Prevención de la tosferina

23 abril 2024

AUTORES

  1. María Luisa González Gracia. Enfermera Centro de Salud de Alfajarín.
  2. Luisa María Diloy Casamayor. Enfermera Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  3. Marta Gutiérrez Laborda. Enfermera Centro de Salud de Alfajarín.
  4. Gemma Martínez Júdez. Enfermera Centro de Salud Actur Norte, Zaragoza.
  5. Gemma Alegre Bueno. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
  6. María Ángeles Franco López. Enfermera Centro de Salud Ruiseñores, Zaragoza.

 

RESUMEN

La tosferina es una infección del sistema respiratorio causada por la bacteria Bordetella pertussis que suele producir cuadros leves en personas adultas y adolescentes, pero que en lactantes puede dar un cuadro más grave, con una tasa de mortalidad alta. La forma de prevenir la tosferina es mediante vacunación, aunque ni la infección natural, ni la vacunación, confiere inmunidad prolongada, por lo que, a pesar de altas coberturas de vacunación, siguen ocurriendo brotes y casos de tosferina, sobre todo en lactantes que aún no han completado el calendario de vacunación y en adolescentes y adultos cuando disminuye la inmunidad. Sin embargo, gracias a la vacuna se reduce la incidencia de esta enfermedad, reduciendo indirectamente la mortalidad asociada a tosferina.

PALABRAS CLAVE

Tosferina, prevención de enfermedades, vacunación.

ABSTRACT

Whooping cough is an infection of the respiratory system caused by the bacteria Bordetella pertussis that usually produces mild symptoms in adults and adolescents, but in infants it can cause a more serious condition, with a high mortality rate. The way to prevent whooping cough is through vaccination, although neither natural infection nor vaccination confers prolonged immunity, so despite high vaccination coverage, outbreaks and cases of whooping cough continue to occur, especially in infants who have not yet have completed the vaccination schedule and in adolescents and adults when immunity decreases. However, thanks to the vaccine, the incidence of this disease is reduced, indirectly reducing the mortality associated with whooping cough.

KEY WORDS

Whooping cough, disease prevention, vaccination.

DESARROLLO DEL TEMA

La tosferina o pertussis es una infección respiratoria aguda altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis, que afecta a todos los grupos de edad, pero es especialmente grave en los primeros meses de vida1.

Aunque B. pertussis es el principal agente del síndrome pertusoide, este cuadro se relaciona con otros microorganismos que pueden producir cuadros de tos paroxística prolongada, indistinguibles clínicamente de la tosferina, como otras Bordetella spp., Chlamydophila pneumoniae y virus respiratorios, entre otros2.

La tosferina es endémica a nivel mundial y, a pesar de las altas tasas de vacunación, continúan produciéndose casos, generalmente a partir de casos en adolescentes y en adultos jóvenes cuya inmunidad, natural o adquirida, ha ido disminuyendo con el tiempo1.

Los adolescentes y adultos suelen presentar cuadros atípicos o subclínicos, siendo la fuente de infección para los lactantes, que son muy susceptibles y presentan los cuadros más graves, sobre todo, los menores de seis meses que no han finalizado la primovacunación y dentro de ellos los menores de dos meses antes de comenzarla3.

El único reservorio conocido es humano y se transmite por vía aérea. La tosferina es una infección endémica con un patrón epidémico cíclico, con picos cada 2-5 años. Hasta el 90% de los convivientes y el 50-80% de los contactos escolares pueden ser infectados tras la exposición2.

El período de incubación es generalmente entre 9-10 días (intervalo de 6-20 días). La tosferina es una enfermedad muy contagiosa sobre todo durante la fase catarral y el principio de la fase de tos paroxística (alrededor de 3 semanas en total), disminuyendo la transmisión de forma progresiva. El tratamiento con los antibióticos adecuados reduce el periodo de contagiosidad a 5 días tras el inicio del tratamiento4.

