Plan de cuidados. Síndrome nefrótico en pediatría

13 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Beatriz Vicente Serrano. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Verónica Soriano Palacios. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Sandra Sánchez Acero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Patricia Bintaned Lafuente. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Isabel Biescas Portero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Esther Bielsa Olleta. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El síndrome nefrótico es una enfermedad renal caracterizada por la pérdida excesiva de proteínas a través de la orina. Se caracteriza por proteinuria masiva, edema, hipoalbuminemia y dislipemia. Los niños afectados pueden presentar edemas generalizados, aumento de peso, fatiga y susceptibilidad a infecciones. Aunque puede afectar a cualquier edad, es más frecuente en la infancia.

El tratamiento se centra en controlar la proteinuria y manejar el edema, además de prevenir complicaciones.

El pronóstico varía, pero en general los niños responden bien al tratamiento.

Debe llevarse a cabo un enfoque integral que incluye seguimiento regular, educación al paciente y/o a su familia y atención coordinada con un equipo pediátrico multidisciplinario. Todo esto es esencial para abordar esta compleja condición renal, donde la enfermería juega un papel muy importante.

PALABRAS CLAVE

Síndrome nefrótico, pediatría, plan de cuidados enfermería.

ABSTRACT

Nephrotic syndrome is a kidney disease characterized by excessive protein loss through urine. It is characterized by massive proteinuria, edema, hypoalbuminemia and dyslipidemia. Affected children may present with generalized edema, weight gain, fatigue, and susceptibility to infections. Although it can affect any age, it is more common in childhood.

Treatment focuses on controlling proteinuria and managing edema, as well as preventing complications.

The prognosis varies, but in general, children respond well to treatment.

A comprehensive approach should be undertaken that includes regular follow-up, patient and/or family education, and coordinated care with a multidisciplinary pediatric team. All of this is essential to address this complex kidney condition, where nursing plays a very important role.

KEY WORDS

Nephrotic syndrome, pediatrics, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

El síndrome nefrótico idiopático es la glomerulopatía primaria más frecuente en Pediatría. Es idiopático porque no hay enfermedad sistémica conocida1.

El síndrome nefrótico (SN) es la definición clínica que se aplica a enfermedades glomerulares caracterizadas por:

  • Proteinuria: (> 3.5 g/24 h) que es la lesión del podocito que causa pérdida del paso de las proteínas a través de la pared capilar glomerular).
  • Hipoalbuminemia (<3.5 g/dl).
  • Edema.
  • Hipercolesterolemia.
  • Lipiduria
  • Alteraciones endocrinas1,2.

 

CLASIFICACIÓN:

  • Primario: representa más del 90% de los casos diagnosticados.
  • Secundario.
  • Congénito3.

 

CONCEPTOS DE EVOLUCIÓN CLÍNICA:

  • Remisión: desaparición de la proteinuria (< 4 mg/m2/hora o índice proteína/creatinina <0,2) o tira reactiva negativa/indicios durante 5 días consecutivos.
  • Remisión parcial: normalización de la albuminemia (>3 gr/l) con persistencia de proteinuria en rango no nefrótico (4-40 mg/m2/hora).
  • Remisión total: desaparición de la proteinuria y normalización de la albuminemia.
  • Recaída: aparición de proteinuria en tira reactiva de +++ durante 5 días consecutivos en cualquier momento evolutivo.
  • Resistencia: persistencia de proteinuria en rango nefrótico a pesar de tratamiento4.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La tercera parte de los niños con síndrome nefrótico idiopático pueden presentar el antecedente de una infección de vías aéreas superiores, generalmente de carácter vírico, antes de presentar el edema generalizado. Otros antecedentes son cuadros alérgicos, medicamentos o inmunizaciones. Estos antecedentes solo se consideran factores precipitantes del síndrome nefrótico, no tienen una relación de causa-efecto con él5.

La enfermedad puede manifestarse clínicamente por edema, que al inicio es palpebral y posteriormente se generaliza. Cuando se desarrolla de forma masiva, se presenta ascitis, edema de genitales y puede haber derrame pleural unilateral o bilateral5.

DIAGNÓSTICO:

Anamnesis:

  • Antecedentes de infección previa, manifestaciones alérgicas o vacunación (sobre todo en las recaídas).
  • Antecedentes de síndrome nefrótico en familiares.

