Proceso de atención de enfermería a un paciente con enfermedad de células falciformes.

18 mayo 2022

AUTORES

  1. Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería en la Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona (España).
  2. David Mata Charle. Graduado en Enfermería en la Universidad de Granada (España).
  3. Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).
  4. Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
  5. Belén Pérez Moreno. Diplomada en enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. (España).
  6. Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería en la Escuela Universitaria de Enfermería de Cordiales (España).

 

RESUMEN

Plan de cuidados estandarizado en un paciente de 21 años que padece enfermedad de células falciformes, y es conocedor de los signos y síntomas que le causan crisis vasooclusivas (CVO), por lo que acude a urgencias por dolor en apófisis espinosas lumbares y en las últimas dorsales. Es ingresado en la unidad de Hematología para recibir tratamiento farmacológico, y recibir una valoración de enfermería y poner en marcha un plan de cuidados basado en las 14 necesidades según Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Anemia falciforme, anemia hemolítica, cuidados de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

Standardized care plan in a 21-year-old patient with sickle cell disease, who knows the signs and symptoms that cause vaso-occlusive crises (VOCs), for which he goes to the emergencies due to pain in the lumbar spinous processes and in the last dorsal. He is admitted to the Hematology unit to receive pharmacological treatment, and receive a nursing assessment and implement a care plan based on the 14 needs according to Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.

 

KEYWORDS

Sickle cell anemia, anemia hemolytic, nursing care, standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

Se define la enfermedad de células falciformes como una enfermedad genética que afecta a los glóbulos rojos, en concreto a la hemoglobina. La hemoglobina es una proteína encargada de transportar el oxígeno a todo el cuerpo a través del torrente sanguíneo y tiene forma de disco. En el caso de las personas que padecen esta enfermedad la hemoglobina presenta una forma de media luna o de hoz, haciendo que sean células menos flexibles y dificultando que puedan cambiar de forma con facilidad por lo que muchas de ellas se destruyen al circular a través de los vasos sanguíneos. La hemoglobina tiene una vida de 90 a 120 días en el cuerpo humano, pero en el caso de las personas con enfermedad de células falciformes, éstas duran en el torrente sanguíneo de 10 a 20 días, dificultando la creación de suficientes y nuevas células para reemplazar las ya destruidas. Debido a esto, estas personas no tienen suficientes glóbulos rojos en sangre y terminan padeciendo anemia. Las células falciformes tienden a quedar atascadas en las paredes de los vasos sanguíneos, causando la lentitud o detención del torrente sanguíneo debido a este bloqueo. Esto causa en las personas que padecen esta enfermedad cuadros de dolor muy intenso y repentino en diferentes partes del cuerpo y sin previo aviso, llamadas crisis vasooclusivas1.

Cabe destacar que este tipo de anemia es muy frecuente en países de África subsahariana, Arabia Saudita o la India. Por ejemplo, el 24% de la población en Nigeria es portadora del gen que causa la enfermedad, y la prevalencia de anemia falciforme es aproximadamente de 20 casos por 1000 nacidos. Se estima que anualmente sólo en Nigeria nacen unos 150.000 niños con esta enfermedad. Este gen también se ha hecho frecuente en África porque confiere cierta resistencia a la enfermedad causada por Plasmodium falciparum, también llamado paludismo, durante la fase crítica en la infancia. Por lo tanto, las personas portadoras de un solo gen tienen protección frente al paludismo, pero las personas portadoras de dos genes anormales no solo desarrollan la enfermedad de células falciformes, sino que no tienen la mencionada protección frente al paludismo2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 21 años de ascendencia nigeriana pero nacida en España que acude a urgencias por dolor lumbar mecánico sin foco febril. El paciente refiere que el dolor lumbar ha sido de inicio brusco y que ha aparecido durante la noche anterior, en torno a la 01:00 horas sin causa aparente. El paciente refiere no haber sufrido ningún golpe ni se observa clínica infecciosa. También refiere que es de características similares a otras situaciones en las que ha padecido este dolor, cabe destacar que el paciente padece de drepanocitosis y que es controlado por el servicio de Hematología.