Manifestaciones clínicas:

El cuadro clínico comienza con una fase catarral con síntomas de infección respiratoria de vías altas, como rinorrea, febrícula y tos. Esta fase dura de una a dos semanas, es la de máxima contagiosidad y clínicamente indistinguible de un catarro común. Después viene una fase paroxística (de 2-6 semanas de duración), en la que se presentan los clásicos síntomas pertusoides: accesos de tos paroxística (unos 5-10 episodios en una misma espiración), inicialmente de predominio nocturno, que pueden terminar con el característico estridor o “gallo” inspiratorio, con el que comienza un nuevo acceso. Los accesos de tos pueden ser frecuentemente rubicundizantes, cianosantes y emetizantes2.

En recién nacidos, prematuros y lactantes menores de dos meses, el cuadro puede presentar mayor gravedad causando apneas y cianosis sin presentar tos. Los demás lactantes suelen sufrir ataques de tos paroxística muy intensa, con crisis de apnea. En adolescentes y adultos la tos persistente suele ser el único síntoma3.

La fase paroxística puede durar hasta diez semanas y se sigue de una fase de convalecencia en la que progresivamente van disminuyendo los síntomas. En adolescentes y adultos y en lactantes tratados con macrólidos, las fases pueden estar acortadas o no diferenciadas. La enfermedad puede tener una duración total de hasta tres meses2.

La complicación más grave es la tosferina maligna, que afecta sobre todo a lactantes pequeños no inmunizados y prematuros. Inicialmente se manifiesta como taquicardia y taquipnea mantenida con hiperleucocitosis extrema progresiva, cursando posteriormente con bronconeumonía, distrés respiratorio agudo e hipertensión pulmonar que evolucionan a hipoxemia y shock refractario5.

Otras complicaciones son la deshidratación secundaria a la anorexia y los vómitos. También se han comunicado convulsiones y encefalopatía. Con menos frecuencia hay complicaciones debidas a los efectos de la presión durante los accesos de tos, como neumotórax, aspiraciones, incontinencia urinaria, fracturas costales, hematomas subdurales o hernias. Pueden desarrollarse sobreinfecciones bacterianas como neumonía, sinusitis y otitis2.

Diagnóstico:

El diagnóstico ha de sospecharse por la clínica: una tos, en accesos, de predominio nocturno, sin asma, de más de 14 días de duración, debe ser investigada. En los lactantes pequeños (sobre todo los no vacunados o que solo hayan recibido alguna dosis de vacuna), el diagnóstico de sospecha debe realizarse en cuanto se produzcan los típicos accesos de tos o pausas de apnea1.

Un diagnóstico microbiológico rápido es importante para la instauración precoz de un tratamiento antibiótico y de las medidas necesarias para evitar la transmisión. La OMS considera como referencia para el diagnóstico el aislamiento de B. pertussis a partir del cultivo de material obtenido por aspirado o frotis nasofaríngeo, pero es una técnica de baja sensibilidad. La técnica más rápida, eficiente y útil es la detección en exudado nasofaríngeo por PCR (reacción en cadena de la polimerasa)1.

Tratamiento:

El tratamiento precoz puede reducir la intensidad y la duración de los síntomas. Debe iniciarse durante la fase catarral ya que si se inicia a partir de los 14-21 días del comienzo de la tos el efecto en algunos pacientes es escaso o nulo, siendo entonces el único objetivo disminuir la contagiosidad3.

Los antibióticos para el tratamiento de la tosferina son los macrólidos (azitromicina, claritromicina y eritromicina), siendo la azitromicina durante 5 días el tratamiento de elección ya que su pauta de administración es más cómoda y es mejor tolerada. La alternativa para niños mayores de 2 meses en los que no se puedan emplear macrólidos es el trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol). Se utilizarán las mismas pautas de antibiótico para tratamiento de los diagnosticados y para quimioprofilaxis de los contactos5.

PREVENCIÓN:

La vacunación es la medida más eficaz para la prevención de tos ferina, y que se ha demostrado eficaz para prevenir la tos ferina grave en los niños más pequeños. Los efectos adversos relacionados con la vacuna de células enteras (DTP) impulsó la investigación y el desarrollo de vacunas acelulares (DTPa) que mantienen la efectividad (ligeramente menor que las DTP)) y mejoran la seguridad6.

