Prevención no farmacológica del delirium en el paciente anciano hospitalizado: revisión bibliográfica

AUTORES

1. Elisa Pérez Villar. Enfermera del Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Gianela Natalia Zúñiga Meza. Enfermera del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Walter Alexis Cuenca Armijos. Enfermero del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Lucía Lobaco Moreno. Enfermera de la Unidad de Trasplantes de Riñón, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Nicoleta Bianca Sentes. Enfermera de la Unidad de Radiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Adriana Marina Pellicer Gómez. Enfermera de Quirófano, Hospital Materno-Infantil, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: el delirium o síndrome confusional agudo es una complicación neuropsiquiátrica frecuente y grave en el paciente anciano hospitalizado, asociada a un aumento de la mortalidad, el deterioro funcional y cognitivo, la estancia hospitalaria y los costes sanitarios. Su etiología es multifactorial y, dada la escasa evidencia sobre la eficacia de las intervenciones farmacológicas, las estrategias no farmacológicas constituyen el abordaje preventivo de primera línea.

Objetivo: analizar la evidencia científica disponible sobre las intervenciones no farmacológicas eficaces para la prevención del delirium en el anciano hospitalizado y el papel de enfermería en su aplicación.

Metodología: revisión bibliográfica narrativa mediante búsqueda en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Scielo, Cuiden y Dialnet, utilizando descriptores DeCS/MeSH combinados con operadores booleanos.

Resultados: los programas multicomponente, como el Hospital Elder Life Program (HELP), que actúan sobre la orientación, el sueño, la movilización, el apoyo sensorial, la hidratación, el dolor y la participación familiar, reducen de forma significativa la incidencia de delirium y el riesgo de caídas.

Conclusiones: la prevención no farmacológica multicomponente debe considerarse un estándar de calidad asistencial, siendo el personal de enfermería un agente clave en su implementación sistemática.

PALABRAS CLAVE

Delirio, anciano, hospitalización, atención de enfermería, factores de riesgo.

ABSTRACT

Introduction: delirium, or acute confusional syndrome, is a frequent and serious neuropsychiatric complication in hospitalized elderly patients, associated with increased mortality, functional and cognitive decline, prolonged hospital stays and higher healthcare costs. Its etiology is multifactorial, and given the limited evidence supporting pharmacological interventions, non-pharmacological strategies represent the first-line preventive approach. Objective: to analyse the available scientific evidence on effective non-pharmacological interventions for preventing delirium in hospitalized older patients and the role of nursing in their implementation.

Method: a narrative literature review was conducted searching PubMed/MEDLINE, the Cochrane Library, Scielo, Cuiden and Dialnet, using DeCS/MeSH descriptors combined with Boolean operators.

Results: multicomponent programmes, such as the Hospital Elder Life Program (HELP), addressing orientation, sleep, mobilization, sensory support, hydration, pain and family involvement, significantly reduce delirium incidence and fall risk.

Conclusions: multicomponent non-pharmacological prevention should be regarded as a standard of care quality, with nursing staff acting as key agents in its systematic implementation.

KEY WORDS

Delirium, aged, hospitalization, nursing care, risk factors.

INTRODUCCIÓN

El delirium, también denominado síndrome confusional agudo (SCA), es un trastorno neuropsiquiátrico agudo caracterizado por una alteración fluctuante del nivel de conciencia, la atención y las funciones cognitivas¹. Constituye una de las complicaciones más frecuentes y graves en el paciente anciano hospitalizado, con una prevalencia que oscila entre el 11 % y el 42 % en unidades médicas generales, y que puede superar el 50 % en pacientes críticos o sometidos a cirugía mayor^1,2.

Su aparición se asocia a un incremento significativo de la mortalidad intrahospitalaria y tras el alta, mayor riesgo de deterioro cognitivo y funcional persistente, prolongación de la estancia hospitalaria, aumento de las tasas de institucionalización y elevación de los costes sanitarios^1,3.

