Pólipos en la vesícula biliar

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.80.76.001

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

Los pólipos de la vesícula biliar aparecen en un porcentaje de la población bajo. La mayoría de ellos son pseudopólipos, formados por colesterol, adenomiomatosis o pólipos inflamatorios, sin riesgo de malignidad. En un pequeño porcentaje, serán adenomas, que tienen potencial de transformación a adenocarcinoma.

No suelen presentar una sintomatología específica. Algunos pueden tener clínica de dispepsia o cólico biliar en función de la localización del pólipo. En muchas ocasiones, se diagnostican de forma incidental por pruebas de imagen realizadas por otro motivo de patología biliar.

Dentro de los factores de riesgo de malignidad se encuentran la edad, el tamaño del pólipo, las variaciones geográficas (destacando la etnia india), la colangitis esclerosante primaria y la morfología sésil del pólipo. La presencia de cálculos biliares no ha sido confirmada como factor de riesgo.

La prueba de elección para su diagnóstico y seguimiento es la ecografía abdominal.

La colecistectomía no está indicada en todos los casos. Según las características ecográficas del pólipo y la presencia de factores de riesgo, el seguimiento varía, prolongándose hasta los 5 años. Existe consenso en que un crecimiento superior a 2mm o un tamaño de pólipo mayor de 10mm, sería recomendable realizar la colecistectomía si el paciente tiene bajo riesgo quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Vesícula biliar, pólipos, colecistectomía, seguimiento.

ABSTRACT

Gallbladder polyps have a low incidence in general population. Most of the are pseupolyps, formed by cholesterol, adenomyomatosis or inflammatory polyps, with no risk of malignancy. In a small percentage, they will be adenomas, which have the potencial to transform to adenocarcinoma.

They do not usually present a specific symptomatology. Some may have symptoms of dyspepsia or biliary colic depending on the location of the polyp. On many occasions, they are diagnosed incidentally by imaging tests performed for another reason of biliary pathology.

Among the risk factors for malignancy are age, polyp size, geographic variations (highlighting Indian ethnicity), primary sclerosing cholangitis and sessile polyp morphology. The presence of gallstones has not been confirmed as a risk factor.

The image test of choice for diagnosis and follow – up is abdominal ultrasound.

Cholecystectomy is not indicated in all cases. Depending on the ultrasound characteristics of the polyp and the presence of risk factors, follow – up varies, extending up to 5 years. There is consensus that a growth greater than 2mm or a polyp size greater than 10 mm, it would be advisable to perform cholecystectomy if the patient is fit.

KEY WORDS

Gallbladder, polyps, cholecystectomy, follow – up.

DESARROLLO DEL TEMA

Un pólipo de la vesícula biliar es una elevación de la mucosa vesicular que protruye hacia su interior. Su incidencia se estima en torno al 0.3 – 12.3%, aunque de éstos, únicamente un 5% son pólipos verdaderos (es decir, malignos o con potencial de malignización)¹. Lo más frecuente son los pseudopólipos, que no tienen potencial de malignización y suelen estar constituidos por colesterol, adenomiomatosis o pólipos inflamatorios².

La mayoría de estos pólipos son diagnosticados por ecografía abdominal y en los análisis anatomopatológicos de la vesícula biliar tras la colecistectomía por otra causa.

CLASIFICACIÓN:

Los pólipos de la vesícula biliar pueden ser benignos o malignos.

Las lesiones benignas se clasifican a su vez en no neoplásicas o neoplásicas. Las lesiones no neoplásicas o pseudopólipos son las más frecuentes. Están constituidas por pólipos de colesterol, adenomiomas y pólipos inflamatorios³:

• Pólipos de colesterol: suponen la mayoría de estas lesiones, sin riesgo de malignidad⁴. Suelen diagnosticarse de forma incidental al realizar una ecografía. En ocasiones pueden dar síntomas similares a los cálculos biliares.
• Adenomiomatosis: se presentan con más frecuencia en las mujeres. Es una proliferación epitelial e hipertrofia de la vesícula biliar con evaginación mucosa. Según su morfología y distribución, puede ser⁵:
  • Segmentaria o anular: se presenta como engrosamiento circunferencial limitado, con estrechamiento luminal.
  • Focal: puede simular una masa en la vesícula biliar, dificultando el diagnóstico. Puede dar también la imagen de pólipo.
  • Difusa: con engrosamiento generalizado de la pared vesicular.
• Pólipos inflamatorios: suelen ser menores de 10mm.

