Plan de cuidados en un paciente sometido a ventilación mecánica invasiva por síndrome de distrés respiratorio agudo

10 junio 2023

AUTORES

Paloma García Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Sergio Muñoz Corral. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Antonio Guerrero Alonso. Enfermero en Hospital Universitario Migue Servet (Zaragoza).
Paula Romero Gines. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
César Avellaned Fabón. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Raquel Sánchez Pasamón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es una enfermedad pulmonar potencialmente mortal, en la cual no hay una respiración normal, donde disminuye el nivel de oxígeno en sangre, dando lugar a una hipoxemia profunda que puede llevar a la muerte si no es tratada a tiempo.

El diagnóstico del SDRA se realiza mediante una exploración física, una radiografía de tórax y una valoración de los niveles de oxígeno en sangre.

La mayoría de los SDRA requerirán un soporte ventilatorio con ventilación mecánica invasiva (VMI). Se encuentran varias modalidades de VMI: ventilación controlada por volumen, ventilación asistida controlada, ventilación mandatoria intermitente sincronizada, ventilación controlada por presión, ventilación con presión de soporte y presión positiva continua en las vías aéreas.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de distrés respiratorio agudo, ventilación mecánica, causas.

ABSTRACT

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is a life-threatening lung disease, in which there is no normal breathing, where the level of oxygen in the blood decreases, leading to profound hypoxemia that can lead to death if not treated in time.

The diagnosis of ARDS is made by physical examination, chest x-ray and assessment of blood oxygen levels.

Most ARDS Will require ventilatory support with invasive mechanical ventilation (IMV). There are several modalities of IMV: volume controlled ventilation, assist controlled ventilation, synchronized intermittent mandatory ventilation, pressure controlled ventilation, pressure support ventilation and continuous positive airway pressure.

KEY WORDS

Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, causes.

INTRODUCCIÓN:

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es una enfermedad pulmonar, que cursa con edema de pulmón de origen no cardiogénico, secundario a un ascenso de la permeabilidad capilar y la disminución del tejido pulmonar airado, debido a un proceso inflamatorio de origen local o sistémico^1,2,3,4.

El SDRA es un síndrome potencialmente mortal, es una condición que no permite una respiración normal, debido a que se disminuye el nivel de oxígeno de la sangre, dando lugar a una hipoxemia profunda que puede llevar a la muerte si no se trata a tiempo^2,4.

Entre los factores de riesgo del SDRA se encuentran: neumonía, ventilación mecánica prolongada, sepsis no pulmonar, broncoaspiración, traumatismo, contusión pulmonar, pancreatitis, daño por inhalación, quemaduras, shock no cardiogénico, transfusiones y vasculitis. La causa más común es la neumonía, que, junto con la broncoaspiración, son la mayor causa de mortalidad¹.

La presentación clínica incluye: hipoxemia, alteraciones radiológicas bilaterales, incremento del espacio muerto fisiológico y una disminución del tejido pulmonar².

El SDRA cursa con cuatro fases⁴:

Fase 1 (injuria aguda): taquicardia, taquipnea y alcalosis respiratorio. En la radiografía de tórax no se aprecia alteración pulmonar.
Fase 2 (periodo latente 6-48h): hiperventilación e hipocapnia, aumento del trabajo respiratorio y alteración en la transferencia de O2. En la radiografía de tórax se aprecian alteraciones pulmonares menores.
Fase 3 (fallo respiratorio agudo): taquipnea y disnea, estertores bilaterales y disminución de la compliance pulmonar. En la radiografía de tórax se encuentra una infiltración pulmonar difusa.
Fase 4 (anormalidades severas): aumento del shunt intrapulmonar, hipoxemia severa refractaria al tratamiento y acidosis metabólica y respiratoria.

No hay pruebas específicas para identificar el SDRA, el diagnóstico se realiza en base a una exploración física, una radiografía de tórax y una valoración de los niveles de oxígeno en sangre².

Para valorar el grado de SDRA se utilizan los criterios de Berlín, donde se divide la Presión arterial de Oxígeno del paciente (PaO2) entre la Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2), el resultado de dicha división se denomina PAFI. Según el resultado el SDRA puede ser^1,3:

Leve: PaO2/FiO2= 200-300 con PEEP > 5 cm H2O.
Moderado: PaO2/FiO2= 100-200 con PEEP > 5 cm H2O.
Severo: PaO2 < 100 con PEEP >5 cm H20.

La mayoría de los SDRA requerirán un soporte ventilatorio con ventilación mecánica invasiva (VMI), que puede restaurar el intercambio de gases y disminuir el trabajo respiratorio, por lo que se considera una estrategia protectora para el pulmón^4,5,6.

El objetivo de la VMI en el SDRA consiste en asegurar un adecuado intercambio gaseoso minimizando el riesgo de lesión pulmonar^5,6.

Hay varias modalidades de ventilación mecánica invasiva, según el tipo de paciente y su situación, la capacidad de respuesta pulmonar y función respiratoria. Entre las modalidades más usadas se encuentran^7,8,9:

Ventilación controlada por volumen (CMV/VCV/IPPV): todas las respiraciones son controladas por el respirador. Su utilidad se encuentra en pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio espontáneo o se encuentra paralizado.
Ventilación asistida controlada (A/C): las respiraciones irán en base a lo programado en el respirador, pero hay una llamada “sensibilidad” dentro de esta modalidad, por la cual el paciente es capaz de generar más respiraciones de las que se encuentran programadas en el respirador.
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): es una combinación de la respiración de la máquina y del paciente. Cuando el paciente deja de respirar por sí mismo el respirador se encarga de continuar, en esta modalidad se programa el número de respiraciones que se deben hacer. Puede ser utilizado tanto en modo CMV como en modo PCV.
Ventilación controlada por presión (PCV): la presión inspiratoria, el tiempo inspiratorio y la relación entre inspiración y espiración son todas ellas programadas, dependiendo de la demanda y requerimientos del paciente. Esta modalidad se emplea sobre todo en situaciones que requieren relajación muscular. Esta modalidad está en desuso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), donde más se emplea es en quirófano. No garantiza un volumen tidal fijo, aunque sí reduce el riesgo de barotrauma.
Ventilación con presión de soporte (PSV): para poder utilizar esta modalidad es necesario que el estímulo respiratorio del paciente esté intacto. El paciente es quien determina la frecuencia respiratoria, el volumen tidal y el tiempo inspiratorio. De este modo no se puede modificar el soporte que ayuda al paciente a realizar las respiraciones, lo que puede hacer que el paciente deje de respirar por cansancio. Se puede emplear como un modo complementario o en el proceso de destete o weaning.
Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP): en este modo se aplica una presión continua constante durante el ciclo respiratorio espontáneo. En este caso es el paciente quien realiza las respiraciones y durante la inspiración el respirador le ayuda con una presión positiva prefijada (PS). El paciente es quien marca la frecuencia respiratoria, el flujo inspiratorio y la duración de la inspiración y espiración. Esta modalidad se emplea en el destete o weaning del paciente.

Se siguen una serie de estrategias terapéuticas en los pacientes con SDRA. El orden varía según la gravedad del paciente¹⁰:

Ventilación mecánica convencional: se emplea para disminuir el trabajo respiratorio, para seguir en este punto se debe mantener una saturación de oxígeno >90% y una pO2 >60 mmHg con una FiO2 del respirador el 60%. Si no se consigue se pasaría al siguiente punto.
Ventilación de alta frecuencia (VAF): indicada cuando se precisa durante 24 horas una FiO2 del respirador del 100%. Se emplea en pacientes con SDRA de grado moderado a severo.
Decúbito prono (DP): cuando el paciente no mejora con una FiO2 del respirador al 100% y con PAFI menor o igual a 150.
Óxido nítrico: se utiliza en pacientes que siguen sin mejoría antes de iniciar la terapia con la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO), para evitar la hipoxemia.
Como última opción se emplearía la terapia con la ECMO. Mediante esta técnica se deja el pulmón afectado en reposo y permite una buena oxigenación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 59 años que ingresa de forma urgente en la UCI del Hospital Universitario Miguel Servet tras llevar dos días ingresado en el servicio de Neumología con oxigenoterapia de alto flujo (OTAF) por una neumonía asociada a Gripe A.

A su llegada presenta disnea con mala mecánica respiratoria.

Exploración física al ingreso:

FC: 100 l.p.m.

TA: 136/74 mmHg.

Saturación de Oxígeno: 92% con OTAF con FiO2 del 100% y 60 l.p.m.

Durante sus primeras horas de ingreso hay un empeoramiento a nivel respiratorio, con saturaciones de oxígeno por debajo del 90% y peor mecánica respiratoria. Se decidió sedar e intubar al paciente y se conectó al respirador en modo VC-AC con una FiO2 del 100%.

Se realizó una gasometría arterial por turno (mañana, tarde y noche) para poder valorar la oxigenación, al no mejorar con la intubación se decidió colocar en decúbito prono en cinco ocasiones.

Tras las sesiones de pronto hubo una mejoría a nivel radiográfico y analítico, se le realizó una traqueostomía para poder ir progresando en el destete del respirador y poco a poco se fue bajando sedación.

Una vez despierto, se cambió el modo del respirador a CPAP con una FiO2 del 40% y una presión de soporte de 10.

Tras valorar la analítica y la radiografía de tórax se decidió ir haciendo desconexiones del respirador por turno, hasta aguantar tres días sin precisar conexiones al respirador.

Tras casi mes y medio ingresado, se decanuló al paciente y se colocaron unas gafas nasales a 2 l.p.m, manteniendo saturaciones de oxígeno mayores del 96%.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON ^11,12

Se realizó una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson. De las necesidades afectadas se sacaron los diagnósticos enfermeros.

Se encontraron varias necesidades afectadas, de ellas se hizo una selección para sacar los principales diagnósticos enfermeros.

Los diagnósticos enfermeros seleccionados fueron: riesgo de infección (00004), deterioro del intercambio de gases (00030), limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031), deterioro de la ventilación espontánea (00033), respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034) y deterioro de la comunicación verbal (00051).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC^11,12

00004 Riesgo de infección r/c intubación orotraqueal.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Indicadores: (41004) frecuencia respiratoria, (41005) ritmo respiratorio y (41012) capacidad de eliminar secreciones.
- 0403 Estado respiratorio: ventilación. Indicadores: (40301) frecuencia respiratoria, (40302) ritmo respiratorio, (40324) volumen corriente, (40325) capacidad vital y (40334) atelectasias.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 3120 Intubación y estabilización de la vía aérea.
- 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales.
- 6680 Monitorización de los signos vitales.
- 3160 Aspiración de las vías aéreas.

Actividades: seguir los protocolos de neumonía zero, aspirar secreciones sólo cuando sea necesario, realizar las aspiraciones de forma aséptica y con mascarilla, controlar las constantes vitales, evitar desconexiones del respirador innecesarias, no mantener la aspiración del tubo orotraqueal durante más de 15 segundos.

00030 Deterioro del intercambio de gases r/c hipoxemia m/p saturación de oxígeno baja.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 0411 Respuesta de la ventilación mecánica: adulto. Indicadores: (41102) frecuencia respiratoria, (41103) ritmo respiratorio, (41108) fracción de oxígeno inspirado (FiO2) satisface la demanda de oxígeno, (41109) presión parcial de oxígeno en sangre arterial (Pa02), (41110) presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial, (41112) saturación de oxígeno, (41116) hallazgos de rayos X de tórax y (41124) dificultad para respirar con el respirador.
- 0403 Estado respiratorio: ventilación.
- 0408 Perfusión tisular: pulmonar. Indicadores: (40814) ritmo respiratorio, (40815) frecuencia respiratoria y (40824) intercambio gaseoso alterado.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
- 3350 Monitorización respiratoria.
- 3160 Aspiración de las vías aéreas.
- 3310 Destete de la ventilación mecánica.
- 3270 Extubación endotraqueal.
- 3120 Intubación y estabilización de la vía aérea.

Actividades: vigilar la saturación de oxígeno, realizar una gasometría arterial por turno, vigilar a cuántos centímetros debe estar el tubo orotraqueal en la comisura bucal y aspirar secreciones según sea necesario.