La eficacia de las actuales vacunas acelulares de 3 o más componentes frente a la tosferina (DTPa) se estima en el 85 % para prevenir cuadros típicos de tosferina y en el 71-78 % para prevenir formas leves de la enfermedad. Pero la duración de la protección es transitoria, influyendo en el declive de la protección vacunal, la pérdida de memoria inmunitaria y las variaciones antigénicas de las cepas salvajes3.

En el tercio final del pasado siglo, la introducción generalizada de la vacuna frente a la tos ferina redujo notablemente la incidencia de esta enfermedad. Sin embargo, en los últimos años y en países con una elevada cobertura de vacunación se ha registrado un aumento en el número de casos, sobre todo en adultos jóvenes y adolescentes que, a su vez, pueden representar la fuente de infección para los niños más pequeños3.

La mayoría de los países completan una pauta de primovacunación de tres dosis en los primeros seis meses de vida, con refuerzos vacunales posteriores y se estima que la vacunación ha ayudado a prevenir el 78% de la mortalidad asociada a tosferina y 1,3 millones de muertes en todo el mundo, al reducirse la incidencia de B. pertussis2.

Diversos países en los continentes americano y oceánico y 18 países europeos administran Tdpa en la adolescencia. La edad óptima de aplicación de esta dosis es a los 12-14 años. El Ministerio de Sanidad de España solo recomienda el refuerzo de vacunación de tosferina a mujeres embarazadas, profesionales sanitarios que trabajan en pediatría, obstetricia y sus respectivas áreas de urgencias, y profesionales que trabajan en estrecho contacto con casos y en el control de brotes epidémicos de tosferina. En la Unión Europea, varios países recomiendan un refuerzo de la vacuna contra la tosferina en adultos cada 10 años1.

Vacunación en España:

En España la tosferina es una EDO (Enfermedad de Declaración Obligatoria). El esquema de vacunación frente a tos ferina incluido en el calendario de vacunación se ha modificado a lo largo de los años siendo actualmente una pauta con 4 dosis: 2 m, 4 m, 11 m y 6 años (desde el año 2005 solo se administra la vacuna de tos ferina acelular, DTPa)6.

Además, para reducir la enfermedad grave en los lactantes se recomienda la administración de una dosis de vacuna dTpa (vacuna contra la difteria y tosferina acelular de baja carga antigénica y tétanos) a las mujeres embarazadas a partir de la semana 27 de gestación6.

El objetivo de la vacunación en embarazadas es proteger al recién nacido o nacida frente a la tosferina en los tres primeros meses de vida (en ese período el lactante no ha recibido ninguna dosis de vacuna o solo una). Se recomienda la vacunación con dTpa en cada embarazo, incluso si la mujer tiene antecedentes de tosferina o vacunación previa, e incluso si los embarazos consecutivos ocurren dentro un periodo de 12 meses. Se administra la vacuna, entre las semanas 27 y 36 de gestación7.

En un estudio realizado con el objetivo de comparar la incidencia, el curso y las complicaciones de la tosferina en menores de seis meses en el periodo previo y posterior a la vacunación sistemática de la embarazada, se llegó a la conclusión de que la estrategia de prevención de tosferina basada en la vacunación durante el embarazo es una medida eficaz, disminuyendo la incidencia de tosferina y el riesgo de contraerla en los lactantes menores de seis meses cuya madre recibió la vacuna en el plazo recomendado8.

Actualmente en España existen las siguientes vacunas que contienen el componente de la tosferina9:

  • Hexavalente. Contiene: tosferina, tétanos, difteria (la primera y la última, de carga estándar), H. influenzae tipo b, hepatitis B y polio inactivada.
  • Tdpa. Contiene: Tosferina, tétanos y difteria (la primera y la última, de baja carga).
  • DTPa- VPI. Contiene: Tosferina, tétanos y difteria (la primera y la última, de carga estándar) y polio inactivada.
  • Tdpa-VPI. contiene: Tosferina, tétanos y difteria (la primera y la última, de baja carga) y polio inactivada.

