Plan de cuidados de enfermería tras una intervención quirúrgica de una fístula perianal y absceso

 

AUTORES

1. María Luisa Pineda Romero. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Paula Verdugo Altamirano. Graduado en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Karen Vanessa Mira Escobar. Graduado en Enfermería. Enfermera en Clínica Privada. Aragón, España.
4. Rocío Puerta Castro. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Cristina Rodríguez Casanueva. Graduado en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Laura Pueyo Galindo. Graduado en Enfermería. Enfermera en Clínica Privada. Aragón, España.

 

RESUMEN

El absceso y la fístula perianal comparten el mismo mecanismo fisiopatológico, siendo el absceso perianal el antecedente más frecuente de la fístula. Los abscesos pueden tener causas específicas, como cuerpos extraños, traumatismos, enfermedades inflamatorias intestinales o infecciones, así como otras afecciones anales, entre ellas la fisura anal. Aunque el tratamiento inicial es conservador, mediante antibióticos, analgésicos y baños de asiento, la presencia de dolor intenso suele requerir drenaje quirúrgico. Si es posible, se recomienda tratar de manera sincrónica la fístula para evitar nuevos procedimientos. La fístula perianal, una comunicación anómala entre la piel perineal y la mucosa anal o rectal, se origina habitualmente en una glándula anal. Su tratamiento es complejo debido a la alta tasa de complicaciones, recurrencias y riesgo de incontinencia. Los síntomas principales son dolor y supuración. Las intervenciones más frecuentes son el drenaje, el desbridamiento y la fistulectomía. En este caso clínico se describe la atención de una mujer de 35 años tras la intervención quirúrgica de una fístula anal y un absceso.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, fístula, absceso.

ABSTRACT

The perianal abscess and fistula share the same pathophysiological mechanism, with the perianal abscess being the most frequent precursor of the fistula. Abscesses can have specific causes, such as foreign bodies, trauma, inflammatory bowel diseases, infections, and other anal conditions, including anal fissures. Although the initial treatment is conservative, involving antibiotics, analgesics, and sitz baths, the presence of intense pain usually requires surgical drainage. If possible, it is recommended to treat the fistula synchronously to avoid additional procedures. The perianal fistula, an abnormal communication between the perineal skin and the anal or rectal mucosa, typically originates in an anal gland. Its treatment is complex due to the high rate of complications, recurrences, and the risk of incontinence. The main symptoms are pain and discharge. The most common interventions are drainage, debridement, and fistulectomy. This clinical case describes the care of a 35-year-old woman following surgical intervention for an anal fistula and the associated abscess.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, fistula, abscess.

INTRODUCCIÓN

El absceso y la fístula perianal son procesos que comparten el mismo mecanismo fisiopatológico. El absceso perianal suele ser el antecedente de una fístula perianal^1,2,3.

Los abscesos perianales pueden responder a causas específicas e inespecíficas. Entre las primeras, se pueden incluir: cuerpos extraños, traumatismos, enfermedades inflamatorias intestinales, procesos infecciosos específicos, etc. y otras enfermedades anales como la fisura anal entre otras^1,2,3.

Con respecto al tratamiento de estos abscesos, suele intentarse un tratamiento conservador con antibióticos, analgésicos y baños de asiento. Sin embargo, la existencia de dolor intenso implica la presencia de pus, y por lo tanto la inevitable necesidad de efectuar un drenaje quirúrgico. Si éste se efectúa en un ámbito apropiado, es de preferencia realizar en forma sincrónica el tratamiento definitivo de la fístula con el fin de evitar un segundo procedimiento^1,2,3.

Una fístula es una comunicación entre dos superficies epiteliales, en este caso la piel perineal y la mucosa del canal anal o el recto inferior. Esta comunicación se produciría como consecuencia de la apertura hacia la piel, de un absceso o foco de supuración que frecuentemente se origina en una glándula anal e inicialmente se ubica en el espacio interesfinteriano^1,2,3.

