Plan de cuidados enfermeros en paciente joven con ileítis infecciosa. Caso clínico

29 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Verónica Albarañez Moya. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Máster en Urgencias y Críticos.
  2. Ana Laura Abad Olmos. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  3. Patricia Miranda Vázquez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. Valentina Stefanoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. María del Pino Sanz Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. María Esther García García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en una paciente de 29 años de edad que acude a urgencias por dolor abdominal difuso de varios días de evolución. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC, específicamente los diagnósticos dolor agudo, temor, riesgo de estreñimiento y riesgo de desequilibrio electrolítico. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el servicio de urgencias.

PALABRAS CLAVE

Ileítis, terminología normalizada de enfermería, dolor agudo, planes de atención en enfermería, diagnósticos de enfermería

ABSTRACT

The following article describes a nursing care plan based on a 29-year-old female patient who presented to the emergency department due to diffuse abdominal pain of several days’ duration. During the nursing interview, the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed and nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy, specifically the diagnoses of acute pain, fear, risk of constipation and risk of electrolyte imbalance. The objectives and interventions to be followed during her stay in the emergency department are proposed.

KEY WORDS

Ileitis, Standardized nursing terminology, acute pain, nursing care plans, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

El sistema digestivo se compone de varios órganos, entre ellos el intestino delgado con una longitud de más de 6 metros, dividido en 3 partes: el duodeno, el yeyuno y el íleon. Este último está separado del intestino grueso por el esfínter ileococal¹. Se entiende como ileítis aguda a la inflamación del íleon de forma repentina, siendo una de las causas más frecuentes las infecciones bacterianas (Salmonella) o parásitos (Anisakis), patología digestiva (Enfermedad de Crohn) o por inducción por fármacos (AINES)².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales:

Paciente de 29 años de edad acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal difuso de 3-4 horas de evolución, de tipo continuo, no se acompaña de despeño diarreico.

Niega consumo de AINEs ni pescado crudo durante la última semana.

Sin antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal. FUR 16/01/20. Niega posibilidad de embarazo (se ha realizado test de embarazo en domicilio).

Refiere sangrado vaginal (spotting) escaso de 4 días de duración.

Episodio de ileítis de probable origen infeccioso en junio del 2019, este episodio le recuerda al previo.

Antecedentes personales:

  • Intervención quirúrgica: Apendicectomizada.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

Tratamiento actual en domicilio:

  • Loette.

 

Exploración física a su llegada:

Exploración abdominal: Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hemiabdomen izquierdo, más intenso y profundo en FII. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo conservado sin signos de irritación peritoneal.

Extremidades inferiores: no edemas ni signos de TVP.

Tratamiento inicial recibido en el servicio de urgencias:

Canalización de vía periférica con extracción de analítica de sangre y orina, test de embarazo y ecografía abdominal. Se comienza perfusión de 500ml de suero fisiológico de mantenimiento, analgesia intravenosa (paracetamol y metamizol) y antiemético.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea:

-BIOQUÍMICA: Glucemia 78, Urea 28, Cr 0.76, GFR 106, Na 138, K 4.4

-HEMOGRAMA: Leucos 9100 (recuento normal), Hb 15.1, HCTO 45.8%, Plaq 218.000

-HEMOSTASIA: INR 0.92, TTPa 0.85, TP 10.9, AP 127%, FD 3.8

Analítica de orina: sin alteraciones significativas.

Test embarazo: negativo.

ECO ABDOMINAL: Afectación inflamatoria segmentaria de íleon distal con edema submucoso y ligera cantidad de líquido libre intraabdominal de distribución pélvica. Hígado de tamaño, morfología y ecoestructura normales. No se identifican lesiones focales. Colelitiasis. Vía biliar de calibre normal. Sistema portal permeable sin signos de hipertensión portal. Páncreas sin alteraciones: Aorta y bazo sin alteraciones. Riñones de tamaño y espesor cortical normales sin litiasis ni ectasia de vía excretora. Vejiga replecionada sin alteraciones parietales.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA BASADO EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON3-5

