Luxación de la niñera o pronación dolorosa. Artículo monográfico

AUTORES

1. Laura Elfau Gracia. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Salas Elboj Saso. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Ana José Omiste Sanvicente. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Jorge Azanza Pardo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. María Teresa Audina Bentué. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. María Carmen Gracia Sen. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La luxación de la niñera, también conocida como subluxación de la cabeza radial o pronación dolorosa, es una lesión frecuente en la infancia temprana que puede causar dolor significativo y repentino en el codo, acompañado de disfunción temporal de dicha articulación. El paciente adopta una posición inmóvil en pronación del antebrazo. La causa principal de la luxación, suele ser la tracción longitudinal y brusca del antebrazo del niño desde la mano. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica, aunque en algún caso concreto se precisan pruebas de imagen como rayos X o ecografía. El tratamiento de elección para la luxación de la niñera es la reducción manual, realizando una maniobra para devolver la cabeza radial a su posición correcta. Bien la maniobra de supinación-flexión o bien la maniobra de hiperpronación. Varios estudios señalan a ésta última como más efectiva en primera instancia a pesar de que algún ensayo genera controversia al respecto. La fisioterapia puede ser beneficiosa en algunos casos, especialmente para realizar una movilización precoz y educación del entorno del paciente para evitar el mecanismo de lesión.

PALABRAS CLAVE

Luxación de la niñera, tratamiento.

ABSTRACT

The «nursemaid’s elbow,» also known as radial head subluxation or painful pronation, is a common injury in early childhood that can cause significant and sudden pain in the elbow, accompanied by temporary dysfunction of the joint. The patient adopts a stationary position with the forearm in pronation. The main cause of the dislocation is typically a sudden, longitudinal traction of the child’s forearm from the hand. The diagnosis is based on clinical evaluation, although in some specific cases, imaging tests such as X-rays or ultrasound may be necessary. The treatment of choice for nursemaid’s elbow is manual reduction, performed through a maneuver to return the radial head to its correct position. Either the supination-flexion maneuver or the hyperpronation maneuver can be used. Several studies suggest that the latter is more effective initially, despite some controversy regarding certain trials. Physical therapy may be beneficial in some cases, particularly for early mobilization and educating the patient’s environment to avoid the injury mechanism.

KEY WORDS

Nursemaid’s elbow, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La luxación de la niñera, también conocida como subluxación de la cabeza radial o pronación dolorosa, es una lesión común en niños menores de 5 años¹. Representa la patología más común encontrada en la urgencia de traumatología y ortopedia pediátrica². El rango de edad más frecuente en el que se produce dicha luxación es de 1 a 4 años, siendo un hallazgo poco común en bebés que no pueden caminar³. Se produce cuando el radio, uno de los huesos del antebrazo, se desliza fuera de su lugar en la articulación del codo escabulléndose entre las bandas del ligamento anular, generalmente a causa de una tracción longitudinal y brusca sobre el brazo del niño, mientras el antebrazo está en pronación y el codo extendido⁴. Aunque no suele causar daños permanentes, puede generar un dolor intenso y una pérdida temporal de la movilidad en el brazo afectado⁵. Si bien el diagnóstico y tratamiento son en su mayoría sencillos, es fundamental que los profesionales de la salud estén bien informados sobre esta condición para ofrecer un manejo adecuado.

CAUSAS DE LA LUXACIÓN DE LA NIÑERA:

La luxación de la niñera se presenta principalmente en niños pequeños de 0 hasta 5-7 años¹, especialmente entre el rango de edad comprendida entre 1 y 4 años, siendo un hallazgo poco común en bebés que no pueden caminar³. Esta patología suele ser debida a la inmadurez de los ligamentos y las partes blandas que constituyen las articulaciones de los niños de estas edades.

La causa más común de esta lesión es la tracción del brazo. Una tracción longitudinal y brusca sobre el brazo del niño, mientras el antebrazo está en pronación y el codo extendido⁴, como cuando un adulto tira del brazo de un niño para evitar que se caiga o para apresurarlo al caminar o al levantarlo por el brazo. Esta tracción excesiva, provoca que el ligamento anular que sostiene la cabeza del radio se deslice fuera de su lugar, lo que resulta en una subluxación. Los movimientos bruscos y repentinos, como girar el brazo o el «tirón» en un juego, son factores de riesgo.

En algunos casos, la luxación también puede ocurrir como resultado de un mecanismo no axial informado⁶. Excluyendo el mecanismo de tracción axial clásico que se presenta con mayor frecuencia, la luxación de niñera puede ser la consecuencia de una caída en la que el niño extiende su brazo en un intento por amortiguar el impacto (57%), un golpe directo en el codo (16%) o un giro o volcamiento (7%)⁶. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la lesión es provocada por una tracción directa y repentina en el brazo⁴.

