AUTORES
- Guillermo Isidro López. Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital San Joan Despi Moisès Broggi, San Joan Despí, Barcelona, España.
RESUMEN
El delirium postoperatorio es una complicación frecuente en pacientes ancianos sometidos a cirugía mayor, asociada a incremento de la morbimortalidad, deterioro funcional y prolongación de la estancia hospitalaria. Su fisiopatología es multifactorial, implicando alteraciones neuroinflamatorias, disfunción de neurotransmisores y cambios en la perfusión cerebral.
Presentamos una serie de tres casos de pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor en los que se implementó de forma sistemática una estrategia preventiva multimodal. El protocolo incluyó monitorización de profundidad anestésica mediante índice biespectral (BIS), uso de anestesia general balanceada a bajas dosis, perfusión de dexmedetomidina, analgesia multimodal con técnicas regionales y optimización hemodinámica guiada por objetivos, junto con medidas no farmacológicas perioperatorias.
En los tres pacientes se mantuvieron valores de BIS entre 40-60, evitando tanto la anestesia excesivamente profunda como la infraanestesia. No se registraron episodios de hipotensión prolongada ni hipoxia intraoperatoria.
No se observaron casos de delirium postoperatorio, con recuperación cognitiva precoz en todos los pacientes. La estancia hospitalaria media fue de 5 días, sin complicaciones mayores.
Estos hallazgos sugieren que la aplicación estructurada de estrategias multimodales puede contribuir a reducir la incidencia de delirium en pacientes de alto riesgo, si bien son necesarios estudios prospectivos con mayor tamaño muestral para confirmar estos resultados.
PALABRAS CLAVE
Delirium postoperatorio, monitorización BIS, anestesia multimodal, cirugía abdominal mayor, dexmedetomidina, paciente anciano.
ABSTRACT
Postoperative delirium is a frequent complication in elderly patients undergoing major surgery, associated with increased morbidity, mortality, and prolonged hospitalization. Its pathophysiology is multifactorial, involving neuroinflammation, neurotransmitter imbalance, and altered cerebral perfusion.
We present a case series of three patients undergoing major abdominal surgery in whom a structured multimodal preventive strategy was systematically implemented. The protocol included bispectral index (BIS) monitoring, low-dose balanced general anesthesia, continuous dexmedetomidine infusion, multimodal analgesia with regional techniques, and goal-directed hemodynamic optimization, along with non-pharmacological perioperative measures.
BIS values were maintained between 40–60, avoiding excessive anesthetic depth. No prolonged hypotension or hypoxia occurred intraoperatively.
No cases of postoperative delirium were observed. All patients showed early cognitive recovery, with a mean hospital stay of 5 days and no major complications.
These findings suggest that structured multimodal strategies may reduce delirium incidence in high-risk populations, although larger prospective studies are required.
KEY WORDS
Postoperative delirium, BIS monitoring, multimodal anesthesia, major abdominal surgery, dexmedetomidine, elderly patient.
INTRODUCCIÓN
El delirium postoperatorio constituye una de las complicaciones neurológicas más relevantes en el contexto de la cirugía mayor en pacientes ancianos. Se define como un síndrome clínico agudo caracterizado por alteraciones fluctuantes del nivel de conciencia, la atención y la función cognitiva, con un inicio habitualmente en las primeras 24-72 horas tras la intervención quirúrgica.
Su incidencia varía según el tipo de cirugía y las características del paciente, alcanzando cifras del 30-50% en cirugía abdominal mayor y siendo aún mayor en cirugía urgente o en pacientes frágiles. Diversos estudios han demostrado su asociación con incremento de mortalidad a corto y largo plazo, deterioro cognitivo persistente, institucionalización y aumento de los costes sanitarios.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el delirium se relaciona con una compleja interacción entre factores predisponentes (edad avanzada, deterioro cognitivo, fragilidad, comorbilidad) y factores precipitantes (cirugía, anestesia, dolor, infecciones, alteraciones metabólicas). Entre los mecanismos implicados destacan la neuroinflamación sistémica con activación microglial, el desequilibrio de neurotransmisores (déficit colinérgico y exceso dopaminérgico), la disfunción mitocondrial y las alteraciones en la autorregulación del flujo cerebral.
En este contexto, el manejo anestésico adquiere un papel fundamental como factor potencialmente modificable. La exposición a anestesia profunda, la hipotensión prolongada, la hipoxia y el uso de fármacos con efecto anticolinérgico o sedantes de acción prolongada se han relacionado con un mayor riesgo de delirium.
La monitorización de la profundidad anestésica mediante índice biespectral (BIS) permite ajustar la administración de anestésicos y evitar tanto la sobredosificación como la infraanestesia. Asimismo, estrategias multimodales que incluyan analgesia regional, reducción del uso de opioides, empleo de dexmedetomidina y medidas no farmacológicas han demostrado beneficios potenciales.
El objetivo de este trabajo es describir una serie de casos en los que la aplicación sistemática de un protocolo multimodal se asoció a una evolución favorable sin aparición de delirium postoperatorio.
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICO
Caso 1:
Varón de 78 años, ASA III, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y deterioro cognitivo leve (MMSE 25/30), independiente para actividades básicas.
Programado para hemicolectomía derecha laparoscópica por adenocarcinoma de colon. En la valoración preoperatoria se identificó alto riesgo de delirium, iniciándose protocolo preventivo.
Se realizó optimización preoperatoria con corrección de hiponatremia leve, ajuste de tratamiento antihipertensivo y recomendaciones de higiene del sueño.