La fístula perianal es quizás una de las enfermedades cuyo tratamiento quirúrgico ocasiona más dificultades a los especialistas, dada la elevada frecuencia, no sólo de las complicaciones postoperatorias, sino también de las recurrencias y el riesgo de incontinencia. Los síntomas habituales son el dolor y la supuración, que puede producirse a través del orificio externo ubicado en la piel perianal, o junto con la materia fecal cuando éste está cerrado y la descarga se produce por el orificio interno^1,2,3.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas con más frecuencia para solventar estos problemas son^1,2,3:

• Drenaje: Sistema de eliminación o evacuación de colecciones serosas, hemáticas, purulentas o gaseosas desde los diferentes órganos y/o tejidos al exterior. Se previene así la posible aparición de infecciones locales o generalizadas, así como la posibilidad de aparición de fenómenos compresivos sobre órganos adyacentes^1,2,3.
• Desbridamiento: La desbridación es la eliminación de cuerpos extraños, tejido necrótico (muerto) y enfermo de una herida. Se hace generalmente para ayudar a que una herida comience a curar. Se hace también para verificar que no hay infección o túneles no deseados debajo la piel^1,2,3.
• Fistulectomía: Extirpación del trayecto de una fístula. Es la técnica quirúrgica más empleada en las fístulas perianales^1,2,3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 35 años que ha sido vista en urgencias por fístula perianal y absceso perianal. Ingresa en la planta tras la intervención quirúrgica de ambas patologías. La paciente ha sido sometida a los siguientes procedimientos:

• Drenaje y desbridamiento + Fistulectomía parcial y seda.

 

A su llegada a la planta, vemos que tiene un buen estado general, que se encuetra vigil orientada y colaboradora, normocoloreada y normoperfundida, normohidratado, eupneica en reposo y que, además, tolera decúbito.

Antecedentes:

• Alergia al nolotil y codeína.
• Fumadora de un paquete al día.
• Obesidad.
• Minusvalía 66% por trastorno límite de la personalidad (no incapacitada legalmente).

 

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón I: Percepción – manejo de la salud:

La paciente recibió información acerca de los cuidados y la limpieza de la herida quirúrgica, pero tras consultar con ella cómo llevaba estos cuidados se muestra insegura. Ella refiere que su salud es regular. En los últimos años ha sido diagnosticada de hemorroides, fístula anal y, además, le concedieron una minusvalía del 66% por trastorno límite de la personalidad.

Presenta alergia al nolotil y codeína. Fumadora habitual de un paquete diario.

Patrón II: Nutricional – metabólico:

La paciente sigue una dieta desequilibrada rica en carbohidratos, además, consume con elevada frecuencia bebidas azucaradas. La paciente refiere que toma “Coca-Cola” diariamente, que suele comer a deshora y muchos fritos. Sufre obesidad con un IMC=31’2 kg/m².

Tiene un buen estado general, se encuentra normocoloreada y normoperfundida, normohidratada, eupneica en reposo y, además, tolera decúbito.

Patrón III: Eliminación:

Ha realizado varias deposiciones desde que se le realizó la cirugía. La paciente se queja de dolor cada vez que va al baño. El resto sin alteraciones.

Patrón IV: Actividad – ejercicio:

Es independiente para las actividades de la vida diaria. Desde la operación y debido al dolor producido por la herida quirúrgica, refiere dificultades para desplazarse por la habitación, necesitando ayuda de su pareja para ir al baño.

Considera que lleva una vida sedentaria pero no cree que eso sea un problema que haya que resolver inmediatamente.

Patrón V: Sueño – descanso:

Duerme mal por la noche por dificultades para acomodarse en la cama debido al dolor de la zona perianal. Está tomando fármacos que le ayuden a conciliar el sueño.

Patrón VI: Cognitivo- perceptual:

Paciente vigil, orientada y colaboradora. Manifiesta sentir dolor continuo en la zona intervenida que no controla con la analgesia pautada puntuándose con un 8 en la Escala Visual Analógica (EVA). Está predispuesta a seguir el autocuidado y la correcta higiene de la herida quirúrgica.

Patrón VII: Autopercepción – autoconcepto:

La paciente considera que no se siente mal consigo misma pero que le preocupa un poco como le pueden ver los demás por su peso. Respecto a su enfermedad mental diagnosticada refiere que no le preocupa y que con su tratamiento siente que está controlada.

Patrón VIII: Rol y relaciones:

La paciente, a pesar de su minusvalía, no está incapacitada legalmente. Es independiente y vive con su pareja. Tiene dificultad a la hora de relacionarse con la gente debido a que tiene miedo al rechazo de los demás.

Patrón IX: Sexualidad – reproducción:

Sin alteraciones.

Patrón X: Adaptación y tolerancia al estrés:

Refiere sensación habitual de estrés y no es capaz de afrontar situaciones difíciles. Además de su medicación habitual, estos últimos meses ha requerido tratamiento para la ansiedad.

Patrón XI: Valores – creencias:

Sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC

– Diagnóstico 1:

[00232] Obesidad r/c comportamiento sedentario > o = 2 h. al día, consumo de bebidas azucaradas, picoteo frecuente y comer alimentos fritos habitualmente m/p índice de masa corporal > 30 kg/m².

– Diagnóstico 2:

[00132] Dolor agudo r/c agente lesivo (herida quirúrgica) m/p conducta expresiva

– Diagnóstico 3:

[00088] Deterioro de la ambulación r/c dolor m/p dificultad para caminar la distancia requerida.

A continuación, se establecen los objetivos según la taxonomía NOC⁴.

Situación inicial – Situación final del objetivo conseguido por parte del personal

Diagnóstico 1: [00232] Obesidad

[1627] Conducta de pérdida de peso

– [162701] Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: nunca demostrado, raramente demostrado, a veces demostrado, frecuentemente demostrado y siempre demostrado).

– [162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: nunca demostrado, raramente demostrado, a veces demostrado, frecuentemente demostrado y siempre demostrado).

– [162705] Controla la ración de alimentos -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: nunca demostrado, raramente demostrado, a veces demostrado, frecuentemente demostrado y siempre demostrado).

 

Diagnóstico 2: [00132] Dolor agudo

[1605] Control del dolor

– [160501] Reconoce los factores causales primarios -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: nunca demostrado, raramente demostrado, a veces demostrado, frecuentemente demostrado y siempre demostrado).

– [160502] Reconoce el comienzo del dolor -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: nunca demostrado, raramente demostrado, a veces demostrado, frecuentemente demostrado y siempre demostrado).

– [160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: nunca demostrado, raramente demostrado, a veces demostrado, frecuentemente demostrado y siempre demostrado).

– [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: nunca demostrado, raramente demostrado, a veces demostrado, frecuentemente demostrado y siempre demostrado).

– [160522] Controla los efectos adversos de los analgésicos -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: nunca demostrado, raramente demostrado, a veces demostrado, frecuentemente demostrado y siempre demostrado).

 

Diagnóstico 3: [00088] Deterioro de la ambulación

[0200] Ambular

– [20001] Soporta el peso -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: gravemente comprometido, sustancialmente comprometido, moderadamente comprometido, levemente comprometido y no comprometido).

– [20002] Camina con marcha eficaz -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: gravemente comprometido, sustancialmente comprometido, moderadamente comprometido, levemente comprometido y no comprometido).

– [20003] Camina a paso lento -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: gravemente comprometido, sustancialmente comprometido, moderadamente comprometido, levemente comprometido y no comprometido).

– [20014] Anda por la habitación -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: gravemente comprometido, sustancialmente comprometido, moderadamente comprometido, levemente comprometido y no comprometido).

 

Después de establecer los objetivos, indico las intervenciones para llevar a cabo el plan de cuidados según la taxonomía NIC⁴.

Diagnóstico 1: [00232] Obesidad

[1280] Ayuda para disminuir el peso

– Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.

– Utilizar los términos «peso» o «exceso» en lugar de «obesidad», «gordura» y «exceso de grasa».

– Comentar los inconvenientes para ayudar al paciente a superar las dificultades y tener más éxito.

– Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.

– Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.

