AUTORES
- Marta Pilar Manzano Peña. (Graduada en enfermería. Neumología Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).
- Marina Alda Ciriano. (Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).
- Marta Benito Rodrigálvarez. (Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).
- Carlota Navasa Mangrané. (Graduada en enfermería. Urología Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España).
- Laura Jimeno Navarro. (Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).
- Lydia Ibáñez Borobia. (Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).
RESUMEN
En el presente proceso de atención de enfermería indicó los cuidados y atenciones que se dieron al paciente Miguel Martínez Ruiz para la valoración de su enfermedad: paraparesia espástica. Dicha enfermedad es hereditaria, es un grupo de trastornos neurodegenerativos caracterizados clínicamente por espasticidad y debilidad progresiva de los miembros inferiores. Puede cursar con discapacidad intelectual. Este trabajo ha cumplido con las 5 etapas que presenta el proceso del cuidado de enfermería, que me servirá de guía para este proceso.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NIC, NOC, paraparesia espástica, Proceso de atención de enfermería, enfermería.
ABSTRACT
In the present nursing care process, I indicate the care and attention given to the patient Miguel Martínez Ruiz for the assessment of his disease: spastic paraparesis. This disease is hereditary, it is a group of neurodegenerative disorders characterized clinically by spasticity and progressive weakness of the lower limbs. You can study with intellectual disability. This work has fulfilled the 5 stages that the nursing care process presents, which will serve as a guide for this process.
KEY WORDS
NANDA, NIC, NOC, spastic paraparesis, nursing care process, nursing.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
RECOGIDA DE DATOS
-Nombre: XXX
-Edad: 57.
-Fecha de Nacimiento: 7/2/1964.
-Sexo: masculino.
-Estado civil: soltero.
-Hábitos tóxicos: no conocidos.
-Vivienda actual: el paciente vive en el domicilio de sus padres, con los cuales tiene muy buena relación.
-Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
-Antecedentes personales: retraso psicomotor leve desde nacimiento. Parto distócico.
-Antecedentes familiares de interés: su madre es portadora de marcapasos por fibrilación auricular.
-Persona que aporta la información: el propio paciente con ayuda de su hermana.
-Datos de interés: el paciente casi no tiene amigos. No tiene hobbies. Mantiene buena relación con sus compañeros de trabajo. Su principal círculo de amistades es su familia, con la que pasa todo el tiempo. Le gusta pasar las tardes en casa de su hermana disfrutando de sus sobrinos de 8 y 12 años.
Motivo de ingreso: paciente de 57 años de edad remitido por Servicio de Neurología de Área para ampliar estudio de paraparesia espástica de 2 años de evolución.
Anamnesis: paciente con alteración en la marcha y empeoramiento progresivo de 2 años de evolución. Refiere espasmos y calambres musculares en extremidades inferiores. No caídas.
Refiere urgencia miccional en tratamiento. Aporta TAC craneal y resonancia magnética medular normal.
Exploración física: Glasgow 15. Anisocoria con midriasis reactiva derecha. Reflejo pupilar aferente conservado. PPCC normales. No hay defectos campimétricos. No focalidad sensitivo motora de vías largas. No dismetrías ni ataxias en dedo-nariz. Espasticidad en cuatro extremidades con predominio en EEII. REM 2/4. RCP extensor bilateral. Marcha espástica.
Pruebas complementarias:
-Analítica de sangre: Glucosa: 77, urea 28, colesterol 255, perfil hepático normal, inmunoglobulinas normales salvo YgM38, 4. Hormonas tiroideas normales. Ácido fólico y Vitamina B12 normal. Marcadores tumorales negativos. Homocisteína: normal. Hemograma y coagulación normal.
-Punción lumbar: Pr salida 11,5 cmH2O, tras relajación 12 cmH2O. Líquido claro. Recuento y fórmula: hematíes 0. Células nucleadas 2. BQ: ADA pendiente, GLU 0,58. Lactato 14,5. Proteínas 0,36.
Tratamiento habitual: Lioresal 25mg cada 8 horas.
