Plan de cuidados para la prevención frente a la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva

AUTORES

1. Paula Vecillas Fernández. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
2. Julia García Gubert. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
3. Marta Moliner Moreno. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
4. Ana Peña Romero de Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
5. Ana Álvarez Palá. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
6. Carmen Martín Gómez. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Introducción: La neumonía nosocomial (NN) o neumonía intrahospitalaria, también llamada neumonía asociada a la atención médica, es una de las infecciones más frecuentes, que se adquiere en servicios como el de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La NAVM se relaciona con la colonización del tracto aéreo – digestivo con bacterias patogénicas y la aspiración de secreciones contaminadas.

En España existe una tendencia a la disminución de la incidencia de estas infecciones, de 14-17 episodios de NAV por 1.000 días de ventilación mecánica a 7.27 episodios debido a la reciente implantación de diferentes proyectos que van dirigidos a la reducción de la infección nosocomial: el proyecto Bacteriemia Zero y el Proyecto Neumonía Zero (NZ).

Objetivos: Como objetivo general se ha planteado elaborar una guía de prevención frente a la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva (NAVMI) con la finalidad de instruir al personal de enfermería, especialmente en los servicios de Unidades de Cuidados Intensivos y reducir así la incidencia de esta infección.

Metodología: Ha consistido en una revisión bibliográfica basada en páginas web oficiales (como la del Ministerio de Sanidad), bases de datos científicas (Scielo, Pubmed, Elsevier) y otros protocolos, como el de Neumonía Zero principalmente.

Conclusión: El plan de cuidados preventivo debe ser un tema de gran relevancia para el colectivo enfermero, ya que somos los principales causantes de este tipo de infecciones como consecuencia de la falta de las medidas asépticas necesarias, por lo que su participación es muy importante y radica en el cumplimiento de unas medidas preventivas básicas y obligatorias.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, nosocomial, ventilación, mecánica, prevención, enfermería.

ABSTRACT

Introduction: Nosocomial pneumonia (NP) or intrahospital pneumonia, also called medical-associated pneumonia, is one of the most frequent infections, which is acquired in services such as Intensive Care Units (ICU). VAP is related to the colonization of the air-digestive tract with pathogenic bacteria and the aspiration of contaminated secretions.

In Spain there is a tendency to decrease the incidence of these infections, from 14-17 episodes of VAP per 1,000 days of mechanical ventilation to 7.27 episodes due to the recent implementation of different projects that are aimed at reducing nosocomial infection: the Bacteraemia Zero project and the Pneumonia Zero Project (NZ).

Objectives: As a general objective, it has been proposed to develop a prevention guide against Pneumonia Associated with Invasive Mechanical Ventilation (NAVMI) in order to instruct nursing staff, especially in Intensive Care Unit services and thus reduce the incidence of this infection.

Methodology: It has consisted of a bibliographic review based on official web pages (such as that of the Ministry of Health), scientific databases (Scielo, Pubmed, Elsevier) and other protocols, mainly the Zero Pneumonia protocol.

Conclusion: The preventive care plan should be a topic of great relevance for the sick group, since we are the main cause of this type of infection because of the lack of the necessary aseptic measures, so their participation is very important and lies in compliance with basic and mandatory preventive measures.

KEY WORDS

Pneumonia, nosocomial, ventilation, mechanics, prevention, nursing.

INTRODUCCIÓN

La neumonía nosocomial (NN) o neumonía intrahospitalaria, también llamada neumonía asociada a la atención médica, es una de las infecciones más frecuentes que se da en pacientes hospitalizados que poseen intubación endotraqueal o traqueotomía¹.

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), es una de las principales infecciones que se adquiere en servicios como el de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), que se define como la infección que afecta al parénquima pulmonar y que se manifiesta una vez transcurridas 72h o más desde el ingreso del paciente en el hospital, y que en el momento de ingreso del paciente no estaba presente ni en período de incubación^1,2.

Presenta una etiología polimicrobiana (como el Streptococcus Pneumoniae o S. aureus meticilin – resistente)³.

La NAVM se relaciona con la colonización del tracto aéreo – digestivo con bacterias patogénicas y la aspiración de secreciones contaminadas, siendo éste el principal mecanismo por el que los gérmenes alcanzan el parénquima pulmonar^4,5.