Intraoperatorio:
Monitorización avanzada incluyendo BIS. Inducción con propofol a dosis reducidas y mantenimiento con sevoflurano (MAC 0.7–0.9) y dexmedetomidina. Analgesia multimodal con bloqueo TAP bilateral.
Se mantuvo estabilidad hemodinámica, sin episodios de hipotensión prolongada.
Postoperatorio:
Paciente consciente, orientado, con CAM-ICU negativo en todas las valoraciones. Movilización precoz y alta al quinto día.
Caso 2:
Mujer de 81 años, ASA III, con fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca leve y deterioro cognitivo leve-moderado (MMSE 23/30).
Programada para sigmoidectomía laparoscópica.
Intraoperatorio:
Inducción con etomidato para minimizar inestabilidad hemodinámica. Mantenimiento con sevoflurano a bajas dosis y dexmedetomidina. Monitorización BIS constante.
Se registró un episodio breve de hipotensión corregido rápidamente con noradrenalina.
Postoperatorio:
Episodio transitorio de desorientación sin criterios de delirium. Evolución favorable con alta al sexto día.
Caso 3:
Varón de 75 años, ASA II-III, con EPOC moderado, sin deterioro cognitivo previo.
Intervenido de resección anterior baja por neoplasia rectal.
Manejo anestésico: similar al protocolo establecido.
Evolución: sin complicaciones, recuperación rápida y alta al cuarto día.
RESULTADOS
En esta serie de tres pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor con el protocolo multimodal preventivo, la edad media fue de 78 años. No se registró ningún caso de delirium postoperatorio. Únicamente se observó un episodio confusional leve y transitorio en uno de los pacientes. No se utilizaron opioides mayores en el perioperatorio. La estancia hospitalaria media fue de 5 días y no se produjeron complicaciones mayores.
La estrategia multimodal de prevención del delirium aplicada se estructuró de la siguiente manera según la fase perioperatoria:
En la fase preoperatoria se realizó la identificación de riesgo y estratificación del paciente, se llevó a cabo optimización metabólica para reducir desencadenantes y se evitaron las benzodiacepinas con el objetivo de proteger la función cognitiva.
En la fase intraoperatoria se mantuvo el índice BIS entre 40 y 60 para evitar la anestesia excesivamente profunda, se administró dexmedetomidina para conseguir una sedación más fisiológica, se aplicó analgesia regional con el fin de disminuir el uso de opioides y se aseguró la estabilidad hemodinámica para mantener una adecuada perfusión cerebral.
En la fase postoperatoria se enfatizó la reorientación del paciente, la movilización precoz para favorecer la recuperación funcional y se realizó evaluación sistemática con la escala CAM-ICU para el diagnóstico precoz del delirium.
DISCUSIÓN
La prevención del delirium postoperatorio requiere un enfoque integral que actúe sobre múltiples mecanismos fisiopatológicos.
En esta serie, la ausencia de delirium clínico puede explicarse por la combinación de varias estrategias sinérgicas. La monitorización BIS permitió evitar niveles excesivos de profundidad anestésica, reduciendo la supresión cortical prolongada. La dexmedetomidina desempeña un papel relevante al inducir una sedación más similar al sueño fisiológico, con menor interferencia en la arquitectura del sueño y potenciales efectos antiinflamatorios. La analgesia multimodal con técnicas regionales permitió minimizar el uso de opioides, conocidos factores de riesgo de delirium. Asimismo, el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica evitó episodios de hipoperfusión cerebral, otro factor clave.
Las medidas no farmacológicas, a menudo infravaloradas, también contribuyen de forma significativa, especialmente en pacientes ancianos con vulnerabilidad cognitiva.
A pesar de las limitaciones inherentes al diseño (tamaño muestral reducido, ausencia de grupo control), los resultados son consistentes con la evidencia actual y refuerzan la importancia de protocolos estructurados en anestesia geriátrica.
CONCLUSIONES
La implementación sistemática de un protocolo multimodal que combine monitorización de profundidad anestésica, optimización hemodinámica, analgesia regional y medidas no farmacológicas puede contribuir a reducir la incidencia de delirium postoperatorio en cirugía abdominal mayor.
Futuros estudios prospectivos son necesarios para validar estos hallazgos.
BIBLIOGRAFÍA
- Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014,383(9920):911-22.
- Evered L, Silbert B, Knopman DS, Scott DA, DeKosky ST, Rasmussen LS, Oh ES, Crosby G, Berger M, Eckenhoff RG, Nomenclature Consensus Working Group. Recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery—2018. Br J Anaesth. 2018,121(5):1005-12.
- Chan MTV, Cheng BCP, Lee TMC, Gin T, CODA Trial Group. BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline. J Neurosurg Anesthesiol. 2013,25(1):33-42.
- Su X, Meng ZT, Wu XH, Cui F, Li HL, Wang DX, Zhu X, Zhu SN, Maze M, Ma D. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016,388(10054):1893-902.
- Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, Dede DE, van der Aa MT, Heilman KM, Gravenstein JS. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008,108(1):18-30.
- Deiner S, Silverstein JH. Postoperative delirium and cognitive dysfunction. Br J Anaesth. 2009,103 Suppl 1:i41-6.
- Radtke FM, Franck M, Lendner J, Krüger S, Wernecke KD, Spies CD. Monitoring depth of anaesthesia in a randomized trial decreases the rate of postoperative delirium but not postoperative cognitive dysfunction. Br J Anaesth. 2013,110 Suppl 1:i98-105.
- Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, Sanders RD, Audisio R, Borozdina A, Cherubini A, Jones C, Kehlet H, MacLullich AMJ, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol. 2017,34(4):192-214.