DIAGNÓSTICO DE LA LUXACIÓN DE LA NIÑERA:

El diagnóstico de la luxación de la niñera se basa principalmente en la evaluación clínica, ya que la historia del evento y los síntomas típicos permiten identificar la lesión⁵. El niño generalmente presenta un dolor inmediato en el codo o en el antebrazo, y se muestra reacio a mover el brazo afectado⁵. En la exploración física, se observa que el niño puede sostener el brazo en ligera flexión de codo, con la muñeca y la mano en pronación. La ausencia de hematomas o deformidades visibles suele indicar que la lesión es una luxación y no una fractura.

Dada la escasa frecuencia de presentación de esta subluxación de la cabeza radial en lactantes que no pueden caminar, un estudio de 2021 respalda la utilización de rayos X para realizar un diagnóstico diferencial frente a fracturas de antebrazo, que en estos casos de bebés lactantes podrían constituir, así mismo, un indicio de abuso³. El estudio presenta una serie de casos de dos lactantes que no deambulaban, diagnosticados erróneamente de subluxación de cabeza de radio cuando su diagnóstico real era fractura de antebrazo³.

En muchos casos, no se requiere radiografía para diagnosticar la luxación, ya que la reducción manual de la subluxación suele restaurar la movilidad del brazo de inmediato y aliviar el dolor. Sin embargo, si el diagnóstico es incierto o si hay sospecha de fractura, se puede solicitar una radiografía para descartar otras lesiones óseas.

Un estudio publicado en 2021⁷ analizó las visitas a urgencias de niños menores de 10 años diagnosticados de luxación de la niñera entre 2010 y 2018, con una magnitud de 88.466 visitas elegibles. La mediana de edad de los pacientes fue de 2,1 años, el 59% de las visitas fueron mujeres y el 60% de los casos en la extremidad superior izquierda. Se realizaron radiografías en el 28,5% de las visitas. Se observaron fracturas de las extremidades superiores no detectadas en el 0,3% de la cohorte. La conclusión de este estudio relata que se obtuvieron radiografías innecesarias en más de una cuarta parte de los niños que acudieron al servicio de urgencias con subluxación de la cabeza radial. Las fracturas pasadas por alto fueron raras. Los esfuerzos futuros deberían apuntar a reducir las radiografías innecesarias en este tipo de población⁷.

Otro estudio reciente de 2023¹ examinó a 13 pacientes con sospecha clínica de luxación de niñera, mediante el uso de sonda de ultrasonidos de alta frecuencia para detectar signos de “eclipse parcial” en la cabeza radial en la vista axial antes y después de la manipulación para la recolocación de la cabeza de radio. Estas características patológicas detectadas mediante ultrasonografía de alta frecuencia, sugieren el papel de la franja sinovial posterior escapada en la patogénesis del codo de niñera. El hallazgo específico de un signo de “eclipse parcial” podría ser una pista adicional útil que conduzca al diagnóstico correcto de codo de niñera, evitando las consecuencias negativas de los rayos X y la reducción innecesaria en pacientes que no presenten este signo¹.

TRATAMIENTO DE LA LUXACIÓN DE LA NIÑERA:

El tratamiento principal para la luxación de la niñera es la reducción manual, es decir, la maniobra para devolver la cabeza radial a su posición correcta. Existen varias maniobras descritas en la literatura médica, pero las más comunes son la maniobra de supinación-flexión y la maniobra de hiperpronación⁴.

-Maniobra de supinación-flexión: En esta maniobra, el médico sostiene el brazo del niño, primero en pronación (con la palma hacia abajo) y luego lo gira suavemente hacia la supinación (con la palma hacia arriba), mientras realiza una flexión del codo. El objetivo es alinear la cabeza del radio y reducir la subluxación.

-Maniobra de hiperpronación: En esta maniobra, el médico sostiene el brazo del niño y lo prona completamente (palma hacia abajo), lo que ayuda a restaurar la alineación del codo y reducir la subluxación.

Ambas maniobras son generalmente efectivas, y la elección de una u otra depende de la preferencia del médico y de la respuesta clínica del niño. La reducción manual suele ser seguida por una observación breve para asegurarse de que el niño pueda mover el brazo sin dolor, lo que indica que la reducción ha tenido éxito.

Varios estudios han sido realizados con el fin de identificar qué maniobra es más efectiva en primera instancia para el manejo de esta luxación^2,4,5. Gündel et al. en 2021, analizaron la reducción manual de 172 pacientes con este tipo de luxación y observaron, que el método de hiperpronación fue efectivo en el 66% de los casos. La maniobra de supinación-flexión fue efectiva sólo en el 34% restante⁴. Ulici et al. coinciden así mismo, en los resultados obtenidos en el estudio descrito anteriormente. Observaron 116 pacientes, identificando como más exitosa en un primer intento de corrección de la luxación, la maniobra de hiperpronación con un 85% de eficacia frente al 53% de éxito con la maniobra de supinación-flexión². Según este último estudio, la maniobra de elección en primera instancia para la reducción de la luxación de la niñera debería ser la hiperpronación, basada en un solo movimiento simple². Sin embargo, un ensayo controlado aleatorio con 152 pacientes apuntó como maniobra más exitosa la supinación-flexión y señala que nuevos estudios reduciendo sesgos son necesarios⁵.