La procedencia de estos microorganismos varía entre la microbiota endógena del propio paciente y de otras fuentes ambientales, como las manos del personal sanitario principalmente⁶.

Uno de los principales factores de riesgo para favorecer las microaspiraciones es la presencia en el paciente de una vía aérea artificial, eliminando los mecanismos normales de expulsión de secreciones desde las vías aéreas hacia el exterior⁷.

La incidencia de Neumonía Nosocomial a nivel mundial es de 5-10 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios⁸. El riesgo de presentar neumonía se multiplica por más de 20 veces en pacientes que reciben ventilación mecánica. En la primera semana el riesgo es del 3%, que disminuye al 2% en la segunda semana y que se mantiene sobre el 1% en la tercera semana en la que el paciente sigue recibiendo ventilación mecánica (VM)⁹.

Por otro lado, en España existe una tendencia a la disminución de la incidencia de estas infecciones, de 14-17 episodios de NAV por 1.000 días de ventilación mecánica a 7.27 episodios debido a la reciente implantación de diferentes proyectos que van dirigidos a la reducción de la infección nosocomial: el proyecto Bacteriemia Zero y el Proyecto Neumonía Zero (NZ)⁹. Gracias a este descenso, se calcula un ahorro económico de aproximadamente 143.000.000 euros¹⁰. La letalidad de los pacientes que reciben ventilación mecánica durante más de 48h es del 20-25%, en los que el riesgo de adquirir neumonía es 21 veces mayor que en los pacientes que no la reciben¹¹.

A pesar de que se han diseñado estrategias para iniciar un tratamiento oportuno y apropiado, mejorando el pronóstico de mortalidad de los enfermos, es cierto que la mortalidad de esta infección sigue siendo elevada con una terapia adecuada, por lo que el desarrollo y ejecución de ciertas medidas de prevención llevadas a cabo por el personal sanitario (como la elevación del cabecero de la cama, el lavado de manos o la higiene bucal) parecen ser la opción más adecuada para disminuir la morbi – mortalidad, tal y como lo desarrolla el proyecto de Neumonía Zero¹² .

Finalmente, tras haber consultado diferentes bases de datos científicas en relación con esta infección, se ha llegado a la conclusión de que, aunque es cierto que la prevalencia e incidencia de la neumonía nosocomial está disminuyendo respecto a los últimos años, nos hemos visto en la necesidad de elaborar un plan de cuidados de prevención cuyo objetivo principal será instruir al personal de enfermería para disminuir la incidencia de esta infección, siendo ésta la segunda más adquirida a nivel intrahospitalario, y concienciar sobre el impacto de la misma.

 

OBJETIVOS

Se plantea como objetivo general:

Elaborar una guía de prevención frente a la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva (NAVMI) con la finalidad de instruir al personal de enfermería, especialmente en los servicios de Unidades de Cuidados Intensivos y reducir así la incidencia de esta infección.

Otros objetivos específicos planteados son:

1. Reducir el riesgo de desarrollar NAVMI en las Unidades de Cuidados Intensivos del medio hospitalario.
2. Instruir al personal de Enfermería sobre las técnicas de aspiración y actuación para la prevención de infección en NAVMI.
3. Modificar los comportamientos y actuaciones inadecuadas en la prevención de NAVMI y concienciar al personal de Enfermería de ello. // (Promover y fortalecer la cultura de la seguridad en el trabajo diario de las UCIs).
4. Promover y fortalecer el cumplimiento de las medidas básicas asociadas a la prevención de NAVMI.
5. Instaurar medidas específicas para prevenir la NAVMI.

 

METODOLOGÍA

La metodología de trabajo utilizada para la realización de este plan de cuidados de prevención ha consistido en una revisión bibliográfica basada en páginas web oficiales (como la del Ministerio de Sanidad), bases de datos científicas (Scielo, Pubmed, Elsevier) y otros protocolos, como el de Neumonía Zero principalmente (Anexo I).

Las palabras clave utilizadas en la búsqueda de artículos han sido principalmente: neumonía, nosocomial, ventilación, mecánica, prevención, enfermería.

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es la elaboración de un plan de cuidados de prevención frente a la neumonía nosocomial dirigido a las Unidades de Cuidados Intensivos principalmente.

