Plan de cuidados de UPP en naríz en un paciente con VMNI continua: caso clínico

20 marzo 2024

AUTORES

  1. Viorica Fasie. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Esther Frauca Rodríguez. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Andrea Gimenez Calvo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Lucía Izaguerri Tella. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Raquel Adán Sagaste. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Karima Douh Cherif. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El uso de ventilación mecánica no invasiva mediante máquinas con mascarillas ajustadas puede provocar heridas o úlceras por presión, especialmente en terapias de larga duración o continuas.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, úlceras por presión, ventilación mecánica no invasiva.

ABSTRACT

The use of non-invasive mechanical ventilation with machines that have ajustable masks can cause injuries or pressure ulcers, especially while in long-duration or continuous therapies.

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, pressure ulcers, NIMV.

INTRODUCCIÓN

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una herramienta muy útil para tratar diferentes enfermedades, especialmente las respiratorias. Existen varios tipos como cánulas nasales, presión positiva en la vía respiratoria (CPAP) o presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP). En la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) es muy común utilizar estas máquinas, ya que permiten mantener las vías respiratorias abiertas y asisten en la respiración y el intercambio de aire en el pulmón. Aún así, emplear la VMNI también tiene sus riesgos, como pueden ser: irritación ocular, úlceras por presión, boca seca, hemorragias nasales, entre otros1-3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 86 años ingresa en la planta por exacerbación de EPOC terminal. Es paciente habitual de Neumología por mala gestión de la BIPAP domiciliaria. Al ingreso presenta bajo nivel de conciencia pero estable, con nivel elevado de dióxido de carbono en sangre, no fiebre, saturación de oxígeno 79-80% con mascarilla con reservorio a 15 litros por minuto de oxígeno.

Familiar comenta que la paciente no sigue la pauta de uso de la BIPAP, refiriendo incomodidad.

Antecedentes:

  • EPOC terminal.
  • Diabetes mellitus tipo 2.
  • Fractura de cadera intervenida en 2018.
  • Exfumadora desde hace 12 años.

 

Alergias:

  • No conocidas hasta la fecha.

 

Exploración física al ingreso:

  • Tensión arterial: 101/62 mmHg, Frecuencia cardíaca: 80 p.m., Temperatura: 36.1ºC, Saturación de oxígeno: 80% con reservorio a 15 litros por minuto.
  • Bajo nivel de consciencia pero responde a órdenes verbales y estímulos.
  • Úlceras por presión de segundo grado en puente de la nariz y centro de la frente, sin signos de infección.

 

Otras pruebas:

Gasometría arterial al ingreso:

  • pH: 7.28
  • Sat O2: 82%.
  • PaO2: 54 mmHg.
  • PaCO2: 72 mmHg.
  • CO3H: 36.7 mmol/L.
  • TCO2: 39.1 mmol/L.

 

Gasometría arterial al final de la estancia hospitalaria:

  • pH: 7.40.
  • Sat O2: 92%.
  • PaO2: 50 mmHg.
  • PaCO2: 49 mmHg.
  • CO3H: 26.3 mmol/L.
  • TCO2: 33.4 mmol/L.

 

EVOLUCIÓN EN PLANTA:

  • Tras normalizar los niveles de dióxido de carbono en sangre la paciente recupera la consciencia y se aprecia mejoría clínica. La paciente se resiste a ser sometida a un tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) continua hasta que su estado mejore para irse de alta. La paciente refiere que la mascarilla le provoca úlceras por presión (UPP) que le incomodan y no le permiten descansar o seguir con su vida de forma confortable.
  • Tras exploración se observan UPP de segundo grado en la zona de nariz y frente, coincidiendo con los bordes de la mascarilla de la BiPAP. La paciente insiste que son muy dolorosas y que cada vez que ajustamos la mascarilla las heridas se abren y le provocan malestar y angustia.
  • Se le explica a la paciente la importancia de la BiPAP domiciliaria para el control de su enfermedad terminal. Paciente entiende pero refiere que prefiere no seguir con el tratamiento a no ser que se solucione el problema con la aparición de las UPP.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRACIÓN: disnea de mínimos esfuerzos, oxigenoterapia en planta con BIPAP más oxígeno a 5 litros por minuto, con saturaciones de 85-86%. Al alta tiene un rango de saturación de oxígeno entre 88-92%.
  2. COMER Y BEBER: dieta equilibrada, tendencia a comer poco, prefiere batidos proteicos pautados por bajo peso. Bien hidratada. Necesita ayuda ocasional.
  3. ELIMINACIÓN: incontinente, utiliza pañal.
  4. MOVILIZACIÓN: dependiente.
  5. REPOSO Y SUEÑO: sueño no reparador, sensación de disnea si no utiliza la VMNI por la noche; mal tolerada debido a las UPP faciales.
  6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: dependiente.
  7. TERMORREGULACIÓN: afebril, mantiene una temperatura corporal adecuada.
  8. HIGIENE Y PIEL: dependiente, necesita ayuda para el aseo. Integridad cutánea comprometida en puente nasal y frente.
  9. SEGURIDAD: dependencia severa.
  10. COMUNICACIÓN: consciente, alerta y orientada.
  11. CREENCIAS Y VALORES: refiere estar agotada por su enfermedad.
  12. TRABAJAR Y REALIZARSE: incapaz de realizar ninguna actividad que requiera esfuerzo debido a sensación de disnea.
  13. OCIO: ver televisión.
  14. APRENDIZAJE: no muestra interés por aprender cosas nuevas debido al carácter terminal de su enfermedad.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC4

DIAGNÓSTICO: [00030] Deterioro del intercambio de gases r/c mala adherencia al uso de BiPAP domiciliaria m/p hipercapnia.