 

En el primer año de vida se administran las vacunas hexavalentes, a los 6 años se utilizan los preparados tretravalentes DTPa-VPI o Tdpa-VPI, o el preparado trivalente Tdpa si el niño no precisa refuerzo VPI. También se utiliza el preparado Tdpa para la vacunación de la embarazada en el tercer trimestre de gestación9.

La AEP (Asociación Española de Pediatría) recomienda la inclusión de la vacunación de tosferina en la dosis de refuerzo de tétanos y difteria que se aplica a los adolescentes, actualmente a los 12-14 años, en forma de vacuna trivalente Tdpa. Actualmente Asturias es la única comunidad que aplica Tdpa, en lugar de Td en los adolescentes9.

El hecho que justifica la administración de una dosis de refuerzo también en adolescentes y adultos jóvenes para conseguir una adecuada protección en todos los grupos de edad es, que tanto la infección natural como la vacunación frente a la tosferina confieren una protección limitada, se estima en 4-20 años para la infección natural y en 4-7 años para la adquirida mediante vacunación1.

La AEP también recomienda la vacunación con Tdpa de los adultos que estén en contacto habitual con niños pequeños (personal de guarderías y escuelas infantiles y profesionales sanitarios en contacto con ellos) y, también, de las puérperas que no se vacunaron durante el embarazo9.

Profilaxis postexposición:

No hay una clara evidencia del beneficio de la quimioprofilaxis de la tos ferina para la prevención del cuadro clínico pero su utilidad en el control de la circulación de Bordetella pertussis entre los contactos está bien establecida. Según las recomendaciones de diversos organismos internacionales, deben administrarse macrólidos de forma precoz a los contactos (convivientes asintomáticos) de los casos de tos ferina., indicación especialmente importante para los niños menores de 12 meses y sus convivientes, para las mujeres en el tercer trimestre del embarazo y para cualquier persona con una enfermedad de base con riesgo especial para la tos ferina grave. El tipo de antibiótico y la dosis son los mismos que para el tratamiento de los casos. Es aconsejable iniciar la quimioprofilaxis cuanto antes, puesto que la efectividad es muy baja si se comienza más allá de los 12 días de la exposición al inicio de la tos paroxística del caso índice, y nula, si han pasado ya más de 21 días3.

Se consideran contactos estrechos de un caso de tosferina a1:

  • Personas que viven en la misma casa.
  • Personas que han tenido contacto directo cara a cara con un caso sintomático.
  • Personas que han tenido contacto directo no protegido con secreciones respiratorias (tos explosiva o estornudo en la cara, compartir alimentos o cubiertos, besos, resucitación boca a boca o realizar exploraciones clínicas de nariz y garganta) de un caso sintomático.
  • Personas que han tenido que compartir un espacio cerrado durante más de una hora con un caso de tos ferina (coincidir en un centro sanitario, compartir clase escolar, compartir juegos).

 

Se consideran contactos de alto riesgo aquellos con riesgo elevado de sufrir complicaciones por tosferina y aquellos que pueden transmitirles enfermedad a los mismos1:

  • Niños menores de 1 año.
  • Mujeres en las tres últimas semanas de gestación (para evitar la transmisión al recién nacido).
  • Niños no vacunados o mal vacunados.
  • Personal sanitario y personal que trabaja en guarderías y en escuelas infantiles.
  • Personas con inmunodepresión.
  • Personas con enfermedades crónicas como asma, fibrosis quística o cardiopatía congénita.

 

Dado el impacto limitado de la quimioprofilaxis, la profilaxis con antibióticos solo se debería recomendar para el control de la transmisión de la enfermedad en el ámbito familiar y entre contactos estrechos y cuando además se cumplan que sean contactos de alto riesgo y que la enfermedad en el caso índice se haya iniciado dentro de los 21 días previos1.

Los antibióticos, pautas y dosis recomendadas para la profilaxis de los contactos son los mismos que los recomendados para el tratamiento de la enfermedad, de elección los macrólidos orales (eritromicina, claritromicina y azitromicina). La recomendación de profilaxis antibiótica debe hacerse independientemente del estado de vacunación del contacto1.

