Plan de cuidados de un paciente politraumatizado con shock

 

AUTORES

1. Lorena Abellanas Jarne. Enfermera en CS Ayerbe.
2. Andrea Santolaria Monesma. Enfermera en la UCI en el Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
3. Vanesa Laín Carnicer. Enfermera en 5ªplanta Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
4. Violeta Muñoz Muñoz. Enfermera en Centro de Salud de Sabiñánigo (Huesca).
5. Ana Barroso Peralta. Enfermera en Urgencias en el Hospital de Jaca (Huesca).
6. Minerva Galed Gaspar. Enfermera en Centro de Salud de Ayerbe (Huesca).

 

RESUMEN

En este artículo se ve reflejado un caso práctico de un joven que padece politraumatismos y shock hemorrágico como consecuencia de un accidente de moto.

Para su realización, se lleva a cabo un proceso de Atención de Enfermería con el objetivo principal de realizar un proyecto que cubra todas las necesidades básicas que va a requerir el paciente. Para ello se estructuraron en las Necesidades Básicas de Virginia Henderson y se realizó el plan de cuidados individual.

PALABRAS CLAVE

Accidente, cuidados, enfermería.

ABSTRACT

This article reflects a practical case of a young man who suffers multiple injuries and hemorrhagic shock as a result of a motorcycle accident.

For its realization, a Nursing Care process is carried out with the main objective of carrying out a project that covers all the basic needs that the patient will require. For this, they were structured in the Basic Needs of Virginia Henderson and the individual care plan was made.

KEY WORDS

Accident, care, nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos un joven de 24 años de edad que ha sufrido polifracturas secundarias a un accidente de moto en la carretera al salirse de la misma.

En la valoración inicial corroboramos que no presenta alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes de interés.

Al ingreso presenta:

1. TA: 103/62 mmHg.
2. FC: 107 lpm.
3. Tª: 37,3 ºC.
4. Piel y mucosas pálidas.
5. La auscultación respiratoria es normal, así como presenta tonos rítmicos y sin soplos en la cardíaca
6. El abdomen se presenta blando y depresible.
7. El pie izquierdo conserva una temperatura adecuada, el muslo de esta misma extremidad está cubierto por un apósito.
8. Lleva colocado un fijador externo en el fémur-tibia derecho.

 

A su ingreso en el hospital presentó fractura abierta de tibio-peroneo izquierdo, con gran desgarro muscular y de paquete vasculonervioso. Se realizó bypass tibio-peroneo que más tarde se reconstruyó.

Además, cuenta con fractura de fémur derecho y luxación y fractura de cadera izquierda en la que se realiza fijación quirúrgica.

Se le canaliza vía central subclavia derecha que cuenta con 3 luces. Se realiza también cura en quirófano de traumatología en muslo derecho; por parte de cirugía vascular se revisa la herida de la pierna izquierda en la que se encuentran el bypass permeable, pero con algunas zonas desvitalizadas a nivel proximal y distal. Se inicia tratamiento con ceftazidima como antibiótico, así como se anticoagula con HBPM.

Durante los primeros días de estancia está sometido a ventilación mecánica, dada la inestabilidad hemodinámica presentada y la necesidad de drogas vasoactivas. Debido a ella, presenta infección respiratoria basal derecha y complicaciones por shock hemorrágico, lo que retrasa la retirada de la misma. La nutrición es parenteral total con alto contenido proteico.

Tan pronto como es posible, se extuba y comienza con nutrición oral que tolera bien, retirando de esta manera la nutrición parenteral total. Se encuentra hemodinámicamente estable, pero con dolor intenso a nivel de pierna izquierda. Conforme se va realizando la valoración de pulsos del pie de dicha pierna, se ve que se encuentra frío y sin evidencia de pulsos.

El paciente durante el resto de su estancia se encuentra muy preocupado por si finalmente pierde la pierna izquierda.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1.- Necesidad de oxigenación: el paciente tiene palidez de piel y conjuntivas.

Se encuentra conectado a ventilación mecánica, la cual tarda en retirarse debido a las complicaciones del shock.

2.- Necesidad de comer y beber adecuadamente: Se le canalizó vía central por las que se hidrató al paciente, así como la nutrición parenteral total con alto contenido proteico.

Tras ellos se le pasó a nutrición enteral mediante sonda nasogástrica, comprobando tolerancia por turno.

Una vez que el paciente fue extubado, se inició tolerancia oral de líquidos que continuó a blanda y semiblanda.

3.- Necesidad de eliminación: Para el control de la diuresis, al ingreso se le colocó sondaje vesical. Tras los picos febriles presentó fuertes sudoraciones.