Además de la elaboración del plan de cuidados de prevención, hemos decidido impartir una charla dirigida al personal de enfermería de las UCIs del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Esta charla tendrá una duración de cuatro horas y desarrollaremos dos: una en un turno de mañana y otra en turno de tarde, para que las enfermeras puedan asistir a las que no les coincida con su turno de trabajo.

Antes de la realización de la sesión, se realizará una encuesta para evaluar el nivel de conocimientos inicial sobre esta infección y las técnicas utilizadas en la prevención de la NAVMI que realizan los sanitarios en la actualidad.

Finalmente, se realizará una evaluación de los recursos. Principalmente se deberá preguntar a los participantes de la sesión cuando ésta se haya finalizado, si les ha resultado útil o si la información les ha resultado novedosa y se volverá a repartir de nuevo la misma encuesta inicial para evaluar si se han reforzado correctamente los conocimientos. También repartiremos a todos los asistentes un díptico informativo con los aspectos más importantes que se deben llevar a cabo.

Esta sesión se realizará en dos turnos distintos para que pueda acudir el mayor número de personal posible y que no coincida con los distintos turnos.

A través de los resultados de las encuestas, evaluaremos sí las sesiones han sido eficientes.

Recursos necesarios y costes estimados:

• Recursos humanos:

Para la realización de la sesión didáctica, se requerirá la participación de 2 enfermeras especializadas, que se encargará de desarrollar la charla y llevarán a cabo la evaluación de la misma.
Con respecto al coste del personal, cada enfermera ofrecerá sus servicios para impartir la charla a 20 € cada hora. Por lo tanto, por 2 sesiones de 4 horas cada una, el coste del personal será de 160 €.

 

• Recursos materiales:

El lugar donde se realizarán las sesiones será en el aula didáctica de las UCIs del Hospital Universitario Miguel Servet, que estará equipado con sillas individuales para todos los participantes, proyector, pizarra y ordenador. Para llevar a cabo las charlas, utilizaremos material audiovisual, como PowerPoints, pósters informativos que se distribuirán por todas las UCIs (Anexo II) y dípticos didácticos.

También se dispondrá de diferente material como bolígrafos, folios y cuestionarios de evaluación (Anexo III). Con respecto a los costes del aula (sillas, mesas, pizarra y proyector) estarán proporcionados por el propio hospital. En cambio, el resto de los costes materiales se presentan en el Anexo IV.

En total, nuestro Programa de Autocuidados tendrá un coste final de 223 €.

DESARROLLO

Para la prevención de la neumonía nosocomial asociada a la ventilación mecánica invasiva se han establecido diferentes medidas de precaución en aquellos pacientes que poseen una vía aérea artificial.

MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO:

Lavado de manos.

Los organismos causantes de la NAV, en especial bacilos gramnegativos y Staphylococcus Aureus, son propios del ambiente hospitalario, y su transmisión al paciente ocurre frecuentemente a partir de la colonización de las manos del personal sanitario. Por ello el lavado de manos es el método más efectivo para prevenir la transferencia de microorganismos entre el personal de salud y los pacientes. Es un proceso dirigido a eliminar el mayor número posible de microorganismos de las manos y antebrazos¹³.

Los pasos a seguir son:

• Lavarse las manos después de contactar con las membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias, se haya usado o no guantes.
• Lavarse las manos antes y después de contactar con un paciente que tiene colocado un tubo endotraqueal o traqueotomía.
• Lavarse las manos antes y después de contactar con un respirador que ha usado otro paciente, se haya usado o no guantes¹⁴.

 

Elevación del cabecero de la cama.

La posición supina se ha considerado como factor de riesgo en el desarrollo de NAVM, ya que facilita la aspiración de secreciones subglóticas y el reflujo gastroesofágico. Esto se acentúa más en pacientes sedados, conectados a ventilación mecánica y/o con sonda nasogástrica para recibir nutrición enteral¹⁵.

Para prevenir la NAVM se recomienda elevación del cabecero de la cama a 30-45º, si no existe contraindicación. El cabecero a 0º solo se utilizará en caso de movilizaciones o al hacer la cama¹⁶.

 

Aspiración de secreciones respiratorias.

El procedimiento de aspiración de secreciones respiratorias forma parte del cuidado del paciente con VM y debe realizarse una vez por turno, y en el caso de que el paciente presente abundantes secreciones, realizarlo más veces.

Es necesario el uso de medidas barrera como: guantes estériles, mascarilla y gafas, y bata si el paciente presenta multirresistencia.