 

Clínica y complicaciones:

  • Edemas blandos al inicio periorbitarios, de miembros inferiores, escroto o vulva, posteriormente, cuando es generalizado, puede presentar ascitis e hidrotórax.
  • Si hay edema de la mucosa intestinal también puede presentar vómitos y diarrea, por lo que se producirá mala absorción de los alimentos.
  • Si la hipoalbuminemia es grave aparecen signos de hipovolemia: taquicardia, hipotensión arterial, oliguria y por último shock hipovolémico. Esto es más frecuente cuando se asocia a diarrea, vómitos o uso excesivo de diuréticos.
  • Astenia, anorexia e irritabilidad.
  • Si presenta fiebre habría que descartar infección, cualquier tipo de infección, como neumonía, peritonitis primaria…).
  • La hipertensión arterial es infrecuente en el síndrome nefrótico idiopático.
  • La complicación trombótica más común es la trombosis venosa profunda de extremidades, asociada al uso de catéteres venosos centrales6.

 

Exámenes complementarios:

  • Orina:
    • Puede haber microhematuria hasta en un 20-30 % de los pacientes.
    • La proteinuria en el síndrome nefrótico es masiva y selectiva (albuminuria). Proteinuria cuantitativa: > 50 mg/kg/día o >40 mg/m2/hora en orina recolectada durante 24 horas, o índice proteinuria/creatininuria > 2 en muestra aislada de orina, o 3-4 cruces en tira reactiva6,7.
  • Sangre:
    • Hipoproteinemia (< 6 g/dl) e hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl).
    • Hiperlipemia con elevación de colesterol total y LDL y, posteriormente, de los triglicéridos, si la proteinuria persiste. Es un rasgo muy característico.
    • Puede haber elevación de la urea y creatina e hiponatremia dilucional por la hipovolemia.
    • Hipercoagulabilidad: la trombocitosis y el aumento del hematocrito (por hemoconcentración) son frecuentes6,7.
  • Estudios de imágenes:
  • Radiografía de tórax: evaluar la silueta cardíaca (para estimar la volemia del paciente) y descartar compromiso infeccioso.
  • Ecografía abdomino-renal: útil para evaluar ascitis, suele hallarse hiperecogenicidad y aumento de tamaño renal. La ecografía doppler es útil para el diagnóstico de trombosis de la vena renal.
  • Biopsia renal: Sus indicaciones son:
  • Edad de debut < 1 año o > 12 años.
  • Hipertensión arterial persistente.
  • Microhematuria persistente.
  • Macrohematuria.
  • Síndrome nefrótico secundario.
  • Corticorresistencia.
  • Disminución del filtrado glomerular no atribuible a hipovolemia6.

 

TRATAMIENTO:

  • La actividad física debe ser lo más normal posible.
  • Mientras persista la proteinuria es prácticamente imposible corregir la hipoalbuminemia, ya que la sobrecarga proteica se ve rápidamente contrarrestada por el aumento en las pérdidas urinarias, por ello no se aconseja reducir el contenido proteico de la dieta, aunque si es aconsejable dietas bajas en sal y líquidos (pérdidas insensibles de 400 ml/m2/día + diuresis) en función de la gravedad.
  • A no ser que exista una hipoalbuminemia intensa o una insuficiencia renal importante, en la mayoría de las ocasiones se puede controlar el edema con el uso adecuado de diuréticos.
  • En caso de edema severo y generalizado (anasarca con compromiso respiratorio) o hipovolemia importante y refractario al tratamiento, puede estar indicada la infusión de seroalbúmina intravenosa, con mucho cuidado, por el riesgo de edema pulmonar.
  • El pilar fundamental de tratamiento del síndrome nefrótico idiopático son los corticoides, que están indicados en todos los casos, salvo ante la sospecha de síndrome nefrótico genético o sindrómico.
  • Las recaídas se tratan también con corticoides, aunque con pautas más cortas8.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

HISTORIA ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA:

Preescolar de 2 años que ingresa procedente de urgencias por proteinuria en rango nefrótico. Acude a urgencias por inflamación palpebral bilateral de 24 horas de evolución, de predominio en párpado superior, sin compromiso de apertura ocular y movilidad ocular conservada. No edema pretibial, ni suprapúbico (genitales externos sin alteraciones). También presenta disminución de la diuresis en contexto de episodio febril de 48 horas de evolución (pico máximo Tª39.9ºC). Asocia odinofagia y rinitis mucosa. No ambiente epidémico familiar. Orexia disminuida.

