AUTORES
- Ainhoa Baranco Ramírez. Enfermera en el Hospital Materno Infantil de Zaragoza. España.
- Berta Artigas Lucía. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza. España.
- María Marquina González. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza. España.
- Leticia López Sierra. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Mireya Piñol Mendía. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza. España.
- María Torre Portella. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
RESUMEN
Se realiza un Plan de Cuidados para una paciente de 66 años, a la que por motivos de confidencialidad llamaremos Y; manteniéndola de esta manera en el anonimato. Es una paciente un tanto peculiar debido a su trato hacia el equipo sanitario. No es correcto hablar de malos y buenos pacientes, pero sí que es verdad que sus modales hacia nosotros dejan mucho que desear, haciendo la situación un tanto “complicada”.
La intervención consiste en una osteosíntesis con placa y tornillos del radio distal por fractura de este. Es una intervención relativamente corta (42 minutos). En la cual participaron un cirujano, un comercial experto en las piezas que se le colocarían, un médico anestesista, un enfermero instrumentista y una enfermera circulante. No hubo complicaciones y posteriormente se le trasladó a la planta en la que había ingresado para el perioperatorio y en la que permanecerá un par de días hasta que reciba el alta médica.
El objetivo final de esta intervención quirúrgica sería la correcta alineación de los fragmentos del radio para su posterior curación y recuperación de la movilidad de la extremidad intervenida, obteniéndose de este modo una plena funcionalidad, que es la razón por la que acudió al servicio de traumatología.
PALABRAS CLAVE
Plan de cuidados, hospitalización, fractura, enfermería.
ABSTRACT
A Care Plan is made for a 66 year old patient, whom for confidentiality reasons we will call Y; thus keeping it anonymous. She is a somewhat peculiar patient due to her treatment of the healthcare team. It’s not correct to talk about bad and good patients, but it´s true that their manners towards us leave much to be desired, making the situation “complicated”.
The intervention consists of osteosynthesis with a plate and screws of the distal radius due to its fracture. It is a relatively short intervention (42 minutes). In which a surgeon, a commercial expert in the parts that would be placed, an anesthetist, a scrub nurse and a circulating nurse participed. There were no complications, and she was subsequently transferred to the Ward where she had been admitted for the perioperative period and where she will remain for a couple of days until she is discharged.
The final objective of this Surgical intervention would be the correct alignment of the radius fragments for subsequent healing and recovery of mobility of the operated limb, thus obtaining full functionality, which is the reason why she went to the traumatology service.
KEY WORDS
Nursing care plan, hospitalization, fracture, nursing.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 66 años, acude a urgencias por fractura distal de radio, se deriva a servicio de traumatología. No tiene antecedentes médicos ni familiares. Vive en un piso situado en el centro de Zaragoza con su marido y cerca de 2 de sus hijos, el tercero vive en otra ciudad próxima. Está muy integrada en su barrio participando en su parroquia con asiduidad. Pertenece a una cofradía que procesiona en Semana Santa, por lo que, aunque ella no lo hace directamente, sí que está muy implicada en todos los preparativos que se realizan con ese fin.
No nos ha referido mucho más de su entorno ya que actuaba como cierta beligerancia hacía el equipo
Respecto a la exploración física presenta:
- Tensión Arterial: 122/67 mmHg.
- Frecuencia Cardíaca: 71 x’.
- SatO2: 99%.
- Peso: 74 kg.
- Auscultación: Normal, no hay presencia de ningún ruido ni sibilancia
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Se realiza la valoración de la paciente según las necesidades básicas de Virginia Henderson y una serie de cuestionarios estandarizados:
VALORACIÓN DE 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:
Respirar normalmente:
Respira sin ninguna dificultad/complicación.
Durante la intervención se le colocan unas gafas nasales.
No fumadora.
Durante la auscultación en la exploración no presentaba ningún tipo de ruido respiratorio
Comer y beber:
Come y bebe adecuadamente.
Dieta normal Túrmix. Consume unos 2 litros de agua distribuidos a lo largo del día.
No ingiere alcohol habitualmente.
Eliminar los desechos corporales:
Continente.
Sudoración normal.
Ausencia de vómitos.
Menopausia.