Fecha de ingreso en planta de Neurología: 15/06/2021.
Fecha de alta: 23/06/2021.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
En base a la entrevista realizada la valoración se realiza según las 14 necesidades básicas del modelo de Virginia Henderson. De esta manera se identificarán los problemas clínicos y/o diagnósticos de enfermería.
1-RESPIRAR ADECUADAMENTE:
-Frecuencia respiratoria: 17 rpm.
-Frecuencia cardíaca: 84 lpm.
-Tensión arterial: 130/70 mmHg.
-Saturación de oxígeno: 96% basal
No precisa soporte ventilatorio ni oxigenoterapia.
2-COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
-Peso: 79 kg.
-Talla: 1,85 m.
El paciente ingiere alimentos 3 veces al día en cantidad normal. Presenta rechazo a huevos, lácteos y derivados. Come mucha fruta, 5 porciones/día. Toma pocos líquidos. No presenta alergia a ningún alimento.
3-ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:
-Eliminación vesical: paciente que refiere miccionar con mucha frecuencia eliminando orina de
características normales.
-Eliminación intestinal: paciente que habitualmente realiza una deposición al día y no usa ayuda
de ningún medicamento.
4-MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:
Cuenta con una deambulación limitada basándose en dos bastones, acostumbra a salir a caminar por las mañanas con su padre por la calle de su domicilio y es capaz de hacer sus necesidades básicas y fisiológicas por sí mismo. La única limitación para su movilidad es que debido a su enfermedad no camina con seguridad y su marcha es lenta.
5-DORMIR Y DESCANSAR:
El paciente refiere insomnio manteniéndose despierto muchas horas durante la noche. No toma ningún medicamento para dormir. Dedica varias horas de la noche a ver la televisión.
6-ESCOGER ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
El paciente se encuentra consciente y orientado respecto a espacio, tiempo y forma. Es capaz de vestirse solo, su madre es quién le escoge la ropa todas las mañanas.
7-TEMPERATURA CORPORAL:
El paciente se encuentra afebril. Temperatura media alrededor de 36,3 grados.
8-MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:
El paciente se ducha a diario y dice cepillarse los dientes 2 veces al día.
9-EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:
Ningún dato de interés.
10-COMUNICARSE CON LOS DEMAS EXPRESANDO EMOCIONES, TEMORES:
Ninguna alteración auditiva ni en el lenguaje, el paciente tiene buena relación con su familia. Es una persona muy cariñosa, realiza varias muestras de cariño a sus familiares. El paciente se distrae viendo la televisión y leyendo revistas.
11-VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:
El paciente afirma ser católico, aunque no asiste nunca a la iglesia. Sí que le gusta ver misa en la televisión con su padre.
12-OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:
Trabajó desde los 18 años en una empresa de jardinería y en la actualidad está de baja médica
debido a su enfermedad.
13-PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
No tiene actividades recreativas.
14-APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:
El paciente no muestra inquietud por nada en concreto.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NOC, NIC
-Deterioro de la movilidad física [00085].
-Deterioro de la eliminación urinaria [00016].
-Disposición para mejorar la nutrición [00163].
-Trastorno del patrón del sueño [00198].
-Disminución de la implicación en actividades recreativas [00097].
Deterioro de la movilidad física [00085].
Deterioro de la movilidad física y deterioro músculo-esquelético. Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. Factores relacionados con trastorno neuromuscular.
-Características: Restricciones impuestas por el movimiento.
-Objetivos: Lograr que el tono muscular del paciente manifieste menos rigidez en las extremidades inferiores.
NOC:
NOC (0208): Movilidad.
NOC (0202): Equilibrio.
NOC (0200): Ambular.
NIC:
NIC (0200): Fomento del ejercicio.
NIC (0222): Terapia de ejercicios, equilibrio.
NIC (0224): Terapia de ejercicios, movilidad articular.
Planificación de actividades a realizar por la enfermera:
-Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
-Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
-Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
-Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
-Fomentaremos en el paciente el ejercicio diario, con ayuda, si lo necesita.