Datos personales:

Alergias: Anisakis. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Datos clínicos: Enfermedad de células falciformes controlada por Hematología diagnosticada en 2015, múltiples episodios de dolor vasooclusivo que habitualmente controla en domicilio con analgesia vía oral pero que ha requerido de varios ingresos para analgesia endovenosa, lumbalgias de repetición en asociación con su anemia, síndrome torácico agudo por Chlamydia Pneumoniae en 2016. Medicación actual: Paracetamol 1000 mg 1-0-0, Metamizol 575 mg si precisa, Hidroxiurea 500mg 1-1-1, Ácido Fólico 5mg 0-1-0, Hierro Glicina Sulfato 100 mg 0-1-0, Metoclopramida 10mg 1-1-1. En la exploración general en urgencias no se observa ningún hematoma, signo de inflamación aparente ni equimosis. Refiere dolor a la palpación en apófisis espinosas lumbares y en las últimas dorsales, sin dificultad para la deambulación y con fuerza conservada en extremidades inferiores, sin parestesias ni dolor en ellas. También se observa clínica disneica dudosa. En el resto de la exploración no se ve alteración patológica de interés, no refiere dolor torácico ni dolor a la palpación en ninguna otra localización, tampoco se observa algún otro tipo de sintomatología.

En la sala de observación de urgencias se le realiza: electrocardiograma, analítica de sangre y radiografía de tórax, se canalizan 2 vías periféricas y PCR Covid-19 (negativa). Finalmente, termina precisando oxigenoterapia y bomba de perfusión continua de morfina por dolor (según la Escala de valoración del dolor EVA el paciente refiere un umbral del dolor de 10 sobre 10 puntos). Tras ser valorado por Hematología de guardia se decide ingreso a cargo de este mismo servicio con el diagnóstico de crisis vasooclusiva a nivel lumbar en paciente con drepanocitosis.

A su llegada al servicio de Hematología el paciente está consciente, orientado y colaborador, se le realiza la toma de constantes que son hemodinámicamente estables, se administra tratamiento prescrito, entre ellos profilaxis para la tromboembolia venosa y se instaura reposo relativo, es decir, solo puede deambular de la cama al wc o silla. Se mantiene la oxigenoterapia (gafas nasales a 2 litros) para mantener una buena perfusión de los tejidos debido a que, por la malformación de los eritrocitos en esta enfermedad, sus células son falciformes y causan obstrucción en la circulación sanguínea y dolor. También se procede a la transfusión de 1 concentrado de hematíes.

Tras dos días ingresado el paciente precisa de otra transfusión sanguínea, además el personal de enfermería observa que el paciente no siempre lleva las gafas nasales puestas. Pese a que el paciente ya es conocedor de su enfermedad, se le explica la importancia de la necesidad de oxigenoterapia y se le insiste tanto a él como a la familia en que las debe llevar hasta que su médico le diga lo contrario.

Al tercer día de ingreso el paciente presenta pico febril de 38,3ºC por lo que se extraen hemocultivos (x2) y urocultivo. También refiere dolor en zona lumbar y dorsal de 10 sobre 10 según la Escala de valoración del dolor EVA debido a las crisis vasooclusivas (CVO) derivadas de su propia enfermedad, por lo que se aumenta la bomba de perfusión continua de morfina y se combina con analgesia intravenosa a 12 ml/h. Tras unas horas el paciente refiere ligero dolor controlado con la analgesia pautada. El resto de días de ingreso recibe transfusiones sanguíneas cada 48-72 horas según controles analíticos. El paciente refiere mejoría en cuanto al dolor, por lo que se va descendiendo la bomba de perfusión continua de morfina hasta retirarla finalmente, precisando analgesia endovenosa sin pauta fija. También explica que se siente muy cansado, refiere estar bajo de ánimo por qué se acerca la navidad y no quiere seguir ingresado para esas fechas. Y también refiere haber sufrido periodos de estrés recientemente debido a los estudios. Finalmente, y tras tratamiento antibiótico, se le explica que, si sigue con la mejoría vista en los controles analíticos, podrá ser dado de alta a finales de semana, por lo que el paciente expresa estar contento y con ganas de poder irse a casa.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación.

Durante el ingreso precisa oxigenoterapia para una buena perfusión tisular, debido a sus eritrocitos falciformes. Al principio del ingreso el paciente no era muy colaborador a la hora de llevar las gafas nasales las 24 horas, pero finalmente cumplió con el tratamiento.

2. Necesidad de nutrición e hidratación.

Independiente en esta tarea. Pero se insiste en la importancia de una buena ingesta hídrica para reducir las posibles complicaciones relacionadas con su enfermedad. Además de precisar sueroterapia. También ha precisado varias transfusiones sanguíneas a lo largo del ingreso.

3. Necesidad de eliminación.

No se observa ninguna alteración. Independiente para realizar esta tarea.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Durante el ingreso se instaura reposo relativo cama, wc, sillón, porqué se fatiga a la hora de desplazarse. También refiere dolor en zona lumbar y dorsal desde el ingreso, que ha precisado una bomba de perfusión continua de morfina combinada con rescates de analgesia como paracetamol y nolotil, debido a las crisis vasooclusivas (CVO) derivadas de su enfermedad.