  1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:
    1. Tensión Arterial: 118/78 mmHg.
    2. Frecuencia Cardiaca: 57 ppm.
    3. Auscultación Cardiaca: Rítmico con frecuencia normal.
    4. Bien hidratado y con buena perfusión.
    5. Saturación de Oxígeno: 100% eupneica.
    6. Paciente consciente y orientado.
    7. Auscultación Pulmonar: Normoventila en todos los campos.
    8. No tos ni expectoración los días previos.
  2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
    1. Sin alergias alimentarias.
    2. Normohidratado.
    3. Dieta en domicilio y en urgencias.
    4. Sensación nauseosa asociada, con vómitos.
    5. No presenta transgresiones dietéticas.
  3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
    1. No clínica miccional.
    2. No alteración del ritmo intestinal, deposición diaria sin sangre, de consistencia normal.
    3. No molestias perianales.
  4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO:
    1. Independiente.
  5. NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:
    1. No valorable.
  6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
    1. No valorable.
  7. DE TERMORREGULACIÓN:
    1. Afebril.
  8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:
    1. No artralgias ni aftas ni otras lesiones cutáneas.
  9. NECESIDAD DE SEGURIDAD:
    1. No valorable.
  10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:
    1. No valorable.
  11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:
    1. No valorable.
  12. NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:
    1. No valorable.
  13. NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
    1. No valorable.
  14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
    1. No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA FOCALIZADO EN EL PROBLEMA:

Dolor agudo (00132) relacionado con el brote de la enfermedad y manifestado por cambio en el apetito y en la ingesta.

NOC:

  • Nivel del dolor (2102).
  • Control del dolor (1605).
  • Conducta de cumplimiento: medicación prescrita (1623).

 

NIC:

  • Flebotomía: vía canalizada (4235).
  • Manejo del dolor: agudo (1410).
  • Administración de analgésicos (2210).

 

Temor (00148) relacionado con déficit de conocimiento o familiaridad con el entorno, manifestado por aumento de alerta, intranquilidad y expresión de sentimiento de miedo.

NOC:

  • Autocontrol del miedo (1404).

 

NIC:

  • Cuidados del sitio de incisión (3440).
  • Distracción (5900).
  • Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE RIESGO:

Riesgo de estreñimiento (00236) por hábitos dietéticos inadecuados y/o ingesta de fibra insuficiente

NOC:

  • Eliminación intestinal (0501).
  • Conocimiento: manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal (1856).

 

NIC:

  • Asesoramiento nutricional (5246).
  • Enseñanza: dieta prescrita (5614).
  • Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803).
  • Identificación de riesgos (6610).

 

Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) relacionado con deterioro de los mecanismos reguladores y vómitos.

NOC:

  • Control de náuseas y vómitos (1618).
  • Severidad de las náuseas y los vómitos (2107).

 

NIC:

  • Flebotomía: vía canalizada (4235).
  • Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238).
  • Manejo de las náuseas (1450).
  • Manejo de líquidos/electrólitos (2080).

 

EVOLUCIÓN

Tras la valoración de las pruebas complementarias el equipo médico pauta tratamiento analgésico y dieta blanda. Ante la ausencia de hallazgos relevantes en la analítica (sin elevación de enzimas de inflamación) se decide alta a domicilio y estudio por parte de Digestivo. Se informa de la necesidad de acudir de nuevo a urgencias si fiebre o se añaden nueva sintomatología, y del tratamiento a seguir tras el alta:

– Citarse con este informe en CCEE de Digestivo (preferente).

– Nolotil 575 mg 1cp/8h si dolor.

– Alternar con paracetamol 650 mg si más dolor 1cp/8h.

– Dieta blanda durante unos días, seguida de dieta basal.

– Control por su médico de familia.

– Volver a urgencias si empeoramiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Martínez Fraga J. Tema 9: El Aparato Digestivo. Anatomía y Fisiología; 2012.
  2. Garrido Gómez E., López San Román A. Ileítis aguda. Rev. esp. enferm. dig.  [Internet]. 2009; 101(4): 295-295. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000400010&lng=es
  3. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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