Plan de intervención fisioterápico tras intervención quirúrgica de rotura de ligamento cruzado anterior. A propósito de caso

AUTORES

1. Irene García Ibáñez. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Montaña Cortés. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La rotura del ligamento cruzado anterior es una patología muy frecuente en jóvenes deportistas. A través de este caso clínico se pretende explicar el proceso seguido de valoración y tratamiento de fisioterapia, el cual ha conseguido obtener buenos resultados con reducción del edema y del dolor, mejora del rango articular, fuerza muscular y funcionalidad de la rodilla intervenida.

PALABRAS CLAVE

Ligamento cruzado anterior, fisioterapia.

ABSTRACT

Anterior cruciate ligament rupture is a very common pathology in young athletes. Through this clinical case we aim to explain the process followed by physical therapy assessment and treatment, which has managed to obtain good results with reduction of edema and pain, improvement of joint range, muscle strength and functionality of the operated knee.

KEY WORDS

Anterior cruciate ligament, physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

Anatomía del Ligamento cruzado anterior:

El ligamento cruzado anterior (LCA) está formado por fibras tipo I que siguen un trayecto oblicuo hacia arriba, atrás y afuera; yendo desde el área intercondílea anterior hasta la superficie medial del cóndilo femoral lateral^1,2. Está constituido por dos bandas; en la extensión de rodilla se tensa la banda posterolateral y en flexión la banda anteromedial³.

El LCA es la primera restricción para el desplazamiento anterior de la tibia. Junto con el ligamento cruzado posterior, determinan una combinación de deslizamiento y rodamiento entre fémur y tibia¹.

Rotura del LCA:

Esta patología es común en jóvenes deportistas de entre 15-25 años de edad, siendo su incidencia tres veces mayor en mujeres que en hombres. El 78% de las lesiones producidas en el ámbito deportivo se dan en la práctica de fútbol, béisbol, baloncesto y esquí.

Esta lesión corresponde al 50% de las lesiones ligamentosas de rodilla⁴.Siendo la ruptura del ligamento cruzado anterior, además, 10 veces más frecuente que la del ligamento cruzado posterior¹.

El mecanismo lesional habitual de esta lesión se puede producir de tres formas distintas: por una deceleración sin contacto, un salto o en una acción de corte, frecuentemente cuando hay un cambio de dirección⁵. Ocurre, generalmente, cuando se produce un valgo forzado de rodilla con rotación interna de tibia^5,6. Pero también se ha observado en hiperextensión de rodilla aislada o en combinación con la rotación interna de tibia^4,5. Y otras también en flexión forzada de rodilla⁴.

Ante la lesión, los pacientes suelen notar un chasquido justo en el momento de la lesión, seguido de un derrame articular de rápida instauración y dolor en la zona; en muchos de los casos incapacitándoles para continuar con la actividad deportiva^4,6. La rotura del LCA crea una gran inestabilidad permitiendo que la pierna se desplace hacia delante¹.

La principal prueba que se elige para diagnosticar la lesión de LCA es el test de Lachman, que cuenta con sensibilidad del 85% y especificidad del 94%^4,5. También se emplean la prueba del Cajón anterior y el Pivot Shit Test a pesar de tener menos sensibilidad diagnóstica que la anterior⁴.

Para el diagnóstico de posibles lesiones asociadas se recomienda el uso de radiografía simple y resonancia magnética^3,6. La lesión asociada más común es la de los meniscos, ya que en el 91% de los casos con inestabilidad anterior de rodilla éstos se lesionan³.

La elección del tipo de tratamiento dependerá del grado de lesión, presencia o ausencia de lesiones asociadas, y nivel de actividad.

• El tratamiento conservador incluye modificación de las actividades, la rehabilitación mediante fisioterapia y en algunos casos el empleo de órtesis^3,5. El tratamiento se centra sobre todo en el fortalecimiento muscular de cuádriceps e isquiotibiales⁶.
• El tratamiento quirúrgico se suele hacer mediante artroscopia ya que es una técnica menos invasiva. Se consigue una mejora estética de la cicatrización, menor alteración del mecanismo extensor, mantenimiento de la hidratación del cartílago articular y la posible rehabilitación temprana³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis: Varón de 20 años de edad que sufre rotura del LCA derecho mientras practicaba parkour. Es intervenido mediante ligamentoplastia con autoinjerto de los músculos semitendinoso y recto interno. Acude al gimnasio de rehabilitación a las 2 semanas.

Valoración inicial: Se realiza el primer día que acude al gimnasio de rehabilitación.

• Inspección visual: Hipotono muscular pierna derecha y edema en zona interna de rodilla. Marcha con 2 muletas en descarga parcial.
• Balance articular activo de rodilla limitado por dolor en 110º de flexión y 5º de extensión. Balance articular pasivo 140º de flexión y extensión completa.
• Balance muscular 4- tanto en flexores como en extensores de cadera.
• Se pasó el Cuestionario International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (IKDC) con una puntuación de 40.22 sobre 100, es decir, siente que su rodilla no es funcional.