Antes de realizar la aspiración se hiperoxigenará al paciente al 100% de FiO2 (si lo requiere por riesgo de desaturación) y se comprobará que el sello del neumotapón esté correcto¹⁸.

No se debe realizar la instilación de suero fisiológico antes de la aspiración porque no aumenta el volumen de secreciones drenadas y disminuye la PaO2 de forma significativa, aumentando el riesgo de NAVM¹⁹.

Se realizará la aspiración del paciente, retirando la sonda 2-3 cm una vez introducida, mientras se aplica una aspiración intermitente presionando la válvula de presión, utilizando la mano no dominante. En el caso de una intubación endotraqueal, se introducirá la mitad de la sonda, ya que el trayecto es más corto. Durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda. La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, por lo que se recomienda limitar de 10 a 15 segundos el tiempo máximo de cada aspiración, realizándose un máximo de 3 veces. Si existe alguna complicación se debe suspender el procedimiento¹⁸.

 

Higiene bucal.

Se recomienda la práctica sistemática de la higiene orofaríngea como prevención de la neumonía. El uso de antiséptico como la clorhexidina 0,12%, muestra una mayor eficacia en la descontaminación oral¹⁷.

El uso del cepillo dental es el elemento más efectivo para eliminar la placa dental y disminuir la colonización bacteriana.

La aspiración orofaríngea se debe realizar al finalizar el procedimiento de aspiración endotraqueal cada 2-3 horas²⁰ y se deben aspirar las secreciones bucales e hipofaríngeas siempre antes de deshinchar el neumotapón o mover el tubo endotraqueal¹⁹.

La escala de Walt valora objetivamente el estado de la boca del paciente. La valoración del estado de la boca es importante, ya que la mucosa de la cavidad oral favorece la colonización de microorganismos que actúan como reservorio, lo cual favorece la neumonía en los pacientes de las UCIs ¹⁷ (Anexo V).

 

Presión del neumotaponamiento.

Se valora como correcta y óptima la presión del neumotapón mantenida ente 20-30 cm H20 para evitar tanto microaspiraciones y fugas aéreas como para prevenir lesiones traqueales relacionadas con la hiperpresión²¹.

Hay que comprobar la presión del neumotaponamiento después de la aspiración de secreciones y al menos una vez por turno ^19. Sin embargo, se recomienda hacer mediciones cada 6 horas, ya que está demostrado que se produce una pérdida de presión constante a partir de las 4 horas. Por último, hay que registrar siempre el valor en la gráfica del paciente²².

 

Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales.

Se ha demostrado una mayor incidencia de NAVM en los pacientes a quienes se les cambiaban los circuitos del ventilador de forma diaria.

Se desaconseja el cambio rutinario de tubuladuras e intercambiadores de calor y humedad, salvo mal funcionamiento de las mismas. Si se realiza el cambio éste no debe ser inferior a cada 7 días en el caso de tubuladuras ni a 48 horas en el caso de humidificadores.

Es importante no cambiarlas de forma innecesaria pero sí hacerlo cuando se encuentren visualmente contaminadas de sangre, vómito o secreciones purulentas¹³.

 

Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y duración de la ventilación mecánica.

La reducción del tiempo de ventilación mecánica tiene la capacidad de reducir la incidencia de NAVM de manera importante, disminuyendo a su vez los costes hospitalarios. Por lo tanto, se recomienda el uso de estrategias de interrupción diaria de la sedación (siendo esta una medida farmacológica) y el seguimiento de un protocolo de extubación temprana para acortar el tiempo de la ventilación mecánica¹³.

 

MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA LA PREVENCIÓN DE NAVMI:

 

Aspiración continúa de secreciones subglóticas:

El objetivo es disminuir la cantidad de secreciones que podrían pasar entre el balón y las paredes de la tráquea, principal mecanismo patogénico de la NAVM.

Las aspiraciones deben realizarse con una presión inferior a los 100mmHg y se deben hacer comprobaciones de la permeabilidad de esta cada 8 horas. En el caso de que no esté funcionando, puede insuflar aire por el canal subglótico previo a la comprobación de la presión del balón de neumotaponamiento ²³.