La etiología del delirium es multifactorial, resultado de la interacción entre factores predisponentes —edad avanzada, deterioro cognitivo previo, comorbilidad, déficits sensoriales y fragilidad— y factores precipitantes, como infecciones, cirugía, alteraciones metabólicas, dolor no controlado, inmovilización o el uso de determinados fármacos^4,5 (Tabla 1, Anexos).

Su diagnóstico continúa siendo un reto clínico, especialmente en su forma hipoactiva, con frecuencia infradiagnosticada por su menor expresividad clínica. El Confusion Assessment Method (CAM) constituye la herramienta de cribado más utilizada y validada para su detección precoz por personal no especializado en psiquiatría^6,7.

Dado que no existe evidencia sólida que respalde la eficacia de las intervenciones farmacológicas para la prevención del delirium, y considerando los efectos adversos asociados a fármacos como los antipsicóticos, las estrategias no farmacológicas multicomponente se consideran actualmente el abordaje de primera línea^1,8. En este contexto, el personal de enfermería, por su presencia continuada junto al paciente, desempeña un papel central en la identificación de los factores de riesgo y en la aplicación sistemática de estas medidas preventivas^9,10.

OBJETIVOS

Objetivo general: analizar la evidencia científica disponible sobre las intervenciones no farmacológicas eficaces para la prevención del delirium en pacientes ancianos hospitalizados.

Objetivos específicos:

• Describir los principales factores de riesgo modificables relacionados con el desarrollo de delirium en el anciano hospitalizado.

• Identificar las intervenciones no farmacológicas, uni y multicomponentes, con mayor evidencia de eficacia en su prevención.

• Analizar el papel de enfermería en la implementación de estas estrategias preventivas.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica narrativa mediante búsqueda en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Scielo, Cuiden y Dialnet, utilizando los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH) «Delirium», «Aged», «Hospitalization», «Nursing Care» y «Risk Factors», combinados mediante los operadores booleanos AND y OR.

Se incluyeron estudios originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica publicados en español o inglés, centrados en pacientes de 65 años o más hospitalizados, que evalúan intervenciones no farmacológicas para la prevención del delirium. Se excluyeron los trabajos centrados exclusivamente en el tratamiento farmacológico del delirium ya instaurado y aquellos referidos a población pediátrica. Tras la lectura de los documentos recuperados, se seleccionaron aquellos con mayor nivel de evidencia y relevancia clínica para la elaboración de la presente síntesis.

RESULTADOS

Factores de riesgo modificables:

La identificación precoz de los factores de riesgo modificables constituye el primer paso de cualquier estrategia preventiva. Entre los factores predisponentes más relevantes se encuentran el deterioro cognitivo previo, la edad avanzada, la gravedad de la enfermedad de base, el déficit visual y la desnutrición; mientras que entre los precipitantes destacan la infección, el sondaje urinario, los trastornos hidroelectrolíticos y la polifarmacia⁴ (Tabla 1, Anexos).

La cuantificación de estos factores mediante escalas de valoración geriátrica al ingreso —como el Índice de Barthel para el estado funcional, el Cuestionario de Pfeiffer o el MMSE para el deterioro cognitivo, el Índice de Comorbilidad de Charlson y el Mini Nutritional Assessment (MNA) para el riesgo nutricional— permite estratificar el riesgo individual y priorizar los recursos preventivos⁵.

El programa HELP y los modelos multicomponente:

El modelo de referencia en la prevención no farmacológica del delirium es el Hospital Elder Life Program (HELP), que demostró una reducción significativa en el número y la duración de los episodios de delirium mediante protocolos estandarizados dirigidos a seis factores de riesgo: deterioro cognitivo, privación de sueño, inmovilidad, déficit visual, déficit auditivo y deshidratación¹¹ (Tabla 2, Anexos).

Estudios posteriores han confirmado y adaptado este modelo a diferentes contextos asistenciales, incluyendo unidades médicas, traumatológicas y de larga estancia, manteniendo su eficacia¹².

Una revisión sistemática con metaanálisis mostró que las intervenciones no farmacológicas multicomponente reducen de forma significativa la incidencia de delirium y el riesgo de caídas, con una tendencia favorable en la reducción de la estancia hospitalaria y la institucionalización¹³.

Estos resultados han sido corroborados por las revisiones Cochrane, que concluyen que las intervenciones multicomponente son eficaces para reducir la incidencia de delirium, aunque su efecto sobre la duración y la gravedad del cuadro, una vez instaurado, es más limitado^8,14.

Intervenciones específicas:

Entre las medidas no farmacológicas con mayor respaldo científico destacan (Tabla 2, Anexos):

• Orientación y estimulación cognitiva: calendarios, relojes visibles, reorientación verbal frecuente y actividades cognitivas estructuradas.

• Higiene del sueño: reducción del ruido y la luz nocturna, agrupación de cuidados y evitación de despertares innecesarios.

• Movilización precoz: fisioterapia activa y deambulación temprana para prevenir la inmovilización.

• Apoyo sensorial: uso de gafas y audífonos propios del paciente desde el ingreso.

• Hidratación y nutrición adecuadas, con supervisión de la ingesta.

• Manejo activo del dolor y revisión de la medicación de riesgo.

• Participación familiar, favoreciendo el acompañamiento y aportando objetos y referencias conocidas por el paciente.

Estas medidas han demostrado eficacia tanto en el ámbito médico general como en el quirúrgico y ortopédico, incluyendo pacientes intervenidos de fractura de cadera, donde los protocolos multicomponente perioperatorios han reducido de forma significativa la incidencia de delirium postoperatorio^15,16,17.

Papel de enfermería

El personal de enfermería ocupa una posición privilegiada para la detección precoz de los signos iniciales de delirium y la implementación diaria de los protocolos preventivos, gracias a su contacto continuo con el paciente⁹.

La incorporación sistemática de herramientas de cribado como el CAM en la valoración de enfermería al ingreso y durante el turno facilita la detección temprana y la puesta en marcha inmediata de las medidas no farmacológicas descritas^6,10.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La evidencia disponible respalda de forma consistente que las intervenciones no farmacológicas multicomponente constituyen la estrategia más eficaz y segura para la prevención del delirium en el paciente anciano hospitalizado, con un perfil de seguridad y coste-efectividad superior al de las intervenciones farmacológicas, cuya evidencia sigue siendo escasa y no concluyente^1,8.

No obstante, persisten limitaciones importantes en la literatura disponible: la heterogeneidad metodológica entre los estudios, la variabilidad en la definición y medición del delirium, y la escasez de ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño que evalúen resultados a largo plazo dificultan extraer conclusiones definitivas sobre la superioridad de un componente concreto sobre otro¹⁴.

Desde el punto de vista de la práctica clínica, estos hallazgos refuerzan la necesidad de protocolizar la valoración del riesgo de delirium al ingreso hospitalario, integrar de forma sistemática las intervenciones no farmacológicas en los planes de cuidados de enfermería y fomentar la formación continuada de los profesionales sanitarios en su reconocimiento y manejo precoz. Asimismo, la implicación de la familia y el trabajo en equipos multidisciplinares se revelan como elementos clave para el éxito de estas estrategias^9,10.

En conclusión, la prevención no farmacológica del delirium mediante programas multicomponente como el HELP debe considerarse un estándar de calidad asistencial en la atención al paciente anciano hospitalizado, siendo el personal de enfermería un agente esencial en su implementación, dada su capacidad de observación continuada y su papel central en el cuidado integral del paciente.

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ANEXOS

Tabla 1. Factores de riesgo del delirium en el anciano hospitalizado

Tabla 2. Componentes de los programas multicomponente no farmacológicos (basado en el modelo HELP)