TRATAMIENTO

Tratamiento de fisioterapia: Se realizaron 3 sesiones intercaladas a la semana de tratamiento fisioterápico en el Hospital; mandando el resto de días de la semana distintos ejercicios que irá haciendo en su domicilio. La duración total fue de 12 semanas, detallando a continuación:

• 1ª semana: Se busca la disminución del edema y dolor, además del comienzo de aumento de manera suave del rango articular y de la fuerza muscular. Se realizan:
• Drenaje linfático manual.
• Movilizaciones pasivas de la cicatriz y de la rótula.
• Ejercicios de automovilización de flexoextensión de rodilla en decúbito supino.
• Ejercicio isométrico de cuádriceps.
• Marcha en las barras paralelas.
• Crioterapia.
• 2ª – 3ª Semana: Comenzamos a hacer ejercicios en cadena cinética cerrada (CCC) para además de seguir ganando rango articular. Se realiza:
• Movilizaciones de rótula.
• Tracción y deslizamiento de rodilla grado III.
• Masaje compartimental de cuádriceps.
• Masaje funcional de cuádriceps, isquiotibiales y tensor de la fascia lata
• Estiramiento neuromuscular de cuádriceps e isquiotibiales mediante la técnica de contracción – relajación.
• Electroestimulación del cuádriceps.
• Automovilización de rodilla
• Ejercicio de «puente de pelvis» y sentadillas en ángulo de 60º deflexión, y ejercicios propioceptivos en bipodal.
• 4ª- 6ª Semana: El paciente va ganando rango articular. Se dejan de hacer los deslizamientos hacia anterior ya que la extensión es completa. Es capaz de andar sin muletas. Se sigue haciendo lo anterior con algunas modificaciones:
• Ejercicio de sentadillas en ángulo de 90º.
• Ejercicios de marcha en colchoneta.
• Comienzo de la bicicleta estática sin resistencia.
• 7ª – 9ª Semana: El paciente continúa ganando rango articular. Se decide finalizarlas tracciones – deslizamientos y la electroestimulación. Se continúa realizando lo anterior además de progresar con los ejercicios en monopodal.
• 10ª – 12ª Semana: En estas 3 semanas se decide comenzar con ejercicios de tonificación muscular en máquinas de cadena cinética abierta (CCA) de flexo-extensión de rodilla.
• Fin del tratamiento: Se le recomienda al paciente que continúe realizando los ejercicios aprendidos durante las sesiones para seguir aumentando la fuerza muscular de la pierna.

Valoración final: Realizada el último día de tratamiento y se observa:

• Inspección visual: No hay edema y ha ganado masa muscular. Marcha y carrera completa.
• Mejora del balance articular activo: 130º de flexión extensión completa. Balance articular pasivo 150º
• Balance muscular 4+ en flexores y en extensores de cadera.
• Cuestionario IKDC: 66.66 puntos

DISCUSIÓN

El proceso de rehabilitación de cualquier patología de rodilla siempre debe atender a las propias características del paciente, teniendo todos los tratamiento como objetivo común la mejora del nivel funcional y evitando el riesgo de nueva lesión; mejorando la inestabilidad, restaurando la movilidad y recuperando la fuerza muscular lo antes posible^4,7. Por ello, en este caso se ha hecho un programa personalizado al paciente que iba modificándose según el paciente iba cumpliendo los objetivos marcados.

Los pacientes que han sufrido lesión de LCA no suelen encontrarse mentalmente preparados para el largo tiempo de recuperación, además no se recuperan 100% al año de intervención y tienen menor confianza en la estabilidad de su rodilla⁷.

En cuanto al rango de movimiento articular, en este caso se consiguió ganar la extensión completa de rodilla y se aumentó considerablemente la flexión de la pierna afecta; pero aun así no tiene el mismo arco de movimiento de flexión que el que presenta la pierna sana. Numerosos autores^3,4,7,8 explican que para aumentar el rango articular se debe iniciar la movilización articular lo antes posible; siendo importante ganar toda la extensión antes de la 2ª semana. Además, muchos autores^5,9 explican que la movilización pasiva de la rótula es una técnica eficaz, al igual que parece serla en este caso.

En cuanto a la musculatura en este paciente se decidió realizar electroestimulación muscular ya que existía una pérdida importante de masa muscular y parece que ha podido contribuir a la ganancia de fuerza y volumen de la pierna. Esta técnica es un tema controvertido⁸ en el que su objetivo principal es evitar la atrofia muscular, se puede aplicar sola la corriente o añadiendo contracción voluntaria; en este caso se decidió aplicar la técnica a la vez que se realizaba ejercicio isométrico.

La evidencia sostiene que el fortalecimiento muscular se debe de iniciar en los primeros días mediante ejercicios isométricos^3,4. En este caso también se decidió comenzarlos en la primera semana de tratamiento y luego ir progresando mediante contracciones concéntricas y excéntricas. Muñoz-picón D et al⁷ explica que con la inclusión de ejercicios de potenciación muscular excéntrica se consiguen resultados muy positivos.

En cuanto a los ejercicios, en este caso se decidió empezar haciéndolos en CCC por la seguridad del paciente y combinándolos con los de CCA a partir de la 9ª semana. En este tema existe muchísima controversia ya que numerosos autores^3,4,5,8 explican que los ejercicios en CCC son los más indicados y seguros en las fases tempranas de rehabilitació. Pero aún así algunos autores^3,4 explican que no existen diferencias significativas en estudios con ejercicios únicos en CCC y otros con la combinación de ejercicios en CCC y CCA.

Son muchos los autores que explican la necesidad de combinar el trabajo de fortalecimiento con la propiocepción^3,8 e iniciarlos en las primeras semanas de tratamiento, y en este caso también se decidió comenzarlas lo antes posible^4,9.

Según algunos autores^4,13, si el paciente se ve capacitado, hay que iniciar la marcha lo antes posible ya que ayuda a mejorar la movilidad y fortalecer la musculatura.

CONCLUSIONES

El programa aplicado ha sido eficaz porque se ha conseguido la reducción completa del edema y del dolor. Se ha aumentado el rango articular y la fuerza muscular. Se ha recuperado el patrón normal de la marcha además de la confianza del paciente en su rodilla.

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