 

Prevención de la formación de biofilm o biocapa:

Se ha demostrado que pacientes intubados durante más de 24h y portadores de un tubo endotraqueal recubierto de plata, presentan menor incidencia de NAVM. La plata previene la formación de la biocapa, tiene actividad bactericida, reduce la carga bacteriana y disminuye la inflamación¹³.

 

Prevención de la neumonía endógena por aspiración:

Retirar de los enfermos la alimentación enteral discontinua y los accesorios tales como, tubos endotraqueales, traqueostomía y/o de nutrición enteral (oro o nasogástrica o yeyunal), tan pronto como las indicaciones clínicas para su uso estén resueltas¹⁴.

Prevención de la aspiración asociada a la Nutrición Enteral (NE): La NE se ha considerado un factor de riesgo para la NAV dada la posibilidad de aspiración del contenido gástrico ^13. Algunas medidas encaminadas a prevenir la aspiración debido a la NE son:

• Elevar la cabeza en un ángulo de 30-45º¹⁴.
• Verificar de forma rutinaria la correcta colocación de la sonda de alimentación con una señal en el punto idóneo de inserción ¹⁹.
• Valorar de forma rutinaria la motilidad intestinal del paciente (auscultando los ruidos intestinales y midiendo el volumen gástrico residual o el perímetro abdominal), ajustando el ritmo y el volumen de alimentación enteral para evitar la regurgitación¹⁴.
• Valoración de la tolerancia a la NE 2 veces en cada turno²⁰.

 

Prevención de la aspiración asociada con la intubación endotraqueal: Durante la extubación o antes de recambiar el tubo endotraqueal y antes de desinflar el balón, asegurarse de que por encima del balón del tubo no existan secreciones¹⁴.

 

Prevención de la colonización gástrica:

La neumonía puede iniciarse por colonización del estómago por microorganismos patógenos, potenciando el riesgo, por el reflujo gastroesofágico (RGE). Se han planteado y estudiado distintas estrategias para evitar la colonización gástrica²⁴:

• Semisedestación 30-45º.
• La alimentación enteral fraccionada no se recomienda en pacientes con NAVM (favorece la colonización gástrica y el RGE) ^24.
• Si es necesaria la profilaxis gástrica por estrés para un paciente con ventilación mecánica, usar un agente que no eleve el pH gástrico del paciente.
• No existen recomendaciones, sobre la utilidad de la descontaminación selectiva intestinal (SDD) con antimicrobianos intravenosa u oral, en la prevención de la neumonía por bacilos Gramnegativos o por Cándidas¹⁴.

 

Diagnósticos de Enfermería^25-27.

Este plan de cuidados tiene como objetivo principal la instauración de conocimientos evidenciados que son desconocidos por los profesionales de enfermería y reforzar aquellos que ya se conocen.

Por lo tanto, el diagnóstico principal va a ser:

 

(00126) – Déficit de conocimientos de medidas de prevención frente a la neumonía r/c información insuficiente m/p realización ineficaz de las medidas de prevención.

Los diagnósticos que se encuentran en el Anexo VI también están relacionados con el déficit de conocimientos del personal de enfermería. En el Anexo VII también se han escogido otros diagnósticos en relación con el paciente que sufre esta infección.

