AUTORES

1. Torrón Monterde, Sara. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
2. Marzo Moles, Pilar. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
3. Marzo Moles, María. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
4. Muñoz Verde, Mónica. Graduada en Enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
5. López Ramos, Marta. Diplomada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
6. Romanos Visiedo, Ana. Graduada en Enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

Mujer de 74 años que ingresa de forma programada en la unidad de traumatología, para ser intervenida de una prótesis de cadera. Tras la valoración de enfermería mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson, se lleva a cabo un plan de cuidados, con el que la paciente mejora.

PALABRAS CLAVE

Prótesis de cadera, diagnósticos NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A 74 year old woman who entered the trauma unit on a scheduled basis to undergo a hip replacement. After the nursing assessment using Virginia Henderson’s 14 Needs, a care plan is carried out, with which the patient improves.

KEY WORDS

Hip prosthesis, NANDA diagnostics, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La realización del proceso de atención de enfermería (PAE), consiste en la aplicación de un método científico. Afianzando una prestación de cuidados basada en la evidencia científica, además de asegurar una práctica lógica, racional y sistemática. El objetivo principal del plan de cuidados se centra en la construcción de un instrumento de trabajo que permita cubrir, de forma individualizada las necesidades tanto del paciente, como de su familia y la comunidad en la que se integra. ^1,2,3

En las intervenciones quirúrgicas el papel de la enfermera es muy importante, ya que debe proporcionar una serie de cuidados que cubran las necesidades del paciente en las diferentes fases del acto quirúrgico. ⁴

A continuación, se expone un PAE de una paciente real en el ámbito hospitalario.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO, VALORACIÓN INICIAL

RECOGIDA DE DATOS;

A lo largo de la valoración se han recogido los datos mediante una entrevista con el paciente, a la vez que se ha revisado su historia clínica y se realiza un examen físico. De esta manera se agrupa la información obtenida y se formulan los diagnósticos de enfermería para elaborar el plan de cuidados.

Datos generales;

• • Nombre: M.M.T.
  • Sexo: Mujer.
  • Edad: 74 años.
  • Estado civil: Casada.
  • Situación laboral actual: Jubilada.
  • Personas con las que convive: con su marido.
  • Persona que proporciona la información: ella misma.

Datos clínicos:

• • Alergias: no conocidas.
  • Hábitos tóxicos: no.
  • Antecedentes patológicos de interés:
    • HTA.
    • Diabetes mellitus.
  • Tratamiento actual:
    • Omeprazol 20mg.
    • Enalapril 5 mg.
    • Metformina 850mg.

Valoración física inicial

• • Signos vitales:
    • Tensión arterial: 120/80.
    • Frecuencia cardíaca: 68 ppm.
    • Frecuencia respiratoria: 17 rpm.
    • Temperatura axilar: 36,5ºC.
    • Saturación de O₂: 98%.

Exploración física:

• • • Talla: 1,55m.
    • Peso: 53 kg.
    • Oído: sin alteración.
    • Masticación: buena.
    • Vista: buena.
    • Piel: hidratada.
    • Orientación: buena.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Paciente que ingresa de forma programada en la unidad de traumatología, para ser intervenida de una prótesis total de cadera.

Valoración de anestesia realizada en consulta con anterioridad.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación. Respira por sí misma sin dificultad. No precisa oxigenoterapia.
2. Necesidad de nutrición e hidratación. Sigue una dieta equilibrada y variada, rica en fibra y alimentos de bajo contenido en grasas. Bebe en torno a 1,5 l de agua al día.
3. Necesidad de eliminación. Patrón normal.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Refiere que intenta caminar todos los días, pero que debido a su patología cada vez camina menos.
5. Necesidad de descanso y sueño. Independiente en esta necesidad hasta una semana antes de la fecha de la intervención. Refiere que le cuesta conciliar el sueño y no descansa bien.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse. Independiente en esta necesidad.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Independiente en esta necesidad.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Aspecto general e higiene adecuados.
9. Necesidad de evitar los peligros en el entorno. Consciente y orientada en todo momento.
10. Necesidad de comunicarse. Se comunica sin dificultad. Refiere ser una persona extrovertida.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. No tenemos datos para valorar esta necesidad.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Jubilada, bien adaptada a su situación actual.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Acude con su marido a un centro de jubilados donde realiza actividades.
14. Necesidad de aprendizaje. Necesidad no valorable.

