Planificación del embarazo en mujeres con lupus eritematoso sistémico. Artículo monográfico

AUTORES

1. Alicia Nieto García. Matrona en el Hospital Comarcal de Alcañiz.
2. Beatriz Buil Tejero. Matrona en CS Caspe.
3. Elena Chueca Omella. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Ainhoa Aced Castillero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Maritza Toro Segovia. Matrona en CS Alcañiz.

RESUMEN

El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad autoinmune crónica que puede afectar a muchas partes del cuerpo tales como la piel, las articulaciones, el corazón, los pulmones y/o los riñones. Afecta principalmente a mujeres en edad fértil y su prevalencia aproximada es de nueve por cada 10.000 habitantes. Dada la alta complejidad de la enfermedad está especialmente recomendado planificar el embarazo incluyendo una valoración preconcepcional para que la gestación se produzca en la situación clínica más óptima que minimice los riesgos para el feto y la madre. Durante la gestación será fundamental un manejo multidisciplinar por parte del especialista en medicina materno-fetal y el especialista en enfermedades autoinmunes, con la participación de otros especialistas si se considera necesario.

PALABRAS CLAVE

Lupus eritematoso sistémico, gestación.

ABSTRACT

Systemic Lupus Erythematosus is a chronic autoimmune disease that can affect many parts of the body such as the skin, joints, heart, lungs and/or kidneys. It mainly affects women of childbearing age, and its approximate prevalence is nine per 10,000 inhabitants. Given the high complexity of the disease, it is especially recommended to plan the pregnancy including a preconception assessment so that pregnancy occurs in the most optimal clinical situation that minimizes the risks for the fetus and the mother. During pregnancy, multidisciplinary management by the specialist in maternal-fetal medicine and the specialist in autoimmune diseases will be essential, with the participation of other specialists if considered necessary.

KEY WORDS

Systemic lupus erythematosus, pregnancy.

DESARROLLO DEL TEMA

El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica de origen autoinmune en la que el organismo crea autoanticuerpos que dañan células, tejidos y órganos sanos. Dentro de las enfermedades autoinmunes, el lupus es una de las más frecuentes. En España la prevalencia estimada es de nueve por cada 10.000 habitantes de acuerdo con el estudio poblacional EPISER^1,2, afectando principalmente a mujeres en edad fértil con una razón mujer/hombre de 10/1^3,4.

La enfermedad puede afectar a cualquier órgano o sistema, aunque los más frecuentemente implicados son las articulaciones, la piel y los riñones, presentando variaciones geográficas y étnicas. La afectación suele ser en forma de brotes, que serán distintos en cada paciente pudiendo presentarse de forma grave o leve. En la práctica clínica el diagnóstico se realiza mediante la combinación de síntomas, signos y alteraciones inmunológicas. No existen hallazgos patognomónicos, lo que, asociado a la complejidad de la enfermedad, la heterogeneidad en su debut y el tiempo necesario para su pleno desarrollo, puede explicar la dificultad para identificar a las personas con LES en un estadio temprano⁴.

En cuanto a su etiopatogenia, el lupus eritematoso sistémico se ha visto relacionado con factores genéticos, ambientales, influencias hormonales e incluso con la alteración de la inmunorregulación. Genéticamente se ha observado una mayor prevalencia entre familiares de LES y de otras alteraciones inmunológicas. También se ha relacionado con factores ambientales como la luz UV-B, fármacos tales como la procainamida o la hidralazina, o virus como el virus Epstein-Barr⁵.

En el contexto de embarazo se ha observado que se trata de un periodo asociado a un mayor riesgo de exacerbación de la actividad lúpica hasta en un 60%, sobre todo en pacientes con enfermedad activa en el momento de la concepción. Por otro lado, la embarazada con LES tiene mayor riesgo de complicaciones que una mujer sana con un 19% de muertes fetales (el 55% durante el segundo trimestre), un 22% de preeclampsia (el 60% en gestantes con enfermedad renal) y un 30% de parto pretérmino^6,7. Así pues, sabemos que, comparado con la población general, se trata de un embarazo de alto riesgo.