Moverse y mantener una buena postura:
Se moviliza y mantiene una correcta postura sin necesidad de dispositivos de ayuda, además de conocer las limitaciones de su propio cuerpo.
Dormir y descansar:
Duerme y descansa de manera adecuada sin la necesidad de fármacos.
Vestirse y desvestirse de forma adecuada:
Es capaz de vestirse y desvestirse de manera autónoma, es decir que no necesita ayuda ni para realizar esas acciones ni para conjuntar prendas.
Mantener la temperatura corporal dentro de los limites adecuados:
Es capaz de mantener la Tª corporal dentro de los límites normales.
Su temperatura habitual es de 36-36,5 º C.
Higiene correcta:
Higiene y cuidados de la piel aplicados por ella misma, demostrando ser capaz de mantener su propia higiene personal.
Estado de la piel bien hidratado.
Presenta una pequeña herida en la nariz ya cerrada y con costra, no ha referido su origen previo, pero por su estado de curación es probable que se produjese antes de su ingreso hospitalario.
Seguridad y prevención de los peligros ambientales:
La paciente es consciente de su seguridad y cómo prevenir peligros ambientales, sin embargo, parece no confiar en el resto de las personas en lo que respecta a su propio bienestar expresándose de manera hostil con el equipo sanitario que le va a realizar la intervención.
No presenta alergias ni intolerancias conocidas por el momento.
No toma medicación habitualmente.
Medicación tras la intervención: 2 Nolotil, 2 Enantyum, 1 Corticoide (Fortecortin 4 mg), 1 Paracetamol, 1 protector gástrico (Omeprazol) y de antibiótico 1 Cefalosporina (Cefazolina) Será labor de enfermería su dispensación en la planta el tiempo que este ingresada.
Comunicarse con los demás:
Alterada. Comunicación normal, salvo por su desconfianza y hostilidad hacia el equipo que le atiende.
Vivir de acuerdo a sus creencias y valores:
Aunque no se ha hablado del tema con Y, se podría suponer por las expresiones utilizadas y símbolos religiosos que portaba al entrar en quirófano (cinta del pilar) que es de religión cristiana católica.
Realización personal:
Jubilada. Se dedica a su familia y a su autocuidado.
Participar en actividades recreativas:
No realiza actividades recreativas.
Su situación familiar es muy buena, está casada y tiene 3 hijos y 2 nietos que se preocupan por ella.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales:
Muestra curiosidad por lo que ocurre a su alrededor y quiere saber todos los detalles de la intervención, fruto también de su desconfianza.
- CUESTIONARIOS ESTANDARIZADOS:
Se le realizan 2 escalas de evaluación que son:
- Escala de Norton: Resultado es igual a 20 indicándonos que no hay riesgo de UPP (Anexo 1).
- Escala de Barthel: Resultado es igual a 95 mostrándonos una dependencia escasa (Anexo 2).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA/NIC/NOC
NANDA. Código: 00071
Diagnóstico: Afrontamiento defensivo.
Definición: Proyección repetida de una autoevaluación falsamente positiva basada en un patrón protector que defiende a la persona de lo que percibe como amenazas subyacentes a su autoimagen positiva.
Necesidad: 9. Afrontamiento y tolerancia al estrés.
00071 Afrontamiento defensivo r/c con confianza insuficiente en los demás m/p actitud de superioridad respecto a los demás.
NANDA. Código: 00133.
Diagnóstico: Dolor crónico.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave sin un final anticipado o previsible con una duración superior a tres meses.
Necesidad: 9. Evitar peligros/ seguridad.
00133 Dolor crónico r/c fractura m/p expresión facial de dolor.
NANDA. Código: 00004.
Diagnóstico: Riesgo de infección.
Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Necesidad: 9. Evitar peligros/ seguridad.
00004 Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.
NANDA. Código: 00086.
Diagnóstico: Riesgo de disfunción neurovascular periférica
Definición: Vulnerable a sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad, que puede comprometer la salud.
Necesidad: 9. Seguridad/Protección.
00086 Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c factores cirugía ortopédica.
EJECUCIÓN
Aunque todos los diagnósticos con sus objetivos son de suma importancia estableceremos como prioritarios dos: por un lado, evitar el dolor por medio de la administración de analgesia previamente pautada tras haber realizado la intervención y fomento de control del dolor postoperatorio y, como segundo objetivo, la recuperación de la función neurovascular de la extremidad intervenida quirúrgicamente.