CONCLUSIÓN

Se ha llegado a la conclusión que un plan de cuidados preventivo frente a la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva, debe ser un tema de gran relevancia para el colectivo enfermero, ya que somos los principales causantes de este tipo de infecciones como consecuencia de la falta de las medidas asépticas necesarias, por lo que su participación es muy importante y radica en el cumplimiento de unas medidas preventivas básicas y obligatorias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Díaz, E., Martín-Loeches, I., Vallés, J. (2013) Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. [Internet] 1 de diciembre [citado 22 Feb 2017], 31 (10), p. 692-698. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-neumonia-nosocomial-S0213005X13001316
2. Neumonía Zero. Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica en las UCI españolas. 2011.
3. Díaz A, Lorente L, Valles J, Rello J. Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Med. Intensiva. 2011; 34 (5).
4. Luna C, Monteverde A, Rodríguez A, Apezteguia C, Zabert G, Ilutovich S et al. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas. 2017.
5. Torres A., Ramírez P. Factores de riesgo para la neumonía nosocomial adquirida en las unidades de cuidados intensivos: ¿hay algo nuevo?. Med Clin 2007 [citado 14 Feb 2017];128:775-6. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-factores-riesgo-neumonia-nosocomial-adquirida-13106337
6. Iribarren B Osvaldo, Aranda T Jacquelin, Dorn H Lilian, Ferrada M Mónica, Ugarte E Héctor, Koscina M Vinka et al . Factores de riesgo para mortalidad en neumonía asociada a ventilación mecánica. Rev. chil. infectol. [Internet]. 2009 Jun [citado 2017 Mar 01]; 26(3): 227-232. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182009000400004&lng=es
7. Fica C Alberto, Cifuentes D Marcela, Hervé E Béatrice. Actualización del Consenso «Neumonía asociada a ventilación mecánica» Primera parte: Aspectos diagnósticos. Rev. chil. infectol. [Internet]. 2011 Abr [citado 2017 Mar 01]; 28(2): 130-151. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182011000200005&lng=es.
8. Horan T, Culver D, Gaynes R, Jarvis W, Edwards J, Reid C. Nosocomial Infections in Surgical Patients in the United States, January 1986-June 1992. Infection Control and Hospital Epidemiology. 1993;14 (2):73-80. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8440883
9. Lozano F. Prólogo. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2010 [citado 20 Feb 2017]; 28:1-2. Disponible en : https://www.seimc.org/contenidos/gruposdeestudio/gesida/dcientificos/documentos/2010/gesidadcyrc2010-IndicadoresGesida.pdf
10. Álvarez F. Seguimiento y evaluación del proyecto Neumonía Zero en la recta final. SEMICYUC. Madrid. Noviembre 2012. [acceso: 5 de abril de 2013] Disponible en: http://www.semicyuc.org/sites/default/files/nz_noviembre_2012.pdf
11. Díaz E, Martín-Loeches I, Vallés J. Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica. Neumonía nosocomial. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013 [citado 11 Feb 2017];31(10):692–698. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90259005&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=28&ty=75&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=28v31n10a90259005pdf001.pdf
12. Calvo A Mario, Delpiano M Luis, Chacón V Eliana, Jemenao P M. Irene, Peña D Anamaría, Zambrano G Alejandra. Actualización Consenso Neumonía asociada a ventilación mecánica: Segunda parte. Prevención. Rev. chil. infectol. [Internet]. 2011 Ago [citado 2017 Mar 01]; 28(4): 316-332. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071610182011000500003&lng=es.
13. Aurelio Diaz Luis, Llauradó Mireia, Rello Jordi y I. Ristrepo Marcos. Prevención no farmacológica de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Arch Bronconeumol. 2010 [citado 12 feb 2017] 46 (4): 188-195. Disponible en: http://www.elsevier.es/en-revista-archivos-bronconeumologia-6-articulo-prevencion-no-farmacologica-neumonia-asociada-S0300289609003615?referer=buscador
14. Maraví-Poma, E., Segura, J. M., Izura, J., Gutiérrez, A., & Tihista, J. A. Vigilancia y control de la neumonía asociada a ventilación mecánica Surveillance and control of pneumonia associated with mechanical ventilation. In Anales Sis San Navarra. 2000 [citado 19 Feb 2017]; 23 Suppl 2. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/255647068_Vigilancia_y_control_de_la_neumonia_asociada_a_ventilacion_mecanica_Surveillance_and_control_of_pneumonia_associated_with_mechanical_ventilation
15. Vinagre R, Morales C, Frade M.J, Zaragoza I, Guirao A, Cuenca M, Garcia C, Alted E et al. Evaluacion del cumplimiento de cabeceras elevados entre 30-45º en pacientes intubados. Enferm Intensiva 2011; Vol 22: 117-24. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-evaluacion-del-cumplimiento-cabeceros-elevados-S1130239910001148
16. Vieira K, Evelin C, Cruz B, Silva A, Oliveira M et al. Acciones de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica: revisión sistemática. Enferm glob. 2014; Vol 13 no.35. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412014000300019
17. Saldaña, D. M. A., Manrique, Y. B., Coral, D. L., & Salazar, J. Intervenciones de enfermería para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en el adulto en estado crítico. Investigación en enfermería: Imagen y Desarrollo. 2012 [citado 17 Feb 2017]; 14(1): 57-75. Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/1452/145225516005.pdf
18. Lupión C, López-Cortés L, Rodríguez-Baño J et al. Medidas de prevención de la transmisión de microorganismos entre pacientes hospitalizados. Higiene de manos.Enferm Infecc Microbiol Clin 2014; Vol 32:603-9. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-medidas-prevencion-transmision-microorganismos-entre-S0213005X14000482
19. M. Raurell Torredá. Impacto de los cuidados de enfermería en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva. Enferm Intensiva. 2011; 22(1): 31-38. Disponible en: http://www.elsevier.es/en-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-impacto-los-cuidados-enfermeria-incidencia S1130239910001045?referer=buscador
20. Elorza J, Ania N, Agreda M, Del Barrio M, Margall M. A, Asiain M.C et al. Enferm Intensiva 2011; Vol 22: 22-30. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-valoracion-los-cuidados-enfermeria-prevencion-S113023991000115X
21. García Araguas T, Irigoyen Aristorena I, Zazpe Oyarzun C, Baztán Madoz B y Barado Hugalde J. Evaluación de un programa de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): resultados al año. Enferm Intensiva. 2012; 23 (1): 4-10. Disponible en http://www.elsevier.es/en-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-evaluacion-un-programa-prevencion-neumonia-S1130239911000952?referer=buscador
22. Miranda J.E, Herrera M, Villalobos M, Rodríguez L, Jimenez E et al. Lesiones traqueales por incubación prolongada y su relación con la presión del balón del tubo endotraqueal. Med leg. Costa Rica 2001;Vol 18 n.1. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152001000200006
23. Almirall J, Cabré M, Clavé P et al. Neumonía aspirativa. Med Clin 2007; Vol 129; n16.Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-neumonia-aspirativa-13110467
24. HERNÁNDEZ, Glenn, et al. Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Revista chilena de infectología, 2001; 18:66-76.
25. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 20122014. Barcelona, España: Elsevier; 2012.
26. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados enfermería (NOC) 4ª ed. Madrid. Elsevier, 2008
27. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5ª ed. Madrid. Elsevier, 2009.