RESULTADOS: [1848] Conocimiento: manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

  • [184802] Proceso de la enfermedad.
  • [184820] Importancia de cumplir el régimen terapéutico.
  • [184824] Estrategias para manejar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  • [184808] Estrategias para prevenir complicaciones.

 

INTERVENCIONES:

[3302] Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.

ACTIVIDADES:

  • Enseñar al paciente y a la familia la justificación y las sensaciones esperadas asociadas al uso de ventiladores y dispositivos mecánicos no invasivos.
  • Aplicar protección facial para evitar daño por presión en la piel, si es necesario.
  • Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., cambios posturales; tratar los efectos secundarios como rinitis, sequedad faríngea o epistaxis; administrar sedación y/o analgesia; comprobaciones frecuentes del equipo; lavado o cambio del dispositivo no invasivo).

 

[3320] Oxigenoterapia.

ACTIVIDADES:

  • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  • Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
  • Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxígeno en casa.

 

DIAGNÓSTICO: [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c dispositivos médicos m/p excoriación.

RESULTADOS: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • [110102] Sensibilidad.
  • [110113] Integridad de la piel.
  • [110115] Lesiones cutáneas.
  • [110120] Raspado cutáneo.

 

INTERVENCIONES:

[3520] Cuidados de las úlceras por presión.

ACTIVIDADES:

  • Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
  • Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
  • Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.

 

[3540] Prevención de úlceras por presión.

ACTIVIDADES:

  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
  • Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de solución de continuidad de la piel, según corresponda.

 

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Tras el testimonio de la paciente, se procede a curar las úlceras. Al ser una UPP de segundo grado sin signos de infección se aplica un apósito hidrocoloide para mantener el lecho de la herida húmedo. Este apósito también actúa como una doble piel que evita que los bordes de la mascarilla inciden más sobre la heridas. El apósito se cambia cada 3 días la primera semana por mayor cantidad de exudado seroso, para más adelante cambiar cada 5 días. A la hora de cambiar el apósito se lava la herida con suero fisiológico y se evalúa la herida, prestando atención a la regeneración de los bordes. No se aprecia en ningún momento bordes macerados o necróticos.

Al final de la estancia hospitalaria, en torno a 3 semanas, las UPP se han curado casi por completo. La paciente aguanta más la terapia con VMNI y sus niveles de dióxido de carbono en sangre se regulan. Para evitar la aparición de más UPP en el futuro se recomienda a la paciente utilizar apósitos acolchados en la zona de más riesgo, en este caso, la frente y puente de la nariz. Se explica el uso y técnica de aplicación tanto a la paciente como a la familia; dado que al paciente es dependiente severa y sus cuidadores principales necesitan saber esta información para brindar unos cuidados adecuados. Además, se insiste en la importancia de seguir el tratamiento pautado y el régimen de la VMNI para evitar desaturaciones o desajustes en los gases arteriales que pueden derivar en otras patologías.

 

CONCLUSIONES

Las UPP son heridas dolorosas que pueden desembocar en problemas más graves. Es por ello que es fundamental evitar su aparición. La buena hidratación de la piel, utilización de ácidos grasos hiperoxigenados o apósitos acolchados son medidas para prevenir este tipo de heridas. La terapia con VMNI, especialmente con máquinas que utilizan mascarillas ajustadas, necesitan de especial atención y cuidados, aunque es muy útil y necesaria en multitud de enfermedades. Aunque, lo mejor siempre es prevenir, por lo que una buena educación sanitaria es fundamental para el bienestar del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Úlceras Por Presión: Prevención [Internet]. [citado el 11 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/112/100/ulceras-por-presion-prevencion.html#:~:text=Lavar%20la%20piel%20con%20agua,un%20secado%20meticuloso%20sin%20fricci%C3%B3n.&text=Utilizar%20jabones%20o%20sustancias%20limpiadoras%20con%20potencial%20irritativo%20bajo.&text=Mantener%20la%20piel%20del%20paciente,o%20exudados%20que%20provoquen%20humedad.
  2. Enciclopedia Médica A.D.A.M. [Internet]. Johns Creek (GA): Ebix, Inc., A.D.A.M.; ©1997-2020. Tratamiento de Presión Positiva en las Vías Respiratorias: Medlineplus Enciclopedia Médica; [actualizado 20 abril de 2023; citado 11 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001916.htm#:~:text=La%20presi%C3%B3n%20positiva%20de%20dos,presi%C3%B3n%20m%C3%A1s%20baja%20cuando%20exhala.
  3. 1. Togluk Yiğitoğlu E, Aydoğan S. Determination of medical device-related pressure injury in COVID-19 patients: A prospective descriptive study. Journal of Tissue Viability. 2022 octubre 28;32(1):74–8. doi:10.1016/j.jtv.2022.10.004. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0965206X22001127
  4. NNN Consult. Recurso electrónico.; 2023. Acceso 11 de septiembre de 2023. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

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