Proceso de atención de enfermería a un paciente con estenosis pieloureteral derecha

AUTORES

1. Lidia González Arribas. Diplomada en enfermería en la Escuela de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza.
2. Jaqueline Cecibel Chávez Pilay. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Guayaquil-Ecuador.

 

RESUMEN

Paciente que ingresa en el servicio de cirugía urológica en el hospital universitario Miguel Servet de Zaragoza para realización de una pieloplastia derecha tras seguimiento por dicha patología de carácter obstructivo que requiere solución mediante intervención quirúrgica. En el momento de la intervención será retirado el catéter doble J del que el paciente es portador desde hace 6 meses para solucionar temporalmente dicha obstrucción. Es importante tras la realización de la cirugía el control del sangrado, así como la permeabilidad de dicha unión pieloureteral mediante el control de la diuresis. Así mismo es fundamental el control del dolor.

PALABRAS CLAVE

Unión pieloureteral, pieloplastia y doble JJ

ABSTRACT

Patient admitted to the urological surgery service at the Miguel Servet University Hospital in Zaragoza to perform a right pyeloplasty after follow-up for said pathology of an obstructive nature that requires a solution by surgical intervention. At the time of the intervention, the double J catheter that the patient has been carrying for 6 months will be removed to temporarily solve said obstruction. It is important after performing the surgery to control bleeding as well as the permeability of said pyeloureteral junction by controlling diuresis. Pain control is also essential.

KEY WORDS

Pyeloureteral junction, pyeloplasty and double JJ.

INTRODUCCIÓN

El siguiente proceso de atención de enfermería ha sido diseñado para un paciente de 16 años afectado de una obstrucción en la unión de la pelvis renal con el uréter derecho. El procedimiento quirúrgico al que ha sido sometido el paciente es una pieloplastia derecha, intervención que se realiza para solucionar dicha estenosis, ya que si no se soluciona puede llevar consigo la aparición de síntomas como dolor, infección, formación de cálculos, dilatación renal y disminución de la función del riñón.

La unión pieloureteral es la zona donde los diferentes conductos que salen del riñón y recogen la orina se unen y conforman el uréter, que desciende hasta la vejiga y transporta la orina. Esta zona es la localización donde con mayor frecuencia se producen las obstrucciones de la vía urinaria por encima de la vejiga. Sea cual sea la causa, la compresión produce una hidronefrosis, es decir, una dilatación de los tejidos del riñón y consecuentemente un fallo progresivo de la función renal. La mayoría de los casos la alteración se inicia en el estado fetal y va progresando hasta la vida adulta. Sin embargo, no se suele diagnosticar hasta la tercera década de la vida porque, en general, no da síntomas hasta que no existe una alteración marcada o bien se diagnostica casualmente durante la realización de otra prueba complementaria^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO

En este proceso se incluyen los objetivos que se pretenden conseguir a partir de la exploración clínica del paciente y de sus antecedentes médicos. Se especificarán las actividades que va a realizarse y por último se realizará una evaluación de los resultados que se han obtenido con todo ello.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Analítica de sangre completa que incluya bioquímica, coagulación y hemograma.
• ECG.
• Ecografía renal para ver el estado de dicho órgano.
• Radiografía de tórax.

 

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.

• Antecedentes familiares sin interés para el caso.
• Antecedentes personales. -Pielonefritis aguda.

 

-Colocación de doble JJ derecho.

-Sin otros antecedentes de interés para el caso.

• No alergias conocidas ni alimentarias ni farmacológicas.
• No hábitos tóxicos.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Consciente y orientado.
• Normohidratado y normocoloreado.
• TA:123/68, Sat O2 98%, Trª 36.6ºC.
• Refiere dolor en la zona lumbar derecha.

 

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que desde hace un año más o menos refiere dolor en la zona lumbar derecha. Tras realización de analíticas de control, ecografía renal y TAC torácico abdominal se observa una estenosis en la zona de unión de la pelvis renal con el uréter derecho, que está provocando en el paciente el dolor antes referido, fiebre que no remite con antipiréticos y alteraciones en la función renal. Se lleva a cabo la colocación de un catéter doble JJ para mantener la permeabilidad de dicho uréter hasta la realización de la cirugía antes indicada.

Se indica al paciente que en 3 meses será retirado el catéter y se realizará la intervención. Debido a problemas inesperados dicho catéter se mantiene durante 7 meses lo que ha producido la calcificación del extremo distal de dicho catéter lo que requiere la retirada inmediata del mismo y la solución de dicha estenosis mediante el procedimiento quirúrgico antes indicado.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON³

El presente plan de cuidados se ha elaborado atendiendo a los datos recogidos en la valoración realizada al paciente y siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Necesidad de respirar:

El paciente es una persona joven (16 años) deportista y no tiene hábitos tóxicos, por todo ello no presenta ningún problema respiratorio. Al ingreso presenta respiración adecuada a su edad, tanto en ritmo como en profundidad. En la RX de tórax realizada al ingreso no se observan anomalías ni patologías que pudieran complicar ni la intervención quirúrgica ni la recuperación posterior a la misma.