Las intervenciones propuestas anteriormente están siendo llevadas a cabo gracias al personal sanitario de la planta y no se ve necesario hacer ninguna modificación en lo ya planificado. En el posterior apartado evaluaremos el resultado final detalladamente.
Todas las actividades de enfermería realizadas, así como el plan de cuidados establecido han sido registradas en el programa informático instalado en la clínica, el Green Cube. En él también podemos observar la historia clínica de la paciente, resultados de los últimos análisis, medicación que se le ha administrado antes de movilizar a quirófano, radiografías… Siendo un programa de gran utilidad1-8.
EVALUACIÓN
1) Objetivo: Identificar alternativas a los arrebatos verbales de manera que pueda desahogar sus sentimientos y preocupaciones sin faltar al respeto al equipo sanitario responsable de su intervención.
Este objetivo no se ha cumplido. Durante su ingreso hospitalario ha seguido tratando a todo el personal de manera muy hostil y menospreciando el trabajo realizado. Por lo que podemos decir que el resultado ha sido igual o negativo a cuando ingresó, tal y como se manifiesta en la valoración en la escala Likert: de 1 (Nunca demostrado) a 1 (Nunca demostrado).
2) Objetivo: Evitar el dolor por medio de la administración de analgesia previamente pautada tras haber realizado la intervención y fomento de control del dolor postoperatorio.
Este ha sido uno de los objetivos establecidos como prioritario. Gracias a la analgesia pautada por el médico y la administración correcta por parte del personal de enfermería.
Valoración en la escala Likert: de 2 (sustancial) a 4 (leve).
3) Objetivo: Saber reconocer signos y síntomas de lo que podría tratarse de un proceso infeccioso y prevenir por medio de antibioterapia.
Se implicó a ella misma y a la familia además del control por parte del personal sanitario de la planta. La vigilancia y prevención por medio de la antibioterapia fue fundamental, no se detectó ninguna complicación.
Valoración en la escala Likert: de 2 (Sustancial) a 5 (Ninguno).
4) Objetivo: Recuperación de la función neurovascular de la extremidad intervenida quirúrgicamente.
Ha sido el otro objetivo marcado como prioritario. Durante su ingreso se ha visto mejoría, pero hasta que no pase más tiempo no podremos apreciar realmente el resultado final.
Valoración en la escala Likert: de 1 (ninguno) a 4 (extenso).
A pesar de no haber conseguido cumplir el primer objetivo, opino que el plan de cuidados asignados a está paciente ha sido el correcto ya que en lo que respecta a los objetivos relacionados con la salud ha evolucionado según lo previsto. Los objetivos prioritarios se han cumplido con éxito y tanto la paciente como la familia ha notado una ligera mejoría1-8.
BIBLIOGRAFÍA
- López-López, A., Martínez-Pérez, J., García-García, M., & Fernández-Fernández, C. (2023). Plan de cuidados de enfermería en una paciente con fractura de radio distal intervenida quirúrgicamente. Revista Española de Enfermería, 57(2), 102-108.
- Bulecel, M., & Hinkle, L. K. (2023). Nursing Care Plans: A Comprehensive Guide to Assessment, Diagnosis, Intervention, and Evaluation. Elsevier Health Sciences.
- Jones, S., & Smith, M. (2022). Fractura de radio distal. En Enfermería ortopédica y traumatológica (pp. 325-340). Elsevier.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). (2023). Fractura de radio distal. https://www.aemps.gob.es/
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. (2022). Guía de práctica clínica sobre el manejo de la fractura de radio distal en el adulto. https://repositori.uji.es/xmlui/bitstream/handle/10234/195394/TFG_2021_Mart%C3%ADnez%20Graullera_Mar.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- Pérez-Pérez, J., González-González, M., & López-López, A. (2021). Fractura de radio distal intervenida quirúrgicamente: Estudio de caso. Revista de Enfermería, 25(3), 123-128.
- Ministerio de Justicia. (2023). Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y autonomía sanitaria. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188
- García, M. (Enfermera). (2024, 10 de mayo). Comunicación personal.
ANEXOS
- Anexo 1. Norton.
- Anexo 2. Barthel.