Vacunación profiláctica postexposición:

Los contactos a los que se les haya recomendado quimioprofilaxis antibiótica se les revisará, asimismo, el estado vacunal. Las indicaciones de la vacuna frente a la tosferina en la profilaxis postexposición, son las siguientes10:

  • Niños no vacunados o con vacunación incompleta según su edad: iniciar la vacunación o completar
  • Niños menores de 7 años que hayan recibido la cuarta dosis (pauta 3+1) o la tercera dosis (pauta 2+1) hace más de 3 años, y que por edad no hayan recibido todavía la dosis de los 6 años: administrar una dosis de refuerzo con Tdpa si la pauta fue 3+1, o con DTPa-VPI si fue 2+1. Si esta dosis se administra por encima de los 4 años, no se administrará la dosis correspondiente de los 6 años.
  • Niños mayores de 7 años o adolescentes en los que hayan pasado más de 5 años desde la última dosis de recuerdo (habitualmente la Tdpa o DTPa-VPI de los 6 años): administrar una dosis de refuerzo con Tdpa. Esta dosis, si se administra con 10 o más años, hace innecesaria la dosis habitual de Td a los 14-16 años.
  • Adultos que no hayan recibido 1 dosis de vacuna frente a la tosferina o que ya haya pasado más de 10 años de la misma: se administra una dosis de recuerdo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Tosferina. Manual de inmunizaciones en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; actualizado enero/2024. [consultado el 13/03/2024]. SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z. Capítulo 39 – Tosferina. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-39
  2. Vázquez Pérez A, Santos Pérez JL, Martínez Campos L. Tosferina-pertussis (whooping cough). Protoc diagn ter pediatr. 2023;2: 167-179. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/11_tosferina_nuevo.pdf
  3. Olaya González. Tosferina. Diagnóstico, Tratamiento Y Complicaciones, NPunto [Internet]. 2020 [consultado el 13/03/2024]; Volumen III. Número 23. Febrero-2020. Disponible en: https://www.npunto.es/revista/23/tosferina-diagnostico-tratamiento-y-complicaciones
  4. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. [Internet]. Madrid: Gob.es. [citado 12-marzo-2024]. Profesionales – Salud pública – Prevención de la salud – Vacunaciones – Programa vacunación – Tosferina – Profesionales Sanitarios – Enfermedades Prevenibles. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/enfermedades/profesionales/tosferina.htm
  5. Tejedor Saralegui N. Tos ferina. Artículo monográfico. RSI [Internet]. 2022[consultado 10/03/2024]; Vol. 3, Nº. 1, 2022. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/tos-ferina-articulo-monografico/
  6. Tosferina [Internet]. Isciii.es. Instituto de Salud Carlos III. Madrid [citado el 13 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Paginas/TosFerina.aspx
  7. Grupo de trabajo vacunación en población adulta y grupos de riesgo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, julio 2018. [Internet]. Gob.es. [citado 12-marzo-2024]; Apartado II.7. Mujeres en edad fértil, embarazadas y puerperio. Pag.137. Disponible: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/programasDeVacunacion/riesgo/docs/Mujeres_embarazadas_puerperio.pdf
  8. Sanjurjo Jiménez I, Pérez-Moneo Agapito MA, Sentchordi Montané L, Pérez-Moneo Agapito B. Impacto de la vacunación frente a tosferina en embarazadas: reducción de su incidencia en lactantes. Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2020;(28):77. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1139-76322020000200077&script=sci_arttext&tlng=en
  9. Vacuna de la tosferina [Internet]. Aeped.es. Madrid: Asociación Española de Pediatría; publicado el 13-11-2012, actualizado el 22-1-2024 [acceso el 12-03-2024]. Disponible en: https://enfamilia.aeped.es/prevencion/vacuna-tosferina
  10. Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación profiláctica posexposición. Manual de inmunizaciones en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; actualizado enero/2024. Consultado el 18/03/2024]. SECCIÓN III. Inmunización en circunstancias especiales. Cap. 9. Vacunación profiláctica posexposición. Disponible en: https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-9#8

 

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