Los pólipos verdaderos o neoplásicos están constituidos en su mayoría por los adenomas. Los adenomas tienen potencial de malignidad, con una posible secuencia adenoma – adenocarcinoma similar al cáncer de colon⁶.

La mayoría de las lesiones malignas son adenocarcinomas, con un pronóstico pobre.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos, siendo diagnosticados por una prueba de imagen del abdomen realizada por otra causa.

En ocasiones, los pólipos pueden provocar dolor abdominal debido a que puedan obstruir la bolsa de Hartmann o el conducto cístico, llegando a provocar cólico biliar o colecistitis aguda [⁷]. Raramente pueden provocar ictericia obstructiva o pancreatitis debido a desplazamiento del pólipo al conducto biliar principal⁸.

Se ha hipotetizado que la colesterolosis y adenomiomatosis de la vesícula biliar pueda provocar dispepsia debido a malfuncionamiento de la pared por las alteraciones estructurales debido a estas entidades, aunque no está claramente demostrado.

FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD:

Existen varios factores que aumentan la probabilidad de malignidad de los pólipos, destacando:

• Tamaño del pólipo: existe una relación entre el tamaño del pólipo y el potencial de malignidad, aunque el riesgo de neoplasia de vesícula es bajo aun en pólipos grandes⁹.
• Colangitis esclerosante primaria: se ha demostrado un aumento de la incidencia de cáncer de vesícula biliar en estos pacientes, incluso con pólipos menores de 10mm^10,11.
• Edad: con la edad aumenta la incidencia de cáncer de vesícula. Aunque no hay un criterio claro, se asume la edad superior a 50 años como corte para la estratificación de riesgo del paciente^9,12.
• Etnia india: es un factor de riesgo independiente para cáncer de vesícula biliar¹³.
• Morfología sésil del pólipo: es difícil de distinguir del aumento de espesor de la pared de la vesícula biliar en ocasiones, por ello, a veces, ambas son valoradas como factores de riesgo. La morfología sésil ha mostrado multiplicar el riesgo de neoplasia vesicular hasta 7 veces¹⁴.

La presencia de cálculos no se incluye como factor de riesgo independiente ya que los estudios han mostrado resultados contradictorios.

PRUEBAS DE IMAGEN:

La ecografía es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes¹⁵. En función del tipo de pólipo pueden existir diferencias a nivel ecográfico. Los adenomas son hipoecoicos, pueden ser sésiles o pedunculados y no tienen sombra acústica posterior. Los pseudopólipos pueden presentar reverberación o el signo de cola de cometa posterior al pólipo en ocasiones. Nos permite valorar la presencia de cálculos y visualizar parcialmente la vía biliar. Es de bajo coste, de alta disponibilidad y no implica radiación al paciente.

La ecoendoscopia puede proporcionar información más precisa, pero dada su invasividad, los costes y la necesidad de sedación, no se usa de forma rutinaria para la evaluación de la vesícula biliar. El TC puede ser útil en casos de sospecha alta de enfermedad maligna, pero tiene limitaciones en el caso de la existencia de cálculos radiolúcidos. La RM se utiliza en casos dudosos por ecografía o TC, nos permite estudiar la estructura y anatomía de la vesícula y árbol biliar¹⁶.

MANEJO Y SEGUIMIENTO:

La colecistectomía no está indicada en todos los casos.

En los pacientes con factores de riesgo de malignidad (edad >50 años, colangitis esclerosante primaria, etnia india o pólipo sésil), con pólipos menores de 6mm, se recomienda seguimiento mediante ecografía a los 6 meses y posteriormente anual hasta completar 5 años. Si el pólipo mide 6 – 9mm, se recomienda la colecistectomía si el paciente tiene riesgo quirúrgico bajo.

En los pacientes sin factores de riesgo, se recomienda vigilancia mediante ecografía: si el pólipo mide menos de 6 mm, al año, 3 años y 5 años; si el pólipo mide 6-9 mm, el seguimiento se realiza a los 6 meses, y de forma anual hasta completar 5 años.

Si durante el seguimiento, el pólipo aumenta más de 2 mm o llega a un tamaño de 10 mm, se recomienda la colecistectomía. Si el pólipo desaparece, se recomienda no continuar con el seguimiento³.

Algunos autores, incluso plantean no realizar seguimiento a pólipos de muy bajo riesgo de malignidad y reducir el seguimiento de otros a 3 años, en lugar de 5 años⁴.

La vía de elección para realizar la colecistectomía es la laparoscopia, aunque sí existe mucho riesgo de perforación de la vesícula biliar durante la cirugía, se recomienda realizar la vía abierta para evitar una posible diseminación en caso de confirmarse malignidad¹⁷.

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