4.- Necesidad de actividad y ejercicio: El paciente permaneció encamado durante su estancia debido a sus múltiples traumatismos y a su conexión a ventilación mecánica.

5.- Necesidad de sueño y reposo: La necesidad no se ve alterada hasta la retirada de la analgesia, que presentó sueño poco reparador y nunca más de dos o tres horas.

6.- Necesidad de vestirse y elegir ropas adecuadas: ya que se encuentra en UCI, no tiene ropa puesta.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de unos límites normales: Como se ha comentado, presentó picos febriles. Se administraron antitérmicos y medidas físicas.

8.- Necesidad de mantener la piel limpia: Debido al estado del paciente, el aseo del mismo lo realizan las TCAES de la unidad.

Se valorará el estado de la piel y mucosas que deberán estar limpias e hidratadas; así como los catéteres que porta. Debido a la intubación, se deberá realizar también una buena higiene oral.

9.- Necesidad de evitar los peligros del entorno: se prevendrán las infecciones con el lavado de manos o el uso de la mascarilla, realizando las técnicas lo más limpias posible.

10.- Necesidad de comunicarse con los demás, expresar sus emociones, necesidades, miedos y opiniones: tras reducir la sedoanalgesia, el paciente se muestra comunicativo.

11.- Necesidad de ejercer el culto de acuerdo a las creencias: se ofrece hablar con el párroco del hospital, pero el paciente declina la oferta.

12.- Necesidad de trabajar de forma que le permita sentirse realizado: Tras terminar una formación profesional de Cuidado y mantenimiento de vehículos, realizó un máster que le permitió impartir clases en institutos; desde hace un año trabaja como profesor en este ámbito.

13.- Necesidad de recreo y ocio: cuando el paciente ya se encuentra mejor, nos explica que además de las motos, también realiza pádel y escalada, a las cuales acude con su pareja y amigos.

14.- Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que le conduzca a un desarrollo normal de la salud y al uso de los recursos de salud disponibles: Se explica al paciente en todo momento la situación crítica que ha sufrido y que todavía está por resolver.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC¹

– Perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipovolemia m/p hipotensión, taquicardia y palidez¹.

– Objetivos NOC¹:

• Efectividad de la bomba cardiaca (0400). Indicadores:

• Pulsos periféricos fuertes (040006).

• Coloración de la piel (040008).

• Ausencia de ingurgitación de las venas del cuello (040009).

• Ausencia de edema periférico (040013).

• Ausencia de edema pulmonar (040014).

• Signos vitales (0802). Indicadores:

• Temperatura (080201).

• Frecuencia del pulso apical (080202).

• Frecuencia del pulso radial (080203).

• Frecuencia respiratoria (080204).

• Presión arterial sistólica (080205).

• Presión arterial diastólica (080206).

– Intervenciones NIC¹:

• Monitorización de los signos vitales (6680). Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

• Actividades:

• Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso temperatura y estado respiratorio, si procede.

• Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.

• Controlar periódicamente los signos cardíacos.

• Observar si hay relleno capilar normal.

• Identificar causas posibles en los cambios en los signos vitales.

– Disminución del Gasto Cardíaco R/C disminución del líquido circulante M/P situación de shock.

– Objetivos NOC¹:

• Efectividad de la bomba cardíaca (0400). Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por minuto para mantener la presión de perfusión sistémica. Indicadores:

 Tolerancia a la actividad (040005).

 Pulsos periféricos fuertes (040006).

 Coloración de la piel (040008).

 Ausencia de ruidos cardíacos anómalos (040011).

– Intervenciones NIC¹:

• Cuidados cardíacos agudos (4044): Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico derivado de la función cardíaca.

 Actividades:

• Controlar presión arterial, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria cada 15 -60 minutos.

• Evaluar tonos cardíacos apagados.

• Valorar exhaustivamente la circulación periférica.

• Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.

• Controlar el estado neurológico.

• Obtener ECG de 12 derivaciones, si corresponde.

• Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes.

• Administrar oxígeno según prescripción para aumentar la oxigenación de los tejidos durante el estado de bajo gasto cardíaco.

• Manejo del equilibrio acidobásico (1910): Promover el equilibrio ácido-base y prevenir las complicaciones derivadas de un desequilibrio ácido-base.

 Actividades:

• Mantener vías aéreas despejadas.

• Controlar niveles de ABG y electrólitos, según disponibilidad.

• Observar si hay pérdida de ácido (vómitos, emisión nasogástrica, diarrea y diuresis), si es el caso.

• Observar si hay pérdida de bicarbonato (drenaje de fístula y diarrea), si procede.

• Colocación óptima para una ventilación adecuada (vía aérea despejada y elevar el cabecero de la cama).