DIAGNÓSTICOS NANDA^5,6,7

1. 1. Riesgo de infección (00004).
   2. Deterioro de la integridad cutánea (00046).
   3. Deterioro de la movilidad física (00085).
   4. Trastorno del patrón del sueño (00198)

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

Riesgo de infección (00004). Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC:

• • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
  • Control del riesgo (1902).
  • Detección del riesgo (1908).

NIC:

• • Cuidados de las heridas (3660).
  • Protección contra las infecciones (6550).

Actividades:

• • Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
  • Anotar las características de la herida.
  • Anotar las características de cualquier drenaje producido.
  • Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
  • Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
  • Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

Deterioro de la integridad cutánea (00046). Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC:

• • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

NIC:

• • Vigilancia de la piel (3590).
  • Cuidados de las heridas (3660).

Actividades:

• • Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.

– Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.

– Observar si hay fuentes de presión y fricción.

• • Vigilar el color de la piel.
  • Comprobar la temperatura de la piel.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
  • Anotar las características de la herida.
  • Anotar las características de cualquier drenaje producido.
  • Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
  • Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

Deterioro de la movilidad física (00085). Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

• • Deambulación: caminata (0200).
  • Movimiento articular: activo (0206).
  • Nivel de movilidad (0208).
  • Función muscular (0209).

NIC:

• • Terapia de ejercicios: deambulación (0221).
  • Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224).
  • Cambio de posición (0840).
  • Terapia de actividad (4310).

Actividades:

• • Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
  • Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
  • Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
  • Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
  • Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
  • Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
  • Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
  • Proporcionar al alta, instrucciones escritas sobre los ejercicios.
  • Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento.
  • Determinar el progreso ante la meta fijada.
  • Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
  • Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gana de actividades.
  • Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
  • Ayudar al paciente y/o a la familia, a adaptar el entorno para acomodarlo a las actividades deseadas. Facilitar la sustitución de actividades cuando el paciente tenga limitaciones de tiempo, energía o movimiento.
  • Disponer un refuerzo positivo en la participación de actividades.

Trastorno del patrón del sueño (00198): Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.

NOC:

• • Sueño (0004).
  • Desempeño del rol (1501).

NIC:

• • Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia (1850).

Actividades:

• • Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
  • Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
  • Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.

CONCLUSIONES

Gracias al proceso de atención de enfermería se ha logrado proporcionar una atención individualizada. De este modo se organizan los cuidados que se van a realizar, a la vez que se realiza su seguimiento y evaluación.

Tras la instauración del plan de cuidados enfermero se establece que la evaluación del mismo es satisfactoria.

BIBLIOGRAFÍA

1. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Masson; 2008.
2. Carrión Martínez A. Cuidados de enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias : Nursing care of pulmonary embolism in out-of-hospital emergencies. Enfermería clínica [Internet]. 2016 Jan 1 [cited 2020 Nov 06];26(. 3):199–205. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edsdnp&AN=edsdnp.5497924ART&lang=es&site=eds-live&scope=site
3. NNN Consult. [Recurso electrónico [Internet]. Elsevier; 2012 [cited 2020 Nov 06]. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cat00574a&AN=cbzara.b1894444&lang=es&site=eds-live&scope=site
4. Laguado Jaimes E, Yaruro Bacca K, Hernández Calderón E. El cuidado de enfermería ante los procesos quirúrgicos estéticos. Enferm. glob.  [Internet]. 2015 Oct [citado 2020 Nov 17] ;  14( 40 ): 362-374. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412015000400016&lng=es.
5. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
6. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
7. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.