El éxito de la gestación en las mujeres con LES depende en gran medida de la evaluación preconcepcional junto con el seguimiento prenatal en unidades especializadas. Se sugiere un manejo multidisciplinar de la embarazada por parte del obstetra y el especialista en enfermedades autoinmunes, con la participación de otros especialistas con el fin de detectar de forma precoz las posibles complicaciones maternas y/o fetales⁴.

La valoración preconcepcional permitirá estimar el riesgo materno-fetal, realizar un plan individualizado para cada paciente, determinar la seguridad de los fármacos e informar sobre posibles riesgos y complicaciones. Una adecuada planificación aumenta de manera muy significativa las probabilidades de éxito^4,6.

Es de especial importancia detectar aquellas situaciones que supongan un elevado riesgo de problemas obstétricos. Se consideran situaciones de alto riesgo obstétrico en gestante con LES^4,6,7:

• Daño orgánico irreversible (insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial)
• Nefritis lúpica
• Presencia de actividad lúpica. Idealmente la actividad lúpica debería mantenerse quiescente durante los 6 meses previos a la concepción. La presencia de LES activo en el momento de la concepción es un fuerte predictor de complicaciones materno-fetales.
• Corticosteroides a dosis altas en el momento de la concepción (>20 mg/día). Se asocia con prematuridad.
• Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos o síndrome antifosfolipídico. Relacionado con pérdidas fetales, prematuridad y trastornos hipertensivos del embarazo.
• Presencia de anticuerpos anti-Ro/anti-La. Las gestantes que presentan estos anticuerpos tienen aproximadamente un riesgo del 2% de que sus hijos sufran un bloqueo cardíaco congénito.
• Complicaciones obstétricas previas
• Edad > 40 años
• Hipertensión arterial crónica. Asociado con pérdida fetal, nacimiento pretérmino y retraso del crecimiento intrauterino
• Diabetes mellitus
• Otros: tabaco, alcohol, otros tóxicos

También es importante conocer que, aunque es en un número limitado de pacientes, hay situaciones en las que la gestación deberá contraindicarse por un elevado riesgo materno. Situaciones en las que se encuentra contraindicado el embarazo en paciente con LES^4,6,7:

• Hipertensión pulmonar grave
• Enfermedad pulmonar restrictiva grave (Capacidad Vital Forzada < 1 litro)
• Insuficiencia cardiaca
• Insuficiencia renal crónica (creatinina sérica > 2,8 mg/dl). El daño renal crónico se relaciona con mal control de la presión arterial durante el embarazo y un aumento de la incidencia de preeclampsia y abortos.
• Ictus en los 6 meses previos
• Brote grave de lupus en los 6 meses previos
• Antecedentes de preeclampsia grave y/o síndrome HELLP a pesar de tratamiento

Por otro lado, existe una serie de parámetros analíticos que deben constar en la valoración preconcepcional^4,6,7,8.

• Analítica general: hemograma, reactantes de fase aguda (VSG, PCR), bioquímica (glucosa, creatinina, filtrado glomerular, BUN, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, CPK, proteínas totales, albúmina, sodio, potasio), hemostasia.
• Análisis de orina: perfil básico, cociente proteína/creatinina.
• Perfil inmunológico: anticuerpos anti-DNA de doble cadena, niveles de complemento (C3, C4, CH50), anticuerpos anti-Ro y anti-La, anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-B2 glicoproteína I).

Antes de la búsqueda de embarazo es preciso valorar el tratamiento farmacológico^4,6,7:

• Revisar el tratamiento actual para identificar potenciales teratógenos con el fin de suspenderlo o sustituirlo por otro que se pueda administrar durante la gestación.
• Debe considerarse la indicación de iniciar tratamiento con hidroxicloroquina 5 mg/kg/días previamente a la gestación en aquellas gestantes con LES.
• Se recomienda el tratamiento preconcepcional con ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg en aquellas pacientes con LES + AAF o SAF obstétrico.