00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c intubación orotraqueal m/p presencia de secreciones.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 0411 Respuesta de la ventilación mecánica: adulto. Indicadores: igual que en el diagnóstico NANDA 00030.
- 0412 Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto. Indicadores: (41202) frecuencia respiratoria espontánea, (41203) ritmo respiratorio espontáneo, (41208) presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2), (41214) ventilación minuto <10l/minuto, (41223) dificultades para respirar por sí mismo y (41224) secreciones respiratorias.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
- 3350 Monitorización respiratoria.
- 3160 Aspiración de las vías aéreas.
- 3230 Fisioterapia torácica.
- 3270 Extubación endotraqueal.
- 3140 Manejo de la vía aérea.

Actividades: vigilar la saturación de oxígeno, observar los signos de aparición de secreciones, vigilar las curvas del respirador para ver si hay presencia de secreciones, aspirar únicamente las secreciones en caso necesario, utilizar una técnica aséptica, seguir las recomendaciones de los protocolos de neumonía zero y controlar el aspecto de las secreciones, avisando al médico cuando fuera necesario.

00033 Deterioro de la ventilación espontánea r/c intubación orotraqueal m/p ausencia de respiraciones espontáneas.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 0415 Estado respiratorio. Indicadores: (41501) frecuencia respiratoria, (41502) ritmo respiratorio, (41505) volumen corriente, (41508) saturación de oxígeno, (41522) atelectasias y (41532) vías aéreas permeables.
- 0411 Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.
- 0412 Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 3160 Aspiración de las vías aéreas.
- 3310 Destete de la ventilación mecánica.
- 3304 Manejo de la ventilación mecánica: prevención de la neumonía.
- 3140 Manejo de la vía aérea.

Actividades: administrar la sedación indicada por el médico para proceder a la intubación, tranquilizar al paciente, ayudar al médico durante el proceso de intubación, preparar el material de intubación y el respirador y vigilar la saturación de oxígeno.

00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete r/c disminución de la sedación m/p desadaptación.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 0412 Respuesta del destete a la ventilación mecánica: adulto. Indicadores: (41202) frecuencia respiratoria espontánea, (41203) ritmo respiratorio espontáneo, (41211) saturación de oxígeno, (41214) ventilación minuto <10l/minuto, (41223) dificultades para respirar por sí mismo y (41224) secreciones respiratorias.
- 0912 Estado neurológico: consciencia. Indicadores: (91201) abre los ojos a estímulos externos, (91202) orientación cognitiva, (91204) obedece órdenes y (91206) atiende a los estímulos ambientales.
- 0802 Signos vitales.
- 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 3350 Monitorización respiratoria.
- 3390 Ayuda a la ventilación.
- 5820 Disminución de la ansiedad.
- 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales.
- 3270 Extubación endotraqueal.
- 3160 Aspiración de las vías aéreas.
- 3310 Destete de la ventilación mecánica.

Actividades: comprobar que el paciente es capaz de respirar por sí mismo y tiene fuerza para expectorar, comprobar su nivel de consciencia, explicarle en todo momento el proceso de extubación, preparar una mascarilla de oxígeno, tranquilizar al paciente y proceder a la extubación en el momento que se indique.

00051 Deterioro de la comunicación verbal r/c presencia de cánula de traqueostomía m/p dificultad de comunicación.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 0415 Estado respiratorio. Indicadores: (41501) frecuencia respiratoria, (41502) ritmo respiratorio, (41505) volumen corriente, (41508) saturación de oxígeno y (41532) vías aéreas permeables.
- 0902 Comunicación. Indicadores: (90201) utiliza el lenguaje escrito, (90202) utiliza el lenguaje hablado, (90203) utiliza dibujos e ilustraciones, (90206) reconoce los mensajes recibidos e (90208) intercambia mensajes con los demás.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 5820 Disminución de la ansiedad.
- 5330 Control del estado de ánimo.
- 3120 Intubación y estabilización de la vía aérea.
- 4290 Escucha activa.

Actividades: explicarle al paciente en qué momento en que situación se encuentra, facilitar la comunicación mediante pizarras y dibujos, intentar entender lo que quiere decir el paciente, tener paciencia con él e intentar tranquilizarme cuando no se le pueda entender.

CONCLUSIÓN

El SDRA es una patología respiratoria que tiene una gran mortalidad, conlleva un gran número de ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos, ya que precisan en su gran mayoría un soporte ventilatorio invasivo.