-Marcaremos una terapia de ejercicios para el equilibrio, la movilidad articular y el control muscular. Para ello, le remitimos al fisioterapeuta.
2. Deterioro de la eliminación urinaria [00016]:
Dificultad para retener la orina, necesidad de miccionar muchas veces al día. Disfunción en la eliminación urinaria teniendo como característica la frecuencia. Factores relacionados:
Deterioro sensitivo-motor.
-Objetivo: miccionar con menos frecuencia.
NOC:
NOC (0502): Continencia urinaria.
NOC (0602): Hidratación.
NIC:
NIC (4120): Manejo de líquidos.
NIC (0610): Cuidados de la incontinencia urinaria.
NIC (0590): Manejo de la eliminación urinaria.
Planificación de actividades a realizar por la enfermera:
-Como resultado de la interrupción de la comunicación entre el cerebro y los segmentos sacros, el paciente con paraparesia espástica pierde el control de la micción. Administramos fármacos que puedan ayudarle a controlar la orina.
-Haremos un seguimiento periódico en el que valoraremos el patrón miccional que sigue el paciente.
Disposición para mejorar la nutrición [00163]:
Déficit de autocuidado, deficiencia en la ingesta de líquidos. Patrón de consumo de nutrientes, que puede ser reforzado. Factores relacionados con el déficit de volumen de líquidos y con las carencias nutricionales por su negación a ingerir huevos y lácteos.
-Objetivo: comer y beber adecuadamente, conseguir un buen estado nutricional, lograr que el paciente tome conciencia de la importancia de ingerir agua.
NOC:
NOC (1621): Conducta de adhesión: dieta saludable.
NOC (1009): Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
NOC (1008): Estado nutricional, ingestión alimentaria y de líquidos.
NIC:
NIC (1100): Manejo de la nutrición.
NIC (5246): Asesoramiento nutricional.
-Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
-Ayudar en el desarrollo de planes de comida incluyendo huevos, lácteos.
– Controlar que el paciente ingiera 1,5-2 L de agua diarios.
Planificación de actividades a realizar por la enfermera:
-Nos planteamos como objetivo que el paciente realice una ingesta diaria de 1,5-2 litros de agua.
-Intentaremos conseguir una mayor implicación del paciente, que debe de ser el responsable, para conseguirlo.
-Asesoraremos al paciente sobre los beneficios de ingerir lácteos en su dieta diaria puesto que son los alimentos que más calcio contienen un nutriente imprescindible para prevenir la osteoporosis. Explicaremos al paciente que los lácteos tienen un alto porcentaje de proteínas y aportan energía a nuestro organismo gracias a sus contenidos en grasas y lactosa.
-También, convenceremos al paciente para que ingiera huevos ya que contienen proteínas de alto valor biológico que el cuerpo asimila muy bien y que emplea para mejorar el tejido muscular puesto que esto es necesario para él debido a su enfermedad.
Trastorno del patrón del sueño [00198]:
Dificultad para dormir varias horas seguidas. Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño. Dificultad para conciliar el sueño. Insatisfacción con el sueño. Factores relacionados con el cambio en el patrón normal del sueño.
-Objetivos: conseguir que el paciente duerma alrededor de 6-7 horas seguidas durante la noche.
NOC:
NOC (0004): Sueño.
NOC (2009): Estado de comodidad, entorno.
NOC (3007): Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico.
NIC:
NIC (1850): Mejorar el sueño.
NIC (6482): Manejo ambiental: confort.
NIC (1460): Relajación muscular progresiva.
Planificación de actividades a realizar por la enfermera:
-Proporcionaremos al paciente los conocimientos necesarios para favorecer unos ritmos regulares de sueño en cantidad y calidad suficiente para conseguir los efectos reparadores del sueño en el organismo. Las personas enfermas necesitan más horas de sueño para ahorrar energía y aumentar la capacidad de reparación de tejidos dañados.
-Planificamos los periodos de reposo-sueño con el paciente según sus necesidades. Como el paciente, de momento, es autónomo, le explicaremos la necesidad de establecer hábitos y horarios para conciliar bien el sueño.