 

[1260] Manejo del peso

– Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.

– Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.

– Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.

– Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.

 

Diagnóstico 2: [00132] Dolor agudo

[2300] Administración de medicación

– Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.

– Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.

– Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.

– Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.

– Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

– Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.

– Validar y registrar la comprensión del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.

– Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.

 

Diagnóstico 3: [00088] Deterioro de la ambulación:

[0221] Terapia de ejercicios: ambulación

– Vestir al paciente con prendas cómodas.

– Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

– Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.

– Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.

– Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.

– Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.

– Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

– Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.

 

Una vez realizadas todas las intervenciones mencionadas anteriormente vemos la evolución del paciente y su mejoría en algunos aspectos.

En cuanto al problema de obesidad de la paciente, le comentamos las diversas estrategias para disminuir su peso. Previamente, ella no había recibido información sobre esto, por eso, nos hemos asegurado que la paciente comprendiera cada uno de los puntos más importantes acerca de esta enfermedad y de cómo revertirla. Por otro lado, hemos determinado si la paciente estaba motivada para conseguir un cambio en su físico para así mejorar su salud. Hemos empezado proponiéndole un plan para mejorar su dieta, pero a pesar de haberse comprometido a cambiar su dieta por una más saludable la paciente sigue sin controlar las raciones de alimentos y nos comenta que “no se puede cambiar de la noche a la mañana».

Por tanto, a pesar de no haber tenido grandes cambios en la actitud de la paciente hemos conseguido que se plantee disminuir su peso para así mejorar su salud.

Otro problema en el que nos hemos enfocado con especial atención es el dolor agudo de la paciente. En la unidad de cirugía-digestivo se da mucha importancia al control del dolor, por este motivo hemos dedicado más tiempo a solucionar este inconveniente que a los demás. Inicialmente, la paciente reconocía los factores causales primarios y cuando comenzaba el dolor de manera ocasional. Al aconsejarle cómo reconocer estos factores y pedirle que prestara atención al comienzo del dolor, logró controlar esto al 100%. Además le hemos recomendado medidas de alivio no analgésicas como técnicas de relajación y musicoterapia entre otras cosas consiguiendo que la paciente utilice estas medidas como una opción alternativa. Por último, se le ha recomendado la mejor manera para la toma de medicación y los efectos adversos que estos pueden provocar.

Con todas estas intervenciones, hemos conseguido un control total del dolor agudo.

Respecto a su deterioro de la deambulación, ha mejorado su movilidad tras recomendarle el uso de un andador a la paciente y sugerirle a su pareja que la ayude poco a poco a moverse por la habitación, ahora es capaz de moverse sin dificultad en distancias cortas.

 

CONCLUSIÓN

Destacar la importancia de este caso debido a la prevalencia de esta enfermedad, las complicaciones postoperatorias y el disconfort que puede tener el paciente. La fístula perianal generada por los abscesos es muy dolorosa debido a que existe un cuadro de infección por esto es necesario drenar la pus y realizar cirugía.

En nuestro caso, hemos cumplido casi todos los objetivos de la paciente consiguiendo así que la evolución de la paciente sea bastante favorable.

Como enfermera he tratado las afecciones más urgentes, pero tras el alta, la paciente necesita curas diarias y un seguimiento a domicilio.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. American Society of Colon and Rectal Surgeons. Absceso anal y la fístula [citado el 30 de enero de 2025]. Disponible en https://fascrs.org/patients/diseases-and-conditions/a-z/absceso-anal-y-la-fistula?
2. Drenaje y Desbridamiento [Internet]. Scribd. [citado el 30 de enero de 2025]. Disponible en: https://es.scribd.com/document/99660704/Drenaje-y-Desbridamiento
3. Hospital Universitario Austral. Abscesos y fístulas anales [Internet]. Pilar (Buenos Aires): Hospital Universitario Austral; 2016 [citado el 2 de febrero de 2025]. Disponible en: https://www.hospitalaustral.edu.ar/wp-content/uploads/2016/04/abscesos-y-fistulas-anales.pdf
4. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier [citado el 2 de febrero de 2025]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/