• Controlar el patrón respiratorio.

• Suministrar oxigenoterapia, si fuera necesario.

– Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C intubación orotraqueal y obstrucción de la vía aérea M/P acumulación de abundantes secreciones 1.

– Objetivos NOC¹:

• Estado respiratorio: ventilación (0403). Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones. Indicadores:

 Frecuencia respiratoria (ERE) (040301).

 Ritmo respiratorio (ERE) (040302).

 Profundidad de la respiración (040303).

 Facilidad de la respiración (040305).

– Intervenciones NIC¹:

• Aspiración de las vías aéreas (3160). Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o traqueal del paciente.

 Actividades:

• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.

• Informar a la familia sobre la aspiración.

• Hiperoxigenar con oxígeno al 100 % mediante la utilización del ventilador o del ambú.

• Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.

• Monitorización respiratoria (3350): Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

 Actividades:

• Valorar frecuencia y patrón respiratorio.

• Observar la expansión torácica y el uso de músculos accesorios.

• Auscultación de sonidos respiratorios.

• Auscultar los sonidos respiratorios después del tratamiento y anotar los cambios.

• Anotar la aparición, características y duración de la tos.

– Deterioro de la integridad cutánea R/C impacto traumático M/P heridas en ambas piernas y aplastamiento de pierna izquierda 1.

– Objetivos NOC¹:

• Perfusión tisular periférica (0407): Medida en que la sangre fluye a través de los pequeños vasos de las extremidades y mantiene la función tisular. Indicadores:

o Relleno capilar enérgico (040701).

o Pulsos periféricos distales fuertes (040702).

o Pulsos periféricos proximales fuertes (040703).

o Nivel de sensibilidad normal (040706).

• Integridad tisular: piel y membrana mucosa (1101): Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. Indicadores:

o Temperatura tisular (ERE) (110101).

o Sensibilidad (ERE) (110102).

o Hidratación (ERE) (110104).

– Intervenciones NIC 1:

• Administración de la medicación tópica (2316): Preparación y aplicación de medicamentos en la piel.

 Actividades:

• Seguir los cinco principios de administración de medicación.

• Tomar nota del historial médico y de alergias del paciente.

• Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.

• Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.

• Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.

• Aplicar parches transdérmicos y medicaciones tópicas en zonas de la piel sin vello, según sea conveniente.

• Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas de la institución.

• Cuidado de las heridas (3660). Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

 Actividades:

• Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.

• Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.

• Anotar las características de la herida.

• Atender el lugar de incisión, según sea necesario.

• Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.

• Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.

• Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

– Déficit de autocuidado: baño/ higiene R/C deterioro de la movilidad 1.

– Objetivos NOC¹:

• Autocuidados: actividades de la vida diaria (0300). Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal. Indicadores:

 Come (030001).

 Se viste (030002).

 Uso del inodoro (030003).

 Se baña (030004).

 Higiene bucal (030007).

 Deambulación: camina (030008).

• Autocuidados: baño (0301). Capacidad para limpiar el propio cuerpo. Indicadores:

 Entra y sale del cuarto de baño (030101).

 Obtiene agua (030103).

 Abre el grifo (030104).

 Se baña en la bañera (030108).

 Se baña en la ducha (030109).

• Autocuidados: higiene (0305). Capacidad para mantener la higiene personal. Indicadores:

 Se lava las manos (030501).

 Se pone desodorante (030502).

 Se limpia la zona perineal (030503).

 Se limpia los oídos (030504).

– Intervenciones NIC¹:

• Baño (1610): Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.

 Actividades:

• Ayuda con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea.

• Lavar el cabello si es necesario o se desea.

• Realizar el baño con agua a temperatura agradable.

• Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).

• Administrar baños de pies, si es necesario.

• Afeitar al paciente, si está indicado.

• Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.

• Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las comidas.

 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene (1801): Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

• Actividades:

o Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.

o Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).

o Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.

o Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidado del paciente.

– Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C infección M/P temperatura a 38ºC 1.

– Objetivos NOC 1:

• Termorregulación (0800): Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. Indicadores:

 Temperatura cutánea en el rango esperado (ERE) (080001).

 Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (080002).

 Ausencia de irritabilidad (080005).

 Presencia de piel de gallina cuando hace frío (080009).

 Sudación con el calor (080010).

 Tiritona con el frío (080011).

 Hidratación adecuada (080014).

– Intervenciones NIC 1:

• Regulación de la temperatura (3900): consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.

 Actividades:

• Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.

• Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.

• Observar el color y temperatura de la piel.

• Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

• Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

• Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.

• Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

• Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal adecuada, si procede.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Elsevier. NNN.Consult:. Elsevier. [Internet] [Último acceso de 9 agosto 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/