-Evitaremos que el paciente ingiera líquidos antes de acostarse, con el fin de reducir el número de micciones que interrumpan el sueño.
-Crearemos un ambiente relajado, cerraremos cortinas, persianas, para que no entre la luz de la calle.
-Los horarios de medicación, siempre que sea factible, estarán adaptados para interrumpir lo menos posible el sueño, al menos en seis horas consecutivas.
-Registramos en la hoja de observaciones de enfermería si el paciente ha dormido y aquello que haya dificultado el reposo y el sueño.
-Registramos en la hoja del Plan de Cuidados la aplicación de medidas para favorecer el reposo-sueño.
-Registramos los efectos de la medicación en el patrón del sueño del paciente.
Actividades recreativas, déficit de: [00097]:
Reducción de la estimulación, interés o participación en las actividades recreativas o de tiempo libre. Paciente que se comunica muy poco fuera del entorno familiar y no tiene vida social ni hobbies conocidos. Disminución de la estimulación en actividades recreativas. Factores relacionados: entorno desprovisto de actividades recreativas.
-Objetivos: Conseguir que el paciente muestre interés por actividades lúdicas. Intentar que el paciente vea menos la televisión y se relacione más con las personas.
NOC:
NOC (1209): Motivación.
NOC (1604): Participación en actividades de ocio.
NOC (1503): Implicación social.
NIC:
NIC (5100): Potenciación de la socialización.
NIC (5360): Terapia de entretenimiento.
NIC (5430): Grupo de apoyo.
Planificación de actividades a realizar por la enfermera:
-Puesto que el paciente no muestra interés en la participación de actividades recreativas y de ocio, le informaremos de la necesidad de llevarlas a cabo.
-Nuestras explicaciones irán dirigidas al paciente con el objetivo de promover la interrelación con otros individuos y la integración social puesto que la actividad recreativa permite al individuo exteriorizar sus emociones.
-Le indicaremos unos hábitos de vida y ocio.
-A propósito de todo esto, tendremos en cuenta las limitaciones que pueda tener el paciente, por eso, algunas de las actividades posibles serían: la lectura, la música, los juegos de mesa, la relación con otros pacientes, actividades manuales…etc.
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
El paciente no ha presentado complicaciones durante su ingreso. Se ha llevado a cabo el estudio neurológico completo pendiente de algún resultado.
El paciente es consciente de la importancia de la ingesta de agua en su dieta diaria. En el tercer día de su ingreso, el paciente consume lácteos, aunque siguen sin agradarle.
No hemos conseguido el objetivo de que el paciente comiera huevos.
Después de hacer un control sobre la micción del paciente, afirmamos que presenta vejiga hiperactiva. Como el paciente ha aumentado la ingesta de agua, micciona con más frecuencia que antes.
El paciente cada mañana realiza actividades y ejercicios con el fisioterapeuta del hospital. El paciente se trasladará desde su casa todos los días para seguir con las actividades de rehabilitación en el hospital. Más adelante se valorará.
Respecto al deterioro del patrón del sueño, la situación ha mejorado notablemente, aunque todavía no se hayan conseguido plenamente los objetivos planteados. Reforzamos los objetivos planteados en el diagnóstico con las respiraciones diafragmáticas antes de dormir, explicándole al paciente que se concentre en el proceso de la respiración.
Respecto a las actividades recreativas conseguimos que el paciente se relacione con otros pacientes de su planta en la sala de estar jugando al parchís. El paciente está dispuesto a ir al centro cívico de su barrio a realizar actividades lúdicas.
El paciente se cita en consultas externas de neurología.
Fecha de alta: 23 de junio de 2021.
Motivo de alta: Estudio neurológico completo.
BIBLIOGRAFÍA
- RelxGroup. NNNConsult: Nanda. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/nanda (último acceso 28 de junio de 2021).
- RelxGroup. NNNConsult: NIC. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/nic (último acceso 28 de junio de 2021).
- RelxGroup. NNNConsult: NOC. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/noc (último acceso 28 de junio de 2021).