Es interesante destacar que el momento ideal para la concepción es aquel en el que la enfermedad está estable minimizando de esta manera la medicación durante el embarazo. En algunas ocasiones el embarazo tendrá lugar en períodos de actividad lúpica, de manera que se deberá escoger el tratamiento según la actividad de ese momento equilibrando el riesgo de la enfermedad y del fármaco utilizado usando siempre las mínimas dosis necesarias. Tratamiento farmacológico en el momento de la concepción^4,9:

• Asegurar tratamiento con hidroxicloroquina 5 mg/kg/día durante todo el embarazo. Se ha demostrado que la hidroxicloroquina reduce el riesgo de brotes y mejora la supervivencia a largo plazo de las pacientes. A su vez, se ha estudiado que el tratamiento no se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar anomalías congénitas en los recién nacidos.
• No está indicado el aumento de la dosis basal de corticoides con fines preventivos
• En caso de factores de riesgo de desarrollo de preeclampsia (antecedente de afectación renal, AFF, historia de PE y/o hipertensión se sugiere el tratamiento con ácido acetilsalicílico (150 mg/día) para disminuir el riesgo de desarrollo
• Se recomienda profilaxis primaria antenatal con heparina de bajo peso molecular por riesgo incrementado de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Desde el primer trimestre y durante todo el embarazo. También se recomendará su uso durante las 6 primeras semanas postparto.

El embarazo en las mujeres con LES es una condición de alto riesgo debido al elevado número de complicaciones que pueden poner en peligro la salud materna y fetal, por consiguiente, el asesoramiento preconcepcional y el manejo multidisciplinario van a ser esenciales para garantizar resultados óptimos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Prevalencia de enfermedades reumáticas en población adulta en España (estudio EPISER 2016). Objetivos y metodología. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/318821309_Prevalencia_de_enferme dades_reumaticas_en_poblacion_adulta_en_Espana_estudio_EPISER_2016_Objetivos_y_metodologia.
2. L. Carmona,F.J. Ballina,R. Gabriel,A. Laffon,the EPISER Study Group.The burden of musculoeskeletal diseases in the general population of Spain: Results from a nation- wide study. Ann Rheum Dis, 60 (2001), pp. 1040-1045.
3. Rúa-Figueroa I, López-Longo FJ, Calvo-Alén J, Galindo-Izquierdo M, Loza E, García de Yebenes MJ, et al. National registry of patients with systemic lupus erythematosus of the Spanish Society of Rheumatology: objectives and methodology. Reumatol Clin. febrero de 2014;10(1):17-24. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23871155.
4. Guía de Práctica Clínica sobre Lupus Eritematoso Sistémico. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2015. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
5. Lupus eritematoso sistémico | Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e | HarrisonMedicina | McGraw-Hill Medical.
6. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Lupus eritematoso sistémico y embarazo. [Actualizado marzo 2017]. Protocolos asistenciales Hospital Clínic Barcelona. Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_obstetrica/les%20y%20embarazo.pdf.
7. Bonnie L Bermas, MD, Nicole A Smith, MD, MPH. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus. Uptodate 2017; [actualizado 10 enero 2018].
8. Lateef A, Petri M. Management of pregnancy in systemic lupus erythematosus. Nature Reviews Rheumatology. diciembre de 2012;8(12):710-8. Disponible en: http://learnweb.l3s.unihannover.de/download/10087/Management+of+pregnancy+in+systemic+lupus+ erythematosus.pdf.
9. Ponticelli C, Moroni G. Hydroxychloroquine in systemic lupus erythematosus (SLE). Expert Opin Drug Saf. marzo de 2017;16(3):411-9. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27927040.