ANEXOS

ANEXO I: Cuadro de búsqueda bibliográfica (tabla 1).

BASE DE DATOS	Nº DE ARTÍCULOS CONSULTADOS	Nº DE ARTÍCULOS UTILIZADOS
Pubmed	4	1
Scielo	10	5
Elsevier	13	10
Páginas web	9	5
Libros	3	3
Protocolos	4	3
TOTAL ARTÍCULOS	36	21

_{Fuente: Elaboración propia.}

 

ANEXO II: Póster informativo².

 

ANEXO III: Encuesta de conocimientos para la sesión didáctica.

1. ¿Cada cuánto se debe cambiar el filtro del respirador?
2. Cada 7 días
3. Cada 48h
4. Nunca
5. ¿Cuántas veces se puede aspirar secreciones a un paciente intubado?
6. Sólo 1 vez
7. 3 veces
8. Todas las que se quiera
9. Al aspirar secreciones, ¿es necesario hacer siempre uso del suero fisiológico?
10. Sólo cuando el paciente lo requiera
11. Siempre
12. Nunca
13. ¿A cuántos grados tiene que estar elevada el cabecero de la cama al realizar la higiene bucal?
14. 0º
15. 30-45º
16. 90º
17. ¿Es necesario comprobar la presión del neumotapón? ¿Cuál debería ser?
18. 10-15º mmHg
19. 20-30º mmHg
20. > 30º mmHg
21. ¿Se trata de una técnica estéril la aspiración de secreciones traqueobronquiales?
22. Si
23. No
24. Sólo a veces
25. ¿Es necesario el lavado de manos antes de realizar la aspiración de secreciones traqueobronquiales?
26. Si
27. No
28. Sólo a veces
29. ¿Con qué producto se debe realizar la higiene bucal?
30. Clorhexidina al 0,12%
31. Cualquier antiséptico
32. No es necesario ningún producto
33. ¿Se debe detener la nutrición enteral antes de la realización de la aspiración de secreciones traqueobronquiales?
34. Si
35. No
36. Sólo a veces
37. ¿Qué se debe hacer antes de la aspiración de secreciones traqueobronquiales, la boca o el tubo endotraqueal?
38. La boca
39. El tubo
40. No importa el orden

_{Fuente: elaboración propia.}

 

ANEXO IV: Costes de Recursos Materiales (tabla 2)

MATERIAL	UNIDAD / PRECIO	TOTAL
Cuestionarios de evaluación	100 unidades/ 0,10 €	10 €
Póster sobre el momento de la higiene de las manos	1 unidad/ 5 €	5 €
Póster del lavado correcto de manos	1 unidad/ 5 €	5 €
Póster de medidas de cumplimiento	1 unidad/ 5 €	5 €
Folios Bolígrafos	150 folios/ 0,02€ 50 bolígrafos/ 0,50€	3€ 25 €
Dípticos	50 unidades/ 0,20 €	10 €
TOTAL		63 €

_{Fuente: Elaboración propia.}

 

ANEXO V. Escala de Walt ^17.