5. Necesidad de descanso y sueño.

Sin alteración observada. Es capaz de conciliar el sueño sin ayuda de medicamentos.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

No se observa ninguna alteración. Independiente para realizar esta tarea.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Ha tenido fiebre en algún momento del ingreso, pero actualmente está afebril. Independiente para realizar

esta tarea.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Sin alteración observada. Independiente total. Es capaz de realizar su higiene personal por sí mismo y sin ayuda por parte del personal sanitario.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno.

No se observa ninguna alteración. El paciente sabe identificar peligros externos e internos.

10. Necesidad de comunicarse.

El paciente vive con sus padres. Tiene buen apoyo familiar, sus padres acuden a visitarlo y se turnan para acompañarle todos los días.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

No se observa ninguna alteración.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Refiere estar pasando por momentos de gran estrés en los estudios. Actualmente estudia un grado superior de electromecánica en automatización y robótica industrial, y refiere estar muy agobiado con los exámenes finales.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

No se observa alteración. Tiene varios grupos de amistades con los que pasa el tiempo libre.

14. Necesidad de aprendizaje.

Entiende y conoce los signos y síntomas propios de su enfermedad y tiene los conocimientos necesarios para paliar el dolor.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC3-5

(00043) Protección ineficaz r/c perfil hematológico anormal m/p bajo nivel de hemoglobina sérica.

Objetivos NOC:

(1902) Control del riesgo.

Intervenciones NIC:

(6560) Protección contra las infecciones.

Actividades:

– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

– Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

– Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.

– Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.

– Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

– Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.

(1800) Control de infecciones.

Actividades:

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.

– Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

– Usar guantes estériles, según corresponda.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.

 

(000132) Dolor agudo r/c crisis vasooclusiva m/p conducta expresiva.

Objetivos NOC:

(1605) Control del dolor.

(2102) Nivel del dolor.

(1608) Control de síntomas.

(3011) Satisfacción del paciente/ usuario: control de los síntomas.

(1843) Conocimiento manejo del dolor.

(2301) Respuesta a la medicación.

Intervenciones NIC:

(2210) Administración de analgésicos.

Actividades:

– Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para

lograr un manejo adecuado del dolor.

– Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.

– Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.

– Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

(2840) Administración de medicación: intravenosa (i.v).

– Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.

– Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

– Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.

– Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

(2380) Manejo de la medicación.

– Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirles y/o el protocolo.

– Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.

– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

– Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.

 

(00146) Ansiedad r/c personas que experimentan crisis situacionales m/p expresa preocupación.

Objetivos NOC:

(1211) Nivel de ansiedad.

(1302) Afrontamiento de problemas.

(1212) Nivel de estrés.

Intervenciones NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad.

Actividades:

– Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

– Escuchar con atención.

– Crear un ambiente que facilite la confianza.

– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

– Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

– Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

– Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuado.

– Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

(5230) Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

– Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.

– Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

– Explorar los éxitos anteriores del paciente.

– Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

– Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario.

(6040) Terapia de relajación.

Actividades:

– Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).

– Invitar al paciente a que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente.

– Anticiparse a la necesidad del uso de la relajación.

– Fomentar la repetición o práctica frecuente de la(s) técnica(s) seleccionada(s).

(5880) Técnica de relajación.

Actividades:

– Mantener la calma de una manera deliberada.

– Identificar a otras personas cuya presencia pueda ayudar al paciente.

– Sentarse y hablar con el paciente.

– Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p. ej., técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda.

– Proporcionar ansiolíticos, según se precise.

 

(00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos m/p transfusiones sanguíneas.

Objetivos NOC:

(1902) Control del riesgo.

(1924) Control del riesgo: proceso infeccioso.

(1908) Detección del riesgo.

Intervenciones NIC:

(6540) Control de infecciones.

Actividades:

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Poner en práctica precauciones universales.

– Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.

(6560) Protección contra las infecciones.

Actividades:

– Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.

(2080) Manejo de líquidos/electrólitos.

Actividades:

– Mantener un ritmo adecuado de infusión i.v., transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una bomba.

– Vigilar los signos vitales, según corresponda.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU); 2020. [acceso 8 de enero 2022]. Enfermedad de Células Falciformes. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/sicklecelldisease.html
  2. Organización Mundial de la Salud [Internet]. Suiza: Boletín de la Organización Mundial de la Salud; 2006; [acceso 8 de enero 2022]. Anemia falciforme. Disponible en: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA59/A59_9-sp.pdf
  3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  4. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

 

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