PAPEL DE LA FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA LUXACIÓN DE LA NIÑERA:

La fisioterapia en el tratamiento de la luxación de la niñera tiene como objetivo restaurar la movilidad completa del brazo y prevenir complicaciones a largo plazo. Si bien la mayoría de los niños se recuperan completamente después de la reducción manual⁴, en algunos casos puede ser útil realizar sesiones de fisioterapia para mejorar la fuerza y la flexibilidad del codo y el antebrazo, especialmente si el niño ha evitado usar el brazo durante un período prolongado debido al dolor.

El tratamiento fisioterapéutico para la luxación de la niñera puede incluir:

• Movilización suave: Ejercicios para mejorar la amplitud de movimiento del codo y el antebrazo de forma temprana, promoviendo una recuperación completa de la función⁸.
• Fortalecimiento muscular: Ejercicios para fortalecer los músculos que rodean la articulación del codo y el antebrazo, aumentando así la estabilización articular, lo que puede prevenir futuros episodios de luxación.
• Técnicas de manejo del dolor: Terapias como la terapia de calor o frío, masoterapia y estiramientos suaves para reducir la inflamación y el dolor en los músculos y ligamentos afectados.
• Educación en la prevención del mecanismo de lesión: Explicar a los padres y educadores el mecanismo de lesión y movimientos a evitar, especialmente las tracciones axiales del antebrazo⁹.

En general, la fisioterapia no es necesaria de manera rutinaria, pero puede ser útil en casos donde la movilidad completa no se recupere de inmediato o cuando el niño haya experimentado una disfunción del movimiento prolongada.

No existe apenas bibliografía que describa el tratamiento fisioterápico para este tipo de luxación, por lo que realizar nuevos estudios en un futuro próximo es necesario.

CONCLUSIÓN

La luxación de la niñera es una lesión común en niños menores de 5 años¹ que generalmente se produce por una tracción axial brusca del antebrazo⁴. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica⁵ y habitualmente se resuelve con una reducción manual simple y eficaz, bien con una maniobra de supinación-flexión o bien con una de hiperpronación^2,4. Varios estudios señalan ésta última como más efectiva en primera instancia^2,4 aunque existe controversia al respecto⁵. A pesar de que el tratamiento inmediato con la maniobra de reducción, es esencial para aliviar el dolor y restaurar la función del brazo, la fisioterapia puede ser útil en casos seleccionados para asegurar una recuperación completa⁸ y prevenir futuras recidivas. El diagnóstico rápido y preciso, combinado con un tratamiento adecuado, garantiza una pronta recuperación y una mínima probabilidad de complicaciones a largo plazo. La educación a los padres y cuidadores sobre cómo evitar tracciones bruscas y movimientos violentos con los niños es crucial para prevenir la recurrencia de esta lesión⁹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tsai C-C, Chiang Y-P. The usefulness of dynamic ultrasonography in nursemaid’s elbow: A prospective case series of 13 patients reconsideration of the pathophysiology of nursemaid’s elbow. J Pediatr Orthop [Internet]. 2023;43(6):e440–5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/BPO.0000000000002401
2. Ulici A, Herdea A, Carp M, Nahoi CA, Tevanov I. Nursemaid’s elbow – supination-flexion technique versus hyperpronation/forced pronation: Randomized clinical study. Indian J Orthop [Internet]. 2019;53(1):117–21. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4103/ortho.IJOrtho_442_17
3. Hanes L, McLaughlin R, Ornstein AE. Suspected radial head subluxation in infants: The need for radiologic evaluation. Pediatr Emerg Care [Internet]. 2021;37(1):e58–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/PEC.0000000000001848
4. Gündel P A, Vidal O C, Yañez P R, Figueroa G MJ, Giménez B B, Cañete C I. Pronación dolorosa: diagnóstico y manejo de urgencia. Andes Pediatr [Internet]. 2021;92(5):718–23. Disponible en: http://dx.doi.org/10.32641/andespediatr.v92i5.2976
5. Clinicaltrials.gov [Internet]. Clinicaltrials.gov. [citado el 22 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05828641
6. Li N, Khoo B, Brown L, Young T. Nonaxial traction mechanisms of nursemaid’s elbow. Pediatr Emerg Care [Internet]. 2021;37(6):e292–4. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/PEC.0000000000001963
7. Genadry KC, Monuteaux MC, Neuman MI, Lipsett SC. Management and outcomes of children with nursemaid’s elbow. Ann Emerg Med [Internet]. 2021;77(2):154–62. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2020.09.002
8. Breulmann FL, Lappen S, Ehmann Y, Bischofreiter M, Lacheta L, Siebenlist S. Treatment strategies for simple elbow dislocation – a systematic review. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2024;25(1):148. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12891-024-07260-0
9. Rodts MF. Nursemaid’s elbow: a preventable pediatric injury. Orthop Nurs [Internet]. 2009;28(4):163–6; quiz 167–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/NOR.0b013e3181ada7b1