Los pacientes que sufren de SDRA y acaban con un soporte ventilatorio invasivo conlleva un gran trabajo para el personal de enfermería, teniendo que seguir los protocolos de neumonía zero para poder evitar posibles infecciones de la vía respiratoria.

La ventilación mecánica invasiva suele generar miedo al personal nuevo en las unidades donde se encuentran estos pacientes, por este motivo, mediante este trabajo se pretende dar a conocer las principales actividades que debe realizar el personal de enfermería ante un paciente que precisa de una intubación prolongada por un SDRA.

BIBLIOGRAFÍA

Salazar Borbón JD, Hidalgo Rodríguez F, Álvarez Aguilar P. Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. Revista Clínica Escuela de Medicina UCR-HSJD [Internet]. 2019 [citado el 14 de abril de 2023]; 9(1): 55-64. Disponible en:https://revistas.ucr.ac.cr/index.php/clinica/article/view/36495
Santo Cepeda KA, Sayas Herazo ME, Guerra Jiménez MC, Rosero Estrella MA. Síndrome de distrés respiratorio agudo. Reciamuc [Internet]. 2020 [citado el 14 de abril de 2023]; 4(3): 86-93. Disponible en:https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/7591585.pdf
López Herrero R, Sánchez Quirós B, Lorenzo López M. Manejo del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). ¿Qué hay de nuevo? Revista electrónica Anestesia R [Internet]. 2020 [citado el 14 de abril de 2023] 12(8): 3. Disponible en:https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7571402
Valencia Orellana JJ. Evaluar cuales son los criterios diagnósticos y su principal etiología del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo en Machala-Ecuador. Machala: Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud. Carrera de Ciencias Médicas [Internet]. 2019. Disponible en:http://repositorio.utmachala.edu.ec/handle/48000/14040
Monsalve Naharro JA. Ventilación mecánica en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo. Lo que ya sabemos. Revista electrónica de AnestesiaR [Internet]. 2018 [citado el 14 de abril de 2023]; 10(3): 2. Disponible en:http://revistaanestesiar.org/index.php/rear/article/view/686
Cuenca Cume CC, Cisneros Medranda KR, Alvarado Vásconez CJ, Vera Hinojosa JA. Manejo de ventilación mecánica en pacientes con síndrome de distrés respiratorio severo. Reciamuc [Internet]. 2021 [citado el 14 de abril de 2023]; 5(3): 26-35. Disponible en:https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/682
Gutiérrez Muñoz F. Ventilación mecánica. Acta médica Perú [Internet]. 2011 [citado el 14 de abril de 2023]: 28(2): 87-104. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1728-59172011000200006&script=sci_arttext&tlng=pt
Garay Sevillano MM. Respiraciones espontáneas y modos ventilatorios en ventilación mecánica invasiva. Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Facultad de Tecnología Médica. Carrera de Terapia Física y Rehabilitación. Lima-Perú [Internet]. 2018. Disponible en:http://repositorio.uigv.edu.pe/bitstream/handle/20.500.11818/3984/TRAB.SUF.PROF_GARAY%20SEVILLANO%2c%20Martha%20Madai.pdf?sequence=2&isAllowed=y
Caiza Lema SJ, Rumiguano Jiménez RA, Ortiz Lima HD, Paneluisa Lema JS. Modos de ventilación mecánica invasiva prevalentes dentro de las unidades de cuidados intensivos del Ecuador. Ciencia Latina [Internet]. 2022 [citado el 14 de abril de 2023]; 5(1): 1968-1980. Disponible en:https://ciencialatina.org/index.php/cienciala/article/view/2347
Casanova V, Fernández AI, Pereria ME, Vázquez P. Síndrome de distrés respiratorio agudo. Redemc.net [Internet]. 2016 [citado el 14 de abril de 2023]; P:1-11. Disponible en:https://cdn1.redemc.net/campus/wp-content/uploads/2016/09/L6_Casanova_S%C3%ADndrome-Distres-Respiratorio-Agudo-REV.pdf
NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2018-2020. 11º edic. Barcelona Elsevier España S.L.U.; 2019.
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC): 2018. 7º edic. Barcelona. Elsevier España S.L.U.; 2018.