Necesidad de nutrición e hidratación:

El paciente no presenta ningún tipo de alergia alimentaria por lo que ingiere alimentos de todos los grupos principales (proteínas, hidratos de carbono y grasas). Al ingreso sus medidas antropométricas son 78 Kg y talla de 186 cm de altura.

El paciente es deportista por lo que refiere que normalmente ingiere unos 2 l de agua al día.

Necesidad de eliminación.

Al ingreso el paciente no presenta ninguna alteración en los procesos de eliminación tanto urinaria como fecal.

Necesidad de movimiento:

Paciente joven, sin ningún tipo de anomalía física ni anatómica por lo que no presenta ninguna alteración del movimiento.

Está contento de que vayan a retirar el catéter doble JJ porque le produce dolor en determinadas ocasiones y ya le han explicado que tras la cirugía deberá llevar uno nuevo durante unos 15 días y luego será retirado definitivamente.

Necesidad de descanso y sueño:

Antes de la intervención el paciente refiere que descansaba bien, sin precisar ayuda ninguna para ello. Presenta algo de preocupación por si después de la intervención va a poder descansar o tendrá mucho dolor. Se le explica que gracias a que lleva canalizada la via periférica le podremos administrar analgesia y eso no será un problema.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Su aspecto al ingreso es cuidado y vestido correctamente.

Necesidad de termorregulación.

El día del ingreso el paciente tiene una temperatura de 36.5ºC. El día siguiente a la intervención presenta unas décimas (37.4ºC). De momento se mantiene una actitud expectante pues tras una intervención de este tipo suele ser frecuente presentar unas décimas generalmente por el estrés al que se somete al organismo.

Necesidad de higiene y cuidado de la piel:

Al ingreso el paciente presenta la piel íntegra e hidratada. Tras la intervención podrá duchar se sin problemas y así se le explica, haciéndole saber que llevará unas pequeñas incisiones en el flanco derecho que no requieren un cuidado especial (excepto procurar no mojar los 2 ó 3 primeros días y posteriormente ducha con agua y jabón neutro. Aplicar un poco de Betadine a toques y cubrir con un apósito).

Necesidad de seguridad.

Al ingreso el paciente está un poco nervioso, viene acompañado de su madre y ambos se muestran muy atentos a las explicaciones que se les dan y a las normas que rigen el hospital. Se le comenta que el paciente no tiene obligación de llevar mascarilla, pero los acompañantes sí. El paciente dice que de momento prefiere ir con la mascarilla todo el tiempo.

Necesidad de comunicarse:

El paciente no presenta ningún problema a la hora de la comunicación. No presenta alteraciones auditivas ni visuales por lo que no lleva ningún dispositivo de ayuda. No son de nacionalidad española, pero manejan perfectamente el idioma.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

Tanto el paciente como su madre son testigos de Jehová y que se encuentran un poco preocupados porque su religión no es compatible con la realización de una transfusión sanguínea y esperan no necesitarla. Todo ello queda anotado en la historia clínica electrónica.

Necesidad de trabajo y realización.

El paciente me comenta que está estudiando un grado superior de electricidad y en este momento estaba haciendo prácticas en una empresa, dice que espera no estar muchos días ingresado para que no le suspendan las prácticas pues ya se está acabando el curso y tiene ilusión de trabajar en pocos meses.

Participar en actividades deportivas.

El paciente es jugador de baloncesto y está un poco preocupado por si después de este episodio no pueda volver a practicarlo.

Necesidad de aprender:

Al ingreso el paciente pregunta cosas que desconoce y se muestra muy atento a las explicaciones que se le dan.

PLAN DE CUIDADOS^3,4,5

A raíz de la valoración hecha siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson se han detectado los siguientes diagnósticos de enfermería.

DE: Riesgo de infección de la herida quirúrgica:

OBJETIVO: detección precoz de los síntomas que pueden indicarnos una infección en la herida quirúrgica.

ACTIVIDADES:

• Cura diaria de la herida con el antiséptico pautado y cubrir con apósito estéril.
• Administrar el antibiótico pertinente si está prescrito.
• Valorar el aspecto de la herida, enrojecimiento, aumento de la temperatura.

 

DE: Alteración de la integridad cutánea relacionado con las incisiones de la intervención quirúrgica:

OBJETIVO: Mantener bien cuidadas dichas incisiones para que la cicatriz que quede no sea llamativa.

ACTIVIDADES:

• Cuidado de dichas incisiones como ya se ha explicado antes.
• Mantener una escrupulosa higiene de toda la piel.
• No aplicar cremas hidratantes sobre la herida porque eso ablanda los tejidos.

 

DE: Riesgo de alteración de la eliminación urinaria relacionado con la intervención realizada:

OBJETIVO: Realizar un control exhaustivo de la diuresis realizada por el paciente.

ACTIVIDADES:

• Control de la fluidoterapia administrada al paciente.
• Valorar la ingesta de líquidos que realiza.
• Control exhaustivo de la diuresis realizada comprobando que el balance de este es positivo.