  • Peso: 16.15 kg.
  • Talla: 98 cm.
  • IMC: 16.82 %.
  • Tensión arterial: 90/58 mmHg.
  • Saturación de oxígeno: 98%.

 

EVOLUCIÓN EN PLANTA Y TRATAMIENTO:

A su ingreso se amplía estudio analítico sanguíneo visualizando hipoalbuminemia, con hiperlipidemia y proteinuria en rango nefrótico (Proteínas/Creatinina 10.8 mg/mg), asociado a edemas palpebrales bilaterales, todo ello compatible con síndrome nefrótico.

Por ello se inicia tratamiento con corticoides vía oral. Tensiones arteriales en rango en todo momento. No presenta clínica de dolor abdominal, ni dificultad respiratoria.

Se solicita PCR de virus respiratorios (gripe A positivo) y mantoux (0 mm negativo).

Se mantiene bajo monitorización y restricción hídrica, con balance de diuresis (en todo momento negativo), control de peso y labstix diarios. Diuresis inicial escasa (voluntaria), con normalización tras colocación de sonda vesical (1-5-2 ml/kg/h), la cual puede ser retirada a los 5 días.

Presenta regresión completa de los edemas en el momento del alta coincidente con negativización de la proteinuria (cociente prot/cr: negativo). Afebril en todo momento. Peso al alta: 15.550 kg.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON9

 

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN: alterada.

Tiene gripe A y tiene abundante mucosidad de vías altas y tos ineficaz. La saturación de oxígeno no está alterada y tiene una FR normal para su edad. No signos de dificultad respiratoria.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: alterada.

Presenta orexia disminuida y tiene edemas en párpados. Tiene pautada restricción hídrica y de sodio por el diagnóstico de síndrome nefrótico.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: alterada.

Al inicio del cuadro clínico diuresis disminuida, precisa sondaje vesical para controlar la diuresis.

NECESIDAD DE DEAMBULACIÓN Y POSTURA ADECUADA: no alterada.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: no alterada.

NECESIDAD DE VESTIMENTA ADECUADA: no alterada.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN: alterada.

Al inicio del cuadro presenta fiebre de 48 horas de evolución.

 

NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA: alterada.

Por edemas palpebrales.

 

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS: alterada.

Lleva sonda vesical que es un riesgo de infección.

Podría tener dolor debido a los edemas. Está irritable a ratos y decaída.

Está fuera de su ámbito y de su zona de confort y sometida a técnicas invasivas que pueden causar dolor y disconfort.

 

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN: no alterada.

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES: no alterada.

NECESIDAD DE OCUPARSE Y REALIZARSE: no alterada.

NECESIDAD DE ACTIVIDADES RECREATIVAS: no alterada.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE: no alterada

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC10,11,12

NANDA [00031] LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS r/c mucosidad excesiva m/p infección.

  • Definición: Capacidad reducida para eliminar secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener despejadas las vías respiratorias.
  • NOC:
    • [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.
  • NIC:
    • [840] Cambio de posición.
    • [3350] Monitorización respiratoria.
  • Actividades:
    • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
    • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
    • Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semifowler), cuando corresponda.

 

NANDA [00025] RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS:

  • Definición: Susceptible a una disminución, aumento o cambio rápido de uno a otro de líquido intravascular, intersticial y / o intracelular, lo que puede comprometer la salud.
  • NOC:
  • [601] Equilibrio hídrico.
  • NIC:
    • [4130] Monitorización de líquidos.
    • [6680] Monitorizar signos vitales.
  • Actividades:
    • Monitorizar el peso.
    • Llevar un registro preciso de entradas y salidas (p. ej., ingesta oral, infusión intravenosa, antibióticos, líquidos administrados con la medicación y orina).
    • Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
    • Monitorizar la pulsioximetría.

 

NANDA [00195] RIESGO DE DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO r/c disfunción renal m/p volumen de líquidos excesivo.