Alteraciones	ESCALA DE WALT
	1	2	3
Labios
Lengua
Encías
Paladar
Saliva
Presencia de residuos
TOTAL

_{Fuente: Elaboración propia.}

La máxima puntuación es de 18 puntos que corresponde a una boca en perfecto estado.

 

ANEXO VI: Diagnósticos relacionados con el déficit de conocimientos del personal de enfermería (tabla 3)²⁵.

DIAGNÓSTICO NANDA	Criterios de Resultados (NOC)	Intervenciones de Enfermería (NIC)
(00126) – Déficit de conocimientos de medidas de prevención frente a la neumonía r/c información insuficiente m/p realización ineficaz de las medidas de prevención.	Conocimiento: manejo de la neumonía (1861) (186108): Estrategias para prevenir complicaciones (186101): Causas y factores contribuyentes Conocimiento: recursos sanitarios (1806). (180604): Recursos para la asistencia urgente. (180606): Plan de asistencia continuada.	Análisis de la situación sanitaria (6520) Informar sobre el fundamento y propósito del análisis de la situación sanitaria. Completar los registros correspondientes del Departamento de Salud y demás registros para realizar el seguimiento de los resultados anormales. Facilitar el aprendizaje (5520) Identificar claramente los objetivos del aprendizaje. Asegurarse de que el material de enseñanza está actualizado.
(00099) Mantenimiento inefectivo de la salud en pacientes con una vía aérea artificial r/c conocimiento deficiente respecto a la prevención de NAVMI m/p falta de información sobre NAVMI.	Conocimiento: control de la infección (1842) (184202): Factores que contribuyen a la transmisión de la infección. (180706): Procedimientos de control de la infección. Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda (1844). (184401): Causa y factores contribuyentes. (184403): Beneficios del control de la enfermedad.	Identificación de riesgos (6610) Planificar las actividades de disminución de riesgos. Determinar los recursos adecuados para cubrir las necesidades vitales y de salud básicas. Guías del sistema sanitario (7400) Coordinar / programar el tiempo que necesita cada servicio para proporcionar los cuidados si procede. Aconsejar la disponibilidad de una segunda opinión.
(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c secreciones bronquiales m/p cambios en la frecuencia respiratoria.	(0415) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. (041508): Saturación de oxígeno. (041532): Vías aéreas permeables. (0802) Signos Vitales (080204): Frecuencia respiratoria. (080210): Ritmo respiratorio.	Cambio de posición (0840) Colocar en posición para el alivio de disnea (posición de semi fowler cuando corresponda) Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. Monitorización respiratoria (3350) Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos. Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (como dispositivos en el dedo, nariz o frente) con sistemas de alarma apropiados.
(00004) Riesgo de infección de neumonía r/c ventilación mecánica invasiva	(1924) Control del riesgo: proceso infeccioso. (192413): Desarrolla estrategias efectivas de control de la infección. (192405): Identifica signos y síntomas de infección. (0702) Estado inmune (070204): Estado respiratorio. (070207): Temperatura corporal.	Protección contra las infecciones (6550). Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Vigilancia (6650). Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda. Observar si hay infección, según corresponda.

 

ANEXO 7. Otros diagnósticos de enfermería²⁵.

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c proceso infeccioso e inflamatorio m/p disnea, uso de músculos accesorios para respirar.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 4: respuestas cardiovasculares/pulmonares.

Definición: inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

Ansiedad (00146) r/c disnea, sensación de ahogo m/p verbalmente por el paciente, sensación de angustia.

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés.

Clase 2: Respuesta de afrontamiento.

Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c factor mecánico (fuerzas de cizallamiento, presión, inmovilidad física).

Dominio 11: Seguridad/Protección.

Clase 2: Lesión física.

Definición: Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.