Plan de cuidados en paciente que presenta inestabilidad de la marcha, mareo y cefalea. A propósito de un caso

21 marzo 2024

AUTORES

  1. María Esther García García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. Verónica Albarañez Moya. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Máster en Urgencias y Críticos.
  3. Ana Laura Abad Olmos. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. Patricia Miranda Vázquez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Valentina Stefanoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. María del Pino Sanz Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en un paciente que presenta inestabilidad de la marcha, sensación de mareo y fatiga. A lo largo de este caso se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC.

PALABRAS CLAVE

Marcha, mareo, cefalea, terminología normalizada de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care plan based on a patient presenting with gait instability, dizziness and fatigue. Throughout this case the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed, and the nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy.

KEY WORDS

Gait, dizziness, headache, standardized nursing terminology, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

Paciente refiere que desde hace algunos meses se ha sentido menos coordinada y débil. Desde el último ingreso hospitalario ha presentado eventos de debilidad generalizada secundaria a esfuerzo físico, de horas de duración sin haber llegado a constatar tensión arterial disminuida ni cortejo vegetativo. Así mismo refiere episodios de acorchamiento de hemicara izquierda de horas de duración que ha resuelto espontáneamente (en 3 ocasiones). Hoy hace 3 horas inicia con debilidad generalizada y malestar general, a lo que le acompaña acorchamiento de hemicara izquierda. Persiste con sintomatología. Niega dolor torácico. Niega aumento de edemas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Desde alta en mayo de cardiología, en el que se realizó eco de estrés posterior a cuadro de síndrome coronario agudo, la paciente refiere episodios de debilidad generalizada en los que se siente mareada, con cefalea pulsátil leve sin náuseas ni vómitos y sin aumentar con valsalva, con palidez intensa, sin sudoración, sin giro de objetos. Desde entonces, refiere sensación extraña cefálica de forma habitual, que no describe como tal. Se le retiraron los nitritos sin mejoría. En estos momentos prácticamente asintomática, con sensación de inestabilidad en la marcha.

Antecedentes personales:

  • HTA.
  • Hipotiroidismo.
  • Poliartrosis.
  • Osteonecrosis en cóndilo femoral.
  • Condromalacia rotuliana.
  • Vasoespasmo coronario + enf DA prox en el límite de la significación y significativa de pequeño vaso en diagonal y marginal.

 

Medicación:

  • Eutirox 75: 1-0-0.
  • Acovil 2,5 mg 0-1-0.
  • Omeprazol 20 mg 1-0-0.
  • Paracetamol si dolor.
  • Adiro 100: 0-1-0.
  • Lacerol 120: 1-0-1.
  • Simvastatina 20 por la noche.
  • Ovostonin crema vaginal.
  • Xicil a temporadas.

 

Exploración física:

Abdomen: blando y depresible, leve dolor a la palpación de epigastrio, no masas ni megalias, buen peristaltismo.

Extremidades inferiores: sin edema, ni evidencia de trombosis venosa profunda.

Exploración neurológica:

Pares craneales normales, acorchamiento en hemicara izquierda (según paciente), buena fuerza muscular.

A la exploración paciente consciente y orientada, Glasgow 4-5-6 (puntuación máxima 15). Pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales normales. No presenta déficit motor. Hipoestesia en hemicara izquierda sin dismetrías ni otra focalidad neurológica. No soplos carotídeos.

Motilidad ocular extrínseca normal para ambos ojos. CV normales. Pares craneales normales. No focalidad sensitivo-motora de vías largas. RCP flexores. No dismetrías dedo-dedo ni talón rodilla.

Pruebas complementarias:

AS: Bioquímica, hemograma y enzimas cardiacas dentro de la normalidad.

ECG: Bloqueo AV de primer grado, FC:64 lpm, ondas S en cara lateral.

RX tórax: Silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad. Sin hallazgos pleuroparenquimatosos significativos.

TC cráneo: Estudio secuencial según protocolo, sin contraste IV: Línea media centrada. Sistema ventricular normal. No se identifican procesos expansivos ni alteraciones vasculares (isquémicas/hemorrágicas) agudas.

Plan:

  • La paciente se queda en sala de observación debido a continuar sintiéndose algo inestable.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON1,2

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Auscultación Cardíaca: corazón rítmico sin soplos, no extratonos; Tensión Arterial: 137/ 65 mmHg; Frecuencia Cardiaca: 70 p.m.

Auscultación Pulmonar: Normoventilación; Saturación de Oxígeno: 99%; Eupneica.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Normohidratada, normocoloreada, normoperfundida.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Presenta buen peristaltismo.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Aqueja mareos sin giro de objetos. Por este motivo se tiene que tumbar, el cuadro le dura horas y se inicia en cualquier situación, no lo asocia con ortostatismo ni cambios posturales. Ha tenido 4 episodios, el último hoy.

Marcha cautelosa, tandem normal. Romberg oscilante sin llegar a lateralizar.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

No se valora en este momento.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Bien vestida.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Piel intacta.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Alergia a las penicilinas y al látex.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Refiere que en una ocasión hace unas semanas mientras leía, notó que no comprendía lo que estaba leyendo y se le acorchó la hemicara izquierda, con una duración de menos de una hora.

Sin alteraciones en el lenguaje.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No se valora en este momento.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No se valora en este momento.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No se valora en este momento.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

A pesar de verbalizar que entiende perfectamente los signos y síntomas de alarma de sus antecedentes, al reformular preguntas durante la entrevista de enfermería se evidencia falta de comprensión de la información.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Deterioro de la deambulación (00088) relacionado con la descripción de movimiento de objetos, manifestado por presentar marcha cautelosa.

NOC:

  • 0208 – Movilidad.
  • 1926 – Deambulación segura.
  • 1828 – Conocimiento: prevención de caídas.

 

NIC:

  • 6486 -Manejo ambiental: seguridad.
  • 7310 -Cuidados de enfermería al ingreso.
  • 6490 -Prevención de caídas.

 

Conocimientos deficientes (00126) relacionado con interpretación errónea de la información recibida previamente, manifestado por seguimiento inexacto de las instrucciones.

NOC:

  • 1830 – Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca.

 

NIC:

  • 6614 Identificación de riesgos.
  • 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

 

Riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad (00299) relacionada con inestabilidad de la marcha y sensación de mareo.

NOC:

  • 0208 – Movilidad.
  • 0112 – Movimiento coordinado.
  • 1939 – Control del riesgo: caída.

 

NIC:

  • 2260 – Manejo de la sedestación.
  • 6490 – Prevención de caídas.
  • 6486 – Manejo ambiental: seguridad.

 

Riesgo de reacción alérgica al látex (00042) relacionado con la exposición en el ámbito hospitalario al compuesto de látex.

NOC:

  • 3200 – Conocimiento: manejo de la alergia.
  • 3120 – Autocontrol: alergia conocida.

 

NIC:

  • 6410 – Manejo de la alergia.
  • 6570 – Precauciones en la alergia al látex.

 

EVOLUCIÓN

Se propone realizar Eco Doppler de Troncos Supraaórticos (EDTSA) que acepta, por el antecedente de trastorno del lenguaje.

  • Sin hallazgos. Bucle distal en ACI izquierda que acelera ligeramente el flujo.
  • Vertebrales permeables.

 

Se reevalúa en 12 horas y según estado clínico se procederá a alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos