Plan de cuidados de enfermería en un caso de colitis ulcerosa. Caso clínico

21 enero 2023

AUTORES

  1. Marta Mingotes Gállego. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Luis Manuel Gimeno Beltrán. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Carlota Melero Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Patricia Lasa García. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Laura Lario Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  6. Sheila Mora Francia. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Sevilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Presentación del caso de una paciente de treinta y cinco años de edad que es remitida por su MAP a consultas de digestivo por alteración en la frecuencia, en la consistencia y en las características de las deposiciones. Tras la realización de una serie de pruebas es diagnosticada de colitis ulcerosa.

Tras la presentación del caso clínico, se realiza la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados de enfermería.

 

PALABRAS CLAVE

Colitis ulcerosa, enfermería, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

Presentation of the case of a thirty-five-year-old patient who is referred by his primary care physician

to digestive consultations due to disorders in the frequency, consistency and characteristics of stools. After performing a series of tests, she is diagnosed with ulcerative colitis.

After the presentation of the clinical case, the nursing assessment is carried out according to Virginia Henderson’s 14 needs and the nursing care plan is presented.

 

KEY WORDS

Ulcerative colitis, nursing, standardized nursing terminology.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de treinta y cinco años derivada por su MAP a consultas externas de digestivo por rectorragias en el último mes. En la entrevista la paciente refiere deposiciones diarreicas con una frecuencia de entre cinco o seis veces al día, acompañadas de sangre, moco y en alguna ocasión de restos alimenticios. Además, refiere astenia, dolor abdominal y pérdida de peso. Tras la realización de una colonoscopia es diagnosticada de colitis ulcerosa. Es alérgica a los AINES y al polen. Vive con su marido y su hija de seis meses.

AP: hipotiroidismo. Exfumadora desde hace un año.

IQ: cesárea, apendicectomía.

Constantes vitales:

  • TA: 121/79 mmHg.
  • FC: 65 lpx’.
  • Saturación de O2: 97% en basal.
  • Tª: 36,9ºC.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Oxigenación:

Exfumadora desde hace un año. Refiere haber dejado de fumar sin ayuda farmacológica cuando se quedó embarazada.

Eupneica, sin alteraciones respiratorias.

2.- Nutrición e hidratación:

Bebe alrededor de un litro o litro y medio de agua al día.

Refiere que lleva una dieta variada pero que ha perdido el apetito ya que muchos de los alimentos que antes tomaba frecuentemente ahora no le sientan bien, además de haber perdido cinco kilos en el último mes.

Peso: 49kg.

Talla: 1.53cm.

IMC: 20,93.

3.- Eliminación:

Eliminación urinaria normal.

Realiza unas 5 o 6 deposiciones diarreicas al día acompañadas de sangre y moco, precedidas de retorcijones que cesan con la deposición.

4.- Movimiento:

No presenta alteraciones en la movilidad.

5.- Sueño y Descanso:

Duerme unas 7 horas al día. Refiere levantarse descansada.

6.- Vestirse y desvestirse:

Usa ropa limpia y adecuada a la época del año. No presenta alteraciones.

7.- Termorregulación:

Afebril.

8.- Higiene y protección de la piel:

Higiene adecuada. Refiere aplicar diariamente crema hidratante. No presenta heridas en la piel ni en mucosas.

9.- Seguridad:

Alérgica a los AINES y al polen.

Consciente y orientada.

Correctamente vacunada.

10.- Comunicación:

Utiliza gafas para ver. No presenta déficits auditivos.

11.- Creencias y valores:

Se desconocen datos.

12.- Autorregulación:

Acaba de reincorporarse a su trabajo como administrativa después de la baja maternal. Refiere encontrarse muy contenta con su trabajo y sus compañeros, pero echa de menos pasar más tiempo con su hija.

13.- Ocio:

Refiere que desde que ha sido madre tiene poco tiempo libre pero cuando tiene tiempo le gusta leer, ir al cine y hacer natación.

14.- Aprendizaje:

Refiere que no sabía nada sobre esa enfermedad, pero se muestra participativa y con ganas de aprender acerca de la colitis ulcerosa. Realiza preguntas acerca de su estado de salud.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA1-3

NANDA: [00002] Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales r/c conocimiento inadecuado de las necesidades de nutrientes1.

  • NOC: [1014] Apetito.
  • Indicadores:
  • [101401] Deseo de comer.
  • [101406] Ingesta de alimentos.
  • [101408] Ingesta de líquidos.
  • [101407] Ingesta de nutrientes.

NOC: [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

    • Indicadores:

– [100801] Ingestión alimentaria oral.

– [100803] Ingestión de líquidos orales2.

  • NIC: [1100] Manejo de la nutrición.
    • Actividades:
  • Determinar el estado nutricional de la paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Determinar las preferencias de la paciente.
  • Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Ajustar la dieta.
  • Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida.
  • Asegurar que la comida se sirve de forma atractiva y a la temperatura más adecuada para el consumo óptimo.
  • Ofrecer tentempiés ricos en nutrientes.
  • Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria3.

 

NANDA: [00013] Diarrea r/c colitis ulcerosa m/p cinco deposiciones líquidas al día1.

  • NOC: [0501] Eliminación intestinal.
    • Indicadores:
  • [050101] Patrón de eliminación.
  • [050103] Color de las heces.
  • [050104] Cantidad de heces en relación con la dieta.
  • [050105] Heces blandas y formadas.
  • [050108] Sangre en las heces.
  • [050109] Moco en las heces.
  • [050111] Diarrea2.
  • NIC: [0460] Manejo de la diarrea.
    • Actividades:
  • Solicitar a la paciente que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
  • Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional.
  • Observar la turgencia de la piel.
  • Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
  • Pesar regularmente3.

 

NANDA: [00027] Volumen de líquido deficiente r/c diarrea1.

  • NOC: [0602] Hidratación.
    • Indicadores:
  • [060215] Ingesta de líquidos.
  • [060211] Diuresis.
  • [060205] Sed.
  • [060226] Diarrea2.
  • NIC: [2080] Manejo de líquidos/electrolitos.
    • Actividades:
  • Pesar a diario y controlar la evolución.
  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Controlar la ingesta de líquidos.
  • Favorecer la ingesta oral.
  • Vigilar el estado de hidratación3.

 

NANDA: [00126] Conocimiento deficiente r/c desinformación m/p conocimiento insuficiente1.

  • NOC: [1802] Conocimiento: dieta prescrita.
    • Indicadores:
  • [180201] Dieta prescrita.
  • [180202] Razón fundamental de la dieta.
  • [180203] Beneficios de la dieta prescrita.
  • [180206] Alimentos permitidos en la dieta.
  • [180207] Alimentos que deben evitarse2.
  • NIC: [5614] Enseñanza: dieta prescrita.
    • Actividades:
  • Evaluar el nivel actual de la paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
  • Determinar cualquier limitación económica que pueda afectar a la compra de alimentos.
  • Informar a la paciente acerca de los alimentos permitidos y prohibidos.
  • Informar a la paciente de posibles interacciones entre fármacos y alimentos.
  • Ayudar a la paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita3.

 

CONCLUSIONES

La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica de tipo inflamatorio que alterna brotes con periodos de remisión de los síntomas, que normalmente se presenta antes de los 30 años pero que puede aparecer a cualquier edad por lo que esta enfermedad puede suponer un gran impacto en el ámbito laboral, social y familiar. La carga que supone esta enfermedad puede ser abordada por parte de la enfermería mediante una adecuada educación para la salud ayudando a los pacientes a identificar los signos y síntomas de la enfermedad, así como enseñándoles a seguir el régimen terapéutico, contribuyendo así a una mejora de la calidad de vida de estos pacientes y evitando el aislamiento académico, social o laboral que en muchas ocasiones va unido a esta enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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