 10 (11,8%) |
| Angina esfuerzo (n, %) | 27 (31,8%) |
| Hipertensión arterial (n, %) | 59 (69,4%) |
| Hipercolesterolemia (n, %) | 39 (45,9%) |
| Diabetes (n, %) | 19 (22,4 %) |
| IAM previo (n, %) | 2 (2,4 %) |
| Obesidad (n, %) | 8 (9,4) |
| Tiempo CEC (minutos) (media ± DE, rango) | 86.76±22.12 (45-146) |
| Tiempo isquemia (minutos) (media ± DE, rango) | 47.65±13.62 (27-96) |
| Ventilación mecánica (horas) (media ± DE, rango), mediana | 16.14±53.1 (0-480),7 |
| Días estancia UCI (media ± DE, rango), mediana | 5±7 (2-54), 3 |
| Tabla 2. Dimensiones del SF-8. Media ± DE. Comparación por genero año 2012. | ||
| DIMENSIONES DEL SF-8 | MEDIA ± DE | M/F ; p |
| Componente sumario físico (CSF | 48.19±10.2 | 49.6±10.9 / 46.8±9.4 ; NS |
| Función Física (FF) | 42.9±10.6 | 45.1±10.8 / 41±10 ; NS |
| Rol físico (RF) | 43.9±10.7 | 45.9±10 / 42±10.6 ; NS |
| Dolor Corporal (DC) | 54.6±7.9 | 54.3±9.5 / 54.9±6 ; NS |
| Salud General (SG) | 52±7.9 | 53.4±7.8 / 50.6±7.9 ; NS |
| Componente sumario mental (CSM) | 48.5±9.9 | 50.2±10.3 / 46.9±9.3 ; NS |
| Vitalidad (VT) | 49.7±8.7 | 51±8.8 / 48.4±8.4 ; NS |
| Función social (FS) | 47.6±10.1 | 48.8±10 / 46.5±9.6 ; NS |
| Rol Emocional (RE) | 46.4±7.7 | 47.2±8.5 / 45.6±7 ; NS |
| Salud Mental (SM) | 46.4±8.5 | 48.4±8.5 / 44.4±8 ; 0.04 |
| M =Masculino; F= Femenino; p= Significación. | ||
| Tabla 3. Puntuaciones medias SF-8 por edad año 2012. | |||
| Dimensiones del SF-8 | Media ± DE | p | |
| Función Física (FF | <73 Años | 45±10.4 | 0.03 |
| ≥73 Años | 40±10.7 | ||
| Rol físico (RF) | <73 Años | 46±9.8 | 0.09 |
| ≥73 Años | 41.4±11.3 | ||
| Dolor Corporal (DC) | <73 Años | 56.1±7.1 | 0.08 |
| ≥73 Años | 52.8±8.7 | ||
| Salud General (SG) | <73 Años | 52.8±8.3 | 0.3 |
| ≥73 Años | 51±7.5 | ||
| Vitalidad (VT) | <73 Años | 51± 9.4 | 0.05 |
| ≥73 Años | 48.1±7.6 | ||
| Función social (FS) | <73 Años | 48.9±9.9 | 0.09 |
| ≥73 Años | 46.1±10.3 | ||
| Rol Emocional (RE) | <73 Años | 47.3±7.8 | 0.3 |
| ≥73 Años | 45.3±7.6 | ||
| Salud Mental (SM) | <73 Años | 47.8±8.4 | 0.2 |
| ≥73 Años | 45.7±8.5 | ||
| Componente sumario físico (CSF) | <73 Años | 50.1±10.1 | 0.04 |
| ≥73 Años | 45.7±9.9 | ||
| Componente sumario mental (CSM) | <73 Años | 49.8±10.1 | 0.2 |
| ≥73 Años | 46.9±9.4 | ||
| p= Significación | |||
| Tabla 4. Índice de Katz. Comparación por genero año 2012. | |||
| N(%) | M(%) / F(%) | p | |
| Ausencia de incapacidad o Incapacidad leve
Grado A-B |
62 (72.9%) | 85.4% / 65.4% | 0.01 |
| Incapacidad moderada
Grado C-D |
6 (7.1%) | 0 / 13.6% | NS |
| Incapacidad severa
Grados E-G |
17 (20%) | 14.6% / 21% | NS |
| M =Masculino; F= Femenino; p= Significación. | |||