  • Definición: Susceptible a cambios en los niveles séricos de electrolitos, que pueden comprometer la salud.
  • NOC:
    • [0601] Equilibrio hídrico.
    • [0606] Equilibrio electrolítico.
  • NIC:
    • [4120] Manejo de líquidos.
    • [4130] Monitorización de líquidos.
  • Actividades:
    • Pesar a diario y controlar la evolución.
    • Contar o pesar los pañales, según corresponda.
    • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
    • Realizar sondaje vesical, si es preciso.
    • Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
    • Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
    • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.

 

NANDA [00007] HIPERTERMIA r/c enfermedades m/p elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales.

  • Definición: Temperatura corporal central por encima del rango diurno normal debido a fallas en la termorregulación.
  • NOC:
    • [0802] Signos vitales.
  • NIC:
    • [3740] Tratamiento de la fiebre.
  • Actividades:
    • Controlar la temperatura y otros signos vitales.
    • Observar el color y la temperatura de la piel.

 

NANDA [00248] RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR r/c desequilibrio de líquidos m/p alteración del metabolismo.

  • Definición: Susceptible de dañar la mucosa, la córnea, el sistema tegumentario, la fascia muscular, el músculo, el tendón, al hueso, el cartílago, la cápsula articular y / o el ligamento, que pueden comprometer la salud.
  • NOC:
    • [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
    • [0603] Severidad de la sobrecarga de líquidos.
  • NIC:
    • [4130] Monitorización de líquidos.
    • [4120] Manejo de líquidos.
  • Actividades:
    • Monitorizar el peso.
    • Monitorizar las entradas y salidas.
    • Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
    • Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
    • Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
    • Pesar a diario y controlar la evolución.
    • Contar o pesar los pañales, según corresponda.
    • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
    • Realizar sondaje vesical, si es preciso.

 

NANDA [00004]: RIESGO DE INFECCIÓN r/c retención de fluidos corporales m/p procedimiento invasivo.

  • Definición: Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud.
  • NOC:
    • [0703] Severidad de la infección.
  • NIC:
    • [1876] Cuidados del catéter urinario.
  • Actividades:
    • Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
    • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
    • Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
    • Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente).

 

NANDA [00132]: DOLOR AGUDO r/c agentes lesivos biológicos o físicos m/p expresión facial de dolor.

  • Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño; aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses.
  • NOC:
    • [1605] Control del dolor.
    • [0504] Función renal.
  • NIC:
    • [2210] Administración de analgésicos.
    • [6482] Manejo ambiental: confort.
  • Actividades:
    • Monitorizar el dolor de los pacientes con alteraciones de comunicación (niños).
    • Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.
    • Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente o de su familiar.
    • Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
    • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
    • Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

 

NANDA [00114] SÍNDROME DE ESTRÉS POR TRASLADO r/c cambio del entorno significativo m/p estado de alerta o vigilancia.

  • Definición: Estado en que el individuo experimenta cierto trastorno fisiológico o psicológico como consecuencia de un cambio a un entorno diferente.

 

NOC:

  • [1301] Adaptación del niño a la hospitalización.
  • [1213] Nivel de miedo: infantil.

 

NIC:

  • [5350] Disminución del estrés por traslado.
  • [7110] Fomentar la implicación familiar.
  • [5460] Contacto.

 

Actividades:

  • Proporcionar actividades recreativas.
  • Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización o su estancia en una instalación de cuidados a largo plazo.
  • Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
  • Animar a los progenitores a tocar al recién nacido o al niño enfermo.
  • Animar a los progenitores a que cojan en brazos al lactante.
  • Animar a los progenitores a que masajeen al lactante.
  • Mostrar técnicas tranquilizadoras para los lactantes.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  10. Nanda InternacionalDIAGNOSTICOS ENFERMERÍA Definiciones y clasificación 2021–2023 Duodécima edición Thieme. Nanda InternacionalDIAGNOSTICOS ENFERMERÍA Definiciones y clasificación. :2021–3.
  11. Amaya F. Listado de 267 Diagnósticos NANDA Actualizado【2021 – 2023】 [Internet]. Diagnósticos Nanda. 2020 [citado el 1 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/
  12. Saii [Internet]. Com.mx. [citado el 1 de febrero de 2024]. Disponible en: https://saii.com.mx/nnnbusqueda.php?

 

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