 

DE: Riego de dolor relacionado con la intervención y la herida quirúrgica consecuencia de la misma:

• Administración de forma regular de la analgesia pautada durante las primeras horas del postoperatorio.
• Pasado el primer día de la intervención administrar la analgesia a demanda del paciente.
• Control de la herida quirúrgica para prevenir la infección de la misma lo que incrementa el dolor.

 

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA:

16/04/2023:

• Ingresa procedente de domicilio para intervención quirúrgica mañana (pieloplastia derecha)
• Constantes estables, afebril.
• Le hacen Rx de zona lumbar.
• Paciente que viene acompañado de su madre.

 

17/04/2023¨:

• El paciente está afebril antes de bajar a quirófano.
• Comprobadas ayunas durante la noche (incluso ingesta de agua).
• Baja a quirófano y realizan la intervención sin incidencias.
• El paciente sube del despertar a las 6 h. Consciente y orientado, portador de sonda vesical con 1000 cc de contenido hematúrico, lleva drenaje Jackson-Prat con vacío y escaso contenido hematúrico. Portador de dos vías periféricas, una con fluidoterapia expansora de plasma (Plasmalite) y la otra con suero glucosalino. Dejo una de ellas salinizada. Apósitos de herida quirúrgica limpios.
• El paciente lleva presoterapia que dejamos conectada hasta mañana para prevenir el edema de extremidades inferiores.
• Constantes en rango TA-105/55 mmHg, Fc-70x´, Sat O2 96%, afebril 37ºC.
• Sube consciente y orientado, refiere dolor a la llegada a planta.
• Pendiente de iniciar tolerancia a las 20h.

 

18/04/2023:

• Constantes mantenidas (TA 110/60, FC-67x´, Sat O2-97%), afebril 36.8ºC.
• Precisa analgesia por dolor. Está nervioso.
• Drenaje que se mantiene hipoactivo, con escaso 15 cc.
• Mantenemos fluidoterapia porque el paciente presenta sensación de náuseas y no le apetece beber líquidos.
• Diuresis más clara en sonda vesical.
• Apósitos de herida quirúrgica limpios.
• Intentamos que se levante, pero dice que no se encuentra muy bien y le da miedo, lo dejamos hasta la tarde.

 

19/04/2023:

• Mantiene constantes estables (TA 1100/58 mmHg, Sat O2-98%, FC 68x´, afebril 36.7ºC
• Herida quirúrgica con buen aspecto.
• Drenaje hipoactivo ahora con contenido seroso.
• A lo largo del día buena tolerancia a líquidos y alimentación, tolera la sedestación.
• Precisa analgesia, pero está más tranquilo.
• Se retira sonda vesical. Pendiente de micción espontánea, le insistimos en que beba abundante agua. Realiza micción a las 2 h de retirada de la sonda. Con la salida de diuresis salen también restos de la calcificación que se había producido en el catéter doble JJ que llevaba desde hacía 2 meses.
• Le hacen RX de control.

 

20/04/2023:

• Constantes estables TA 108/60 mg/dl, Fc-79x´, Sat O2 97%, afebril 36ºC.
• A primera hora el paciente refiere que no puede hacer pis, que nota que tiene la vejiga llena, pero desde hace varias horas no ha podido hacer y ha bebido abundante agua. Al tacto el paciente presenta globo vesical.
• Comentado con urología, la hacen RX de control y en ella se observa la presencia de un cálculo que obstruye la vía urinaria por lo que deciden realizar cistoscopia en salas blancas para extracción de dicho cálculo.
• Sube a planta consciente y orientado y a las 2 h realiza micción espontánea.
• Se retira drenaje.
• Herida quirúrgica con buen aspecto.

 

21/04/2023:

• Constantes en rango.
• Herida quirúrgica sin signos de infección.
• Micción abundante, clara y realizada sin incidencias.
• Buen control del dolor.
• Buena tolerancia a alimentación y deambulación.
• Es dado de alta con seguimiento en las consultas externas.

 

RESULTADOS

La valoración de los resultados consiste en la comprobación de la consecución de los objetivos que se habían planificado mediante la realización de las actividades propuestas. Lo ideal sería que todos ellos se hubieran conseguido, pero dicha situación idílica es bastante complicada, sin embargo, a través del estudio de este y otros casos similares se pueden observar los fallos y las deficiencias cometidos y con ello conseguir poco a poco que los resultados conseguidos se acerquen al 100%.

Durante el presente proceso podemos comprobar que se ha conseguido un buen control del dolor, sin que el paciente precisara demasiada analgesia. La herida quirúrgica al momento del alta no presentaba síntomas de infección y el paciente realizaba micción sin problemas y en cantidad adecuada. Datos todos ellos corroborados con los resultados de las analíticas realizadas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Broseta E, Budía A, Burgués JP, Luján S. Urología práctica, 5ª edición, Elseiver, 2020
2. Enriqueta Force Sanmartín, Isabel Oto Cavero. Enfermería Médico-Quirúrgica. Necesidad de nutrición y eliminación. Ed. Masson. 2000. Barcelona.
3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid, junio de 2019.
4. Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018.
5. Bulechek G, Butcher H, Docchterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